广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表_第1页
广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表_第2页
广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：粘贴吋照广人社工决 号老工伤 委托证件类型证件号码居民身份证 社会保障卡 其他联系电话(必填一项)话)(手机) (固话)联系地址：邮政编码： 用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址：邮政编码： 申报事项确认栏受伤部位(应与出院证明及认定工伤决定书记载部位相一致)：申请鉴定类型选择(请在内打，为单项选择)1.初次鉴定； 2.复查鉴定；申请鉴定(确认)事项(请在内打，为单项选择)1.伤残等级鉴定； 2.护理依赖程度鉴定； 3.工伤直接导致疾病的确认；4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ； 5.其他申请主体(请在内

2、打，为单项选择)1.用人单位； 2.工伤职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构。签名(手印)：年 月 日 年 月 日(盖章) 请用钢笔或签字笔，字迹工整填写此表一份，并确认填写各项信息的准确性。亲爱的朋友：对你受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。联系电话：0839-336893温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.填写并提交广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表原件一份(需粘帖近期免冠照)；2.有效的出院证明(重症伤害的提交住院病案的入院记录、手

3、术记录及检查报告；门诊治疗的由职工本人书面陈述未住院治疗，并承诺伤情已相对稳定，同意鉴定等相关事项)；3.4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件一份（鉴定体检时请携带原件）；5.申请复查鉴定的需提交劳动能力初次鉴定的原件和复印件一份；6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。告之事项：1.申请鉴定的单位或工伤职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。3.劳动能力鉴定的受理日期以缴纳

人人文库> 全部分类> 生活休闲 > 科普知识

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论