胃癌病例讨论病历书写模板

1、胃癌解剖结构胃的外形与挂着的弯辣椒相似（弯向右侧），上端是胃的入口称为贲门，下右端为胃的 出口称为幽门，上部称胃底、中部称胃体、下部称胃窦，右侧较短称为胃小弯，左侧较长称 为胃大方，向腹壁的一面称为胃前壁，向后背的一面称为胃后壁。胃壁从内到外（或称从浅 到深）由胃粘膜层（主要为粘膜上皮细胞）、粘膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层组成。胃 的主要功能：（1）储存、研磨、搅拌、并向小肠内排入食物；（2）分泌胃酸、各种消化酶等 局部消化食物；（3）产生促进红细胞成熟的内因子（缺乏后易出现贫血）。胃的邻近结构包括：贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃中 下部下方的横结肠、胃小弯/幽门/

2、贲门右上方的肝、胃后壁后方的后腹壁、胃上中部左后侧 的脾脏、胃底上方的膈肌、胃前方的腹壁、胃底体交界大弯侧后方的仔上腺/仔、胃体大弯 前下方的小肠。胃肠解剖图 疾病概述恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区 最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内 或粘膜下层的称为早期胃癌，侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼 或胃镜观察胃癌有多种形态，如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌（为慢性胃溃疡 癌变）。显微镜放大观察癌细胞有多种类型（组织学分类），如腺癌（占约90%,包括乳头 状腺癌、管状腺癌、粘液腺

3、癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更 细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异，因此，虽都称为胃癌，即使肉眼和显微镜下所 见类型是相同的，但个性仍有很大差异，目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。 发病情况全球每年新发胃癌100余万，中国占42%,死亡约80万，中国占35%,是胃癌发病率 和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示”：2007 年，在我国前10位癌症中，（1）胃癌发病率为第二位，死亡率为第三位；（2）发病率和死 亡率的男女之比均为2比1； （3）农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9 倍；（4）死亡/发病比率（相当

4、于患病后的病死风险）为第八位。胃癌的发病率随着年龄的 增加而显著升高，发病的高峰年龄在50岁8（）岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中19 35岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。我国胃癌高发区为：与饮食习惯有关山东、辽宁、福建、甘肃、青海、宁夏、吉林、江 苏、上海等地；与地质水质有关的如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽 江口、木兰溪下游及太行山南段等地。目前国人死因1/4是癌症，癌症死因的1/4是胃癌，在消化系统恶性肿瘤死亡病例中， 约半数死于胃癌。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关，早期胃癌经足够的治疗 后90%以上患者能生存5年以上或治愈，而很晚期胃

5、癌患者，治疗后5年生存率缺乏5 %。 因此，早发现是改善疗效、提高生存率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占 者每次进食较少、每口进食次数多，不方便。所以各种重建方法都试图改善这两方面的不适、 也试图想像正常人那样使食物经过十二指肠。（1）传统方式：食管胃吻合、胃十二指肠毕【式吻合、胃空肠毕-I【式吻合、食管 空肠神式吻合等。（2）为减少返流的重建，理论上有道理，实际不完美，仍有返流发生，如：胃空肠 Roux-en-Y吻合、食管-空肠Roux-en-Y吻合等。（3）为增加食物容量的重建，理论上有道理，实际不完美，进食量和每日进食次数差 别不太大，如：各种空肠代胃的食管空肠吻合、食管-空

6、肠“8”字裨式吻合、型空肠代胃 的食管-空肠Roux-en-Y吻合等。（4）为使食物经过十二指肠的重建：“P”型空肠间置代胃、结肠间置代胃等。5、远隔癌灶切除一般来说，远隔脏器转移意味着已全身转移，切除之并不能延长生存期，但以下两种情 况还是应积极切除远隔癌灶：（1）女性患者的胃印戒细胞癌有时通过某种H前尚不清楚的转移机制转移到卵巢，但 其它远隔脏器或腹腔内并不一定有转移，这时假设原发灶可切除，那么切除卵巢后生存期与T、 N分期相同但无卵巢转移者的生存期并无太大差异，假设不切除，那么生存期明显缩短。（2）肠管上有数量不多但较大的转移癌灶易致近期肠梗阻者，术中应逐个切除；假设术 中未切除，术后出

7、现梗阻、同时预期生存期尚有3个月以上者，也应再次手术切除。6、残存癌、复发癌（D残存癌：假设术后病理显示为RI切除，而N分期不高，M0,预计R0切除生存期 会较长，仍应尽快再手术R0切除；假设患者难以耐受或不愿再手术那么应放疗+化疗尝试，假设 无效，仍应尽可能手术。（2）复发癌：假设首次手术为D0-D1淋巴清扫，Nl-2, M0,预计可切除者，仍可稍积 极手术；但假设首次手术为D2清扫，N3,那么再手术难度大、不易切净，且此时估计已有全 身转移，手术并不能延长生存期，故意义不大。假设仅有肝脏表浅部位单个或数个较小的转移, 假设手术难度和风险不大，也可考虑切除。7、支持性手术（1）短路手术：原发

8、灶无法切除、伴幽门梗阻或即将梗阻者，假设胃中部尚有正常胃 壁，那么可行胃和小肠间吻合的短路手术以缓解或以备幽门梗阻。假设贲门梗阻或即将梗阻， 可行空肠食管短路术，因常需开胸才能完成，故仅生存期较长者可考虑。（2）空肠造LI：晚期胃癌短路术后，往往胃内容物并不通过短路的吻合口进入肠管， 因胃壁内的神经已被癌细胞破坏而使胃排空功能缺失，因此短路术时最好行空肠造口留置肠 内营养管备用。贲门梗阻或即将梗阻，也可行空肠造口留置营养管。（3）内窥镜辅助经皮造:在尚未梗阻前，上部胃癌可行PEG （内窥镜辅助经皮胃造 口）置放胃内营养管，中下部胃癌可行PEGJ （内窥镜辅助经皮经胃空肠造口）置放空肠内 营养管

9、。此2种营养管均从腹壁引出，患者痛苦较小.8、腹膜癌灶及腹腔脱落癌细胞处理（1）假设原发灶可切除、除腹膜局部区域有多发散在粟粒状癌灶外未发现远处转移灶， 那么考虑可以切除该区域腹膜。（2）假设原发灶可切除、全腹膜布满粟粒状癌灶，即使未发现远处转移灶，也无必要切 除全腹膜。可腹腔置多根引流管，术中术后以热蒸懦水加化疗药行热化疗，当保持在 43-45,每次半小时：监测体温不超40,可行头、颈、腋下物理降温。热化疗结束后可 腹腔留置生理盐水加化疗药浸泡较长时间。（3） T4者，腹腔内常有从癌灶上脱落下的癌细胞，故假设原发灶可切且未发现远处转移, 那么即使无腹膜转移，也应在关腹前常规行热蒸储水加化疗药

10、浸泡半小时，可使80-90%的脱 落癌细胞被烫死、胀死、化疗杀死。术中难以区别T3、T4者，按T4处理。9、微创手术目前，各期别进展期胃癌患者都有接受人工腹腔镜或机器人腹腔镜微创手术（因腹壁切 口小而得名）的。但切口创伤大小（术后3天内疼痛程度不同）与生存期长短是不具可比性 的。大多外科医师开腹手术清扫淋巴结的技术要明显高于腔镜手术，故手工腹腔镜技术最好 应用于T1患者；T2者最好借由机器人操作，少数技术娴熟的医师可逐渐增加T3、T4a者 腔镜手术经验。假设微创手术不能到达开腹手术的根治程度及生存期，那么医师和患者都当慎重选择。10、术后常见并发症（1）吻合口出血：麻醉时血压低缝合时不出血，术

11、后血压恢复或升高时那么可能出血， 常可通过输血保守治疗控制，控制不了那么再手术止血。（2）吻合口漏/痰：虽然吻合口是由缝线或钛钉吻合的，但能否融为一体还是靠胃肠自 身生长；由于各种原因吻合口未能愈合而出现漏洞，称为吻合口漏；假设漏口长期不愈合，那么 形成疹。多数只能再次手术置放引流管或通过CT引导置放引流管待其慢慢愈合；实在不能 愈合者，当在3-6个月后待炎症水肿消退后手术修补。（3）反流性食管炎：胃液、胆汁或肠液返流导致食管炎，有“烧心”感，局部患者术后 较长时间后，消化道功能逐渐适应新的结构，返流消失；但有的长期严重返流的患者可能只 能试行其它吻合模式重建消化道以观察能否改善。（4）吻合口

12、被酸性胃液或碱性肠液浸泡引起炎症或溃疡致疼痛。（5）输入神综合征：食物进入吻合口的空肠近端，由于是被封闭的盲端，进入的食物 难以排出而在内发酵产生上腹不适。（6）空肠造口处不全梗阻：由于空肠造口处被缝于腹壁上，有时易成锐角，导致食糜、 肠液或气体难以通过致近端肠管膨胀而疼痛，多可通过保守治疗线解。（7）倾倒综合征：因无幽门控制，食物团会不受控地进入肠管，导致一过性胰岛素分 泌增加降低血糖，出现头晕、易跌倒；常发生于快速食入过多过甜食品。化学治疗化学治疗（化疗）是指运用药物治疗疾病的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗 目的：（1）治愈癌症，使癌灶消失；（2）假设不能治愈，那么控制癌灶进展；（

13、3）假设不能治愈或 控制进展，那么缓解病症。多药联合化疗常比单药疗效好，且可降低人体对某种特定药物产生耐药性的可能。化疗 药可口服、静脉/动脉注射、胸/腹腔注射等。化疗药不能识别癌细胞，只非特异地杀伤增殖迅速的细胞。因此，骨髓细胞、消化道粘 膜、毛发等增殖较快的正常细胞也可被杀伤，引起骨髓抑制、呕吐、腹泻、脱发等副作用（化 疗停止后多消失）。术后辅助化疗：研究证明根治术联合术后化疗比单纯根治术更能延长生存期。术前新辅助化疗：新辅助化疗是术前给予3个疗程左右化疗，使手术时癌细胞活力低, 不易播散；也可使不能切除的胃癌降期成可切除；也可为术后化疗提供是否敏感、需否换药 的信息。腹腔内化疗：癌灶假设

14、累及浆膜，癌细胞就可能脱落到腹腔内，引起腹腔种植；也有可 能术中操作时癌细胞脱落。腹腔内化疗可减少或控制腹腔内复发或进展，应术中或术后早开 始。动脉灌注化疗：局部癌灶药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，副作用明显 减少。围手术期化疗口趋普及，方案选择渐趋明朗，但仍无预测哪些患者对哪些方案疗效更佳 的方法。有效率约30%,生存期延长1-4个月。2008年发表的荟萃分析（即对各种研究结 果进行综合分析）报道：23个研究共4919患者（术后化疗2441人，单纯手术2478人）， 术后化疗与单纯手术相比可使3年生存率略提高（从53.4%提高至60.6%） 4。日本报道: D2清扫术后S-1化疗

15、一年，3年生存率从单纯手术的70.1%提高到80.1%。有研究显示S1 + 顺伯比单用S1延寿2个月。韩国研究提示：老年不能耐受双化疗药者S1和卡培他滨有效 率和生存率相似。也有报道：局部进展期胃癌围手术期化疗比单纯手术5年存活率高15%, 但IHb期以晚者术后SI单药化疗一年未能延长生存期。大多研究仍说明：对复发转移的晚期胃癌，各种化疗方案的疾病无进展生存期5个月左 右、总生存期10个月左右，疗效无明显突破。靶向治疗利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗，称为靶向治 疗，可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限， 具有这些药物作用靶点

16、的患者仅约20-30%。与化疗药联合应用可使5年生存率提高5-10% 左右。放射治疗用放射线杀伤癌组织的手段，称为放射性治疗（放疗）。虽然放射线更易损伤癌细胞， 但也损伤正常细胞，造成局部或全身放射反响。胃癌放疗急性反响有食欲不振、恶心、呕吐、 乏力、体重减轻、粘膜损伤、骨髓抑制、白细胞减少、胃酸等各种消化酶分泌受抑制等；晚 期并发症包括脊髓、肝脏、肾及胃的放射性损伤、少数病人甚至可能发生胃穿孔，但随放疗 设备和技术进步，损伤范围和程度在缩小。由于胃腺癌对放射线敏感性低，单独放疗效果不佳，在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分 术前、术中、术后放疗和姑息性放疗（即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛）

17、等四种。 据报道术前放疗可使手术切除率提高2%左右,使中晚期胃癌5年生存率提高1%2.5%。国 外有研究认为术前或术后化疗加放疗比单独化疗能使5年生存率再略提高。胃癌放疗在国内研究和应用较少，主要原因是国内越趋困手术期化疗加R0切除和D2 清扫，这种情况下放疗增加生存率获益的研究太少，缺乏说服力。中医治疗无法切除或复发的胃癌，假设放化疗无效，可行中药治疗。虽不能缩小癌灶，有些患者可 有生活质量改善，少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效，有认 为这只说明晚期患者化疗或中药疗效都很差，基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否 比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生

18、存期、或可加强化疗药疗效，尚需 更多高级别临床研究。支持治疗旨在预防、减轻患者痛苦，改善生活质量，有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、 改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻 患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流 （PTCD）或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架，可缓解黄疸而防止生存期 的缩短。大出血时，可请放射科医师试行血管栓塞止血。综合治疗由于各种疗法均有局限性，为进一步提高HI、IV期胃癌尚不理想的5年生存率，临床 医师直在进行各种疗法综合应用，并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好，已

19、取 得不少进展，但还远远不理想。术前须知术前了解手术程序，有助于消除紧张、恐惧心情。为保障手术成功及术后顺利恢复，术前需行各种必需的化验检查。当进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、无刺激的食物。戒烟、戒酒。术前注意休息和睡眠，术前一晚假设难以入睡，可口服安眠药。手术日晨，配合护士留置 胃管、尿管等。无梗阻者，术前6小时禁食，术前2小时禁水，给胃足够时间将胃内容物排空入肠，以 防止麻醉时胃内容物返流入肺致吸入性肺炎；胃内较多食物积存也将影响手术的顺利进行。 幽门梗阻者，术前数天就当置入胃管反复冲洗胃。手术一般在全身麻醉下进行，麻醉诱导时，患者渐渐感到头晕，很快便像睡着了一样失 去记忆和知觉。

20、麻醉生效后，医师才开始手术，手术结束醒来后短期内仍不能记忆，当记忆 恢复时基本已呵I到病床上。所以对患者来说，无论手术时间有多长，都会感觉胃癌手术就像 一眨眼那么快就结束了。术后复查当通过监测病症、体征和辅助检查进行定期随访，目的是监测复发或治疗相关不良反响、 评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、胃镜等检查工程。随访频率为术后3 年内每3-6月1次，3-5年每6月1次，5年后每年1次。胃镜检查每年1次。复:查就诊时，应带齐术前胃镜报告、手术记录、术后病理报告和化放疗方案复印件，假设 在手术医院复查，那么院方都会提供原件。此外应将自己保存的所有x线上消化道钢餐造影, CT片，B超检查

21、报告单等一起携带。疾病预后1981年全国胃癌协作组总结9602例作了各种手术治疗的胃3、5年生存率分别为32.6% 及 20. 8%。近年来随诊疗水平进步，i、n期生存率较大提高。各期术后5年生存率大致如下：I 期（或 T1）约 90%； II 期（或 T2）约 7（）%； HI期（或 T3）约 3（）%； IV期（或 T4）约 10%。 韩国 2011 年报遒:NO、Nl、N2、N3a、和 N3b, 5 年生存率分别为 89.7%、73.6%、54.9%、 23.1 %和 5.4%。60岁以上术后效果较好，30岁以下预后很差。远端预后较好，近端及广泛者预后差。 大于4cm者预后差。弥漫的比局

22、限的差，低分化的比高分化的差。进展期胃癌假设术前腹腔冲洗液中发现癌细胞、或腹腔镜发现腹膜广泛粟粒状转移灶，那么 术后生存期较短。假设有大量腹水，生存期多仅3-6个月。疾病预防首先，预防胃癌发生，减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素，降低发病率。其次，早发现、早治疗。应注意身体不适变化，定期胃镜检查，一旦发现早期胃癌，尽 早手术，可延长生存期、增加治愈率。第三，在治疗胃癌时，要尽可能采取各种综合治疗方法预防复发和转移。饮食注意术后饮食需结合对饮食耐受情况及胃肠容量酌情调整进食展及种类、进食间隔和次数。术后初期 一般采用特殊途径供给营养，如静脉营养或肠内营养。术后3-4天排气、胃肠功能恢复后，

23、可渐进食，通常应循以下原那么：1、少食多餐：因术后接纳食物的空间明显缩小，每餐食量也不能多，只能少食多餐才 能满足机体对营养的需求，以每天810餐开始为宜，术后1月左右逐渐改为56餐，3-6 个月后逐渐改为3-4餐。因各人情况不同，没有绝对标准，主要根据食后是否不适来决定每 次进餐量和间隔时间。主食与配菜应选稀、软且易于消化的食物。由于患者短期内并不习惯 小胃或无胃的状态，往往容易按术前习惯吃喝导致胀满难受、胃排空障碍、甚至吻合口开裂, 所以千万不可暴饮暴食。2、多食蛋白质丰富食物：术后初期应按照无渣清流食、少渣流食、半流食、软食、普 食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉、肠内营养制剂

24、、奶、蛋白粉为宜。半流 食应选高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化食物；动物性蛋白最好来源是鱼类, 也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐为佳。进普食后，应多食蔬菜、水果。3、少食甜食和脂肪：应防止摄入大量过甜食物引起不适。脂肪供能不超总能量35%, 少食畜肉脂肪，应食易消化吸收的脂肪，如植物油、奶油、蛋黄等。4、食物禁忌：（1）忌食冰冷、过烫食物；（2）忌辛辣刺激性强的调味品；（3）忌饮烈 酒、浓茶等刺激性饮料；（4）防止过于粗糙食物，如油炸食物。5、预防贫血：胃癌次全切除尤其全胃切除后，易发生缺铁性贫血，因此可适当食用瘦 肉、鱼、虾、动物血、动物肝以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与

25、铁质的食品。6、细嚼慢咽：术后胃研磨功能减弱，对于较粗糙不易消化的食物，应细嚼慢咽。放化疗期间饮食增强营养可使癌细胞生长，活跃生长的癌细胞更易被放化疗损伤，因此放化疗期间应该 增加营养摄入，宜补充高蛋白质食品。假设食欲不振、恶心呕吐，可（1）增加开胃食品，如 山楂、萝卜、香草、陈皮等，（2）少食多餐，（3）更换食谱，改变烹调方法，（4）食物要比 较熟烂便于消化吸收，（5）多吃维生素含量高的生拌凉菜和水果。实在难以进食者应给予肠 内营养或静脉营养支持。疾病护理1、生活调理：应环境良好、生活规律、劳逸结合，忌疲劳（易致免疫力下降、生存期 缩短）。2、心理调理：（1）早期者治愈率很高，不必紧张悲观。

26、晚期者也不要太悲观烦恼，因 不但改不了事实，且只能让免疫功能进一步低下，不利延长生存期。假设抱着“比上缺乏比下 有余”、“多活一天就多赚一天的心情，做一些热爱的事情（旅游或是各种体力消耗不大睡 眠影响不多的事）、吃些能让心情舒畅的美食等，就可能使心情变好或至少阵发性变好， 这都能使专杀癌细胞的淋巴细胞等免疫力增强，这是最天然的生物疗法。（3）在饮食上不必 过多忌口（尤其生存期不长者），只要无不适，想吃就吃：过多忌口会加重精神负担、免疫 功能会受抑。专家观点胃癌治疗前需明确如何使患者及家属最受益？这是医学的最终目的。但目前在很多疗效 不甚明朗的情况下，医师追求的目标和患者及家属追求的目标还有差异

27、。医师追求诊疗手段和疗效的任何小点进步和创新，而对患者及家属因此承受的身心痛 苦、奔波劳累及高昂费用体会不深。患者及家属应追求延长寿命、改善生活质量，在经济、时间和精力上可承受；假设达不到, 那么最好的效果是放弃治疗，免得花钱买罪受。目前，在延长生存期方面，各种疗法与手术比起来只能算锦上添一小花；化疗效果虽不 佳，疗效也算排第二位；因此当重点关注这两种疗法。（-）胃癌的手术治疗1、根治性切除术：癌灶较容易切除，但周围可能有癌转移的淋巴结是导致术后复发影响生存期的主因。故 重点当扩大清扫可能已有转移或有微转移的淋巴结范围。只有第次手术可最有效地清除 大量淋巴结、副损伤少。由于很多淋巴结都沿着大血

28、管分布，彻底清扫淋巴结的难度大、风 险高，不同医师的“根治性清扫”程度实际相差很大，术后复发率、复发早晚、生存期、生活 质量相差也很大，故首次手术当争取有经验的医师清扫。手术质量高低，有水平、责任心和耐心强的病理科医师是判官。一般可看病理报告是否 有：癌灶的近、远端切缘是否无癌细胞，清除了哪些部位各多少淋巴结及有多少淋巴结有癌 转移，至少当清扫16枚以便分期。不应简单看手术记录和手术时间。手术时间增加3-5小 时，患者手术风险、术后恢复相差不大，但生存期可能延长2-5年，甚至治愈。马恩陵手术标本2、姑息性切除术：凡胃癌已有淋巴结广泛转移融合成团难以清扫、肝转移、严重侵犯 周围多脏器、腹膜转移、

29、全身多处转移时，手术已难以延长生存期。故假设此时患者尚没有大 量腹水、尚未到恶液质等终末期，同时有癌灶梗阻或持续出血时，仅行引起病症局部的胃或 全胃切除（不追求R0切除）、也不做淋巴结清扫，就属于姑息性切除术；可改善生活质量、 防止潜在大出血或癌灶溃烂穿孔而缩短生存期。所以，假设手术风险不太大，还是应试行姑息 性切除术。（二）胃癌的化疗由于胃癌细胞高度不同的个体行为，相同化疗方案包括靶向治疗常疗效迥异。目前，临 床上尚无术前能高度准确预测哪些胃癌对哪叫药物高度敏感技术。多数研究示化疗和靶向治 疗有效性仅30%左右，忍受用药4-6个月的痛苦及昂贵药费，仅换来生命延长1-4个月。术 前这些疗法可能

30、使对化疗无反响但尚可勉强切除的患者病情加剧至难以切除。假设致病灶无法 切除、生存期缩短，那么得不偿失。笔者认为，在有相关检测技术前，（I）术前评估尚可勉强切除者，应尽早手术并术后化 疗，可延长化疗无疗效的70%胃癌患者的生命：（2）术前评估切除可能性极小者，行术前 化疗以观察是否缩小至可切除；（3）术前评估切除可能性极高者，假设即使癌灶自由开展3 个月也不会影响手术疗效，可考虑术前化疗了解某化疗方案是否有效，以便术后继续应用或 更换：（4）假设经济条件好，术前新辅助化疗前及2周后可行PET-CT影像检查，假设癌灶SUV 值下降超过35%,可继续接受12周化疗，否那么应手术、更换方案或放弃化疗。

31、是否值得在不能根治或复发的晚期患者中应用最好的化疗药，取决于患者及家属的心 里、社会人际关系方面的需求。假设是亲情、友情难割舍、求生欲极强、多生存1-4个月可获 得各种重要利益，且愿忍受用药痛苦和费用，才应考虑。10%以下，口本约60%,差距相当大；主要因为口本坚持定期胃镜检查，我国患者多因不适 就诊，而胃癌患者大多数到了中晚期才有病症。因此，对胃癌高危人群定期胃镜等检查，是发现早期胃癌的有效手段。所谓高危人群， 就是指患胃癌的危险性较高的人群，他们的胃癌发病率比普通人群高几倍，甚至近10倍。 高危人群目前比拟肯定属于胃癌高危人群的是：1、患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：（

32、1）慢性萎缩性胃炎， 癌变率可达（）%； （2）慢性胃溃疡，癌变率低于3%： （3）胃息肉，直径2cm,多发且基底 较宽者癌变率高；（4）胃局部切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%； （5）其他癌前病变，如 巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等；（6）胃镜活检病理类型：异形增生，也称不典型增生, 由慢性炎症引起，如开展到重度不典型增生那么可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌；胃 间变那么癌变机会多；大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。2、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快速、喜高盐/热烫食品，喜食致癌物质亚硝酸 盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、常食用霉变食物、少食新鲜蔬 菜等。3、长

33、期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险 因素，青少年时期开始吸烟者危险性最大。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属中胃癌发病率比正常人群高23倍。5、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、 罪反感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性明显升高。6、某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌 风险明显升高。7、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4 比值小，而银、硒和钻含量高。火山岩中含有较高含量的3, 4米并花，泥炭中有机氮等亚 硝胺前体含量较高，易损

34、伤胃粘膜。硒和钻也可引起胃损害，银可促进3, 4苯并花的致癌 作用。8、幽门螺旋杆菌（Hp）感染：有研究称约半数胃癌与幽门螺杆菌感染有关。国人约60% 感染该菌，但仅0.03%的人群患胃癌。发病机制正常胃粘膜上皮细胞是由原始新生细胞（干细胞）不断分裂生长分化而来，何时生长何 时死亡都是受机体控制的，不会疯狂失控生长。干细胞都有各种原癌基因和抑癌基因，绝大 多数情况下原癌基因的特性不表达出来，不会形成致癌物质，因此也就不能发育成胃癌细胞。有胃癌家族史者原癌基因可能更容易表达出来，这就是遗传的因素。除了遗传等内在因 素外，还有很多外在的致癌因素，如上述高危人群面临的各种非遗传因索，也可直接诱发或

35、长期破坏胃粘膜屏障使促癌物质更易诱发干细胞癌基因表达或基因突变而产生致癌物，使新 生不成熟的原始细胞不能分化成具有正常功能的胃粘膜上皮细胞，而是变成各种分化程度不 良且生长失控的非正常细胞。假设机体的免疫监测功能正常，往往可以清除少显的异常细胞，但当长期心里状态不佳引 起内分泌系统异常及免疫功能长期低下、或异常细胞由于某种未知原因逃逸了机体的免疫监 测，那么异常细胞最终开展成机体无法控制其生长的胃癌细胞，完成癌变过程。癌变过程很漫长，可达数卜年，常为慢性浅表性胃炎一菱缩性胃炎一肠上皮化生一异型 增生（不典型增生）胃癌这样个缓慢过程。旦癌细胞形成且能对抗机体免疫监测后那么会 爆发性生长成肉眼可见

36、的胃癌病灶，根据患者不同的年龄及生长代谢速度，这个过程可能需 要半年到数年。局部癌灶不断生长，就占据正常胃细胞的空间导致胃正常功能减弱，甚至直接侵润性生 长到邻近组织和器官上继续生长。不断流经癌灶内部的淋巴液和血液会将癌细胞带到机体各 个部位的淋巴结（最终再汇入血液）或全身各组织器官导致癌细胞广泛转移。局部癌灶疯狂 生长突破胃浆膜后散落到腹腔内，种植在腹腔各部位。随着体内各处癌细胞疯狂无控制地生 长、不断抢夺了正常细胞的营养物质，最终使正常组织器官因营养极度不良而功能衰竭，导 致胃癌患者死亡。临床表现.早期胃癌：70%以上亳无病症，有病症者一般不典型，上腹轻度不适是最常见的初发病症，与消化 不

37、良或胃炎相似。.进展期胃癌：既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛；或既往有胃溃疡病史，近期上 腹痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早病症，有时伴有暧气、返酸、呕吐。假设癌灶位 于贲门，可感到进食不通畅；假设癌灶位于幽门，出现梗阻时，病人可呕吐出腐败的隔夜食物。食欲减退，消瘦乏力：据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力， 有40%-60%的患者因消瘦而就医。消化道出血：呕血（10%）、黑便（35%）及持续大便潜血（60-80%）（量少，肉眼看无 血但化验可发现）阳性。.终末期胃癌死亡前病症（1）常明显消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜等恶液质病

38、症。（2）多有明显上腹持续疼痛：癌灶溃疡、侵犯神经或骨膜引起疼痛。（3）可能大量呕血、黑便等、胃穿孔、胃梗阻致恶心呕吐或吞咽困难或上腹饱胀加剧。（4）腹部包块或左锁骨上可触及较多较大的质硬不活动的融合成团的转移淋巴结。（5）有癌细胞转移的淋巴结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液；胸腹腔转移 致胸腹水，难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。（6）肝内转移或肝入口处转移淋巴结肿大融合成团或该处脉管内有癌栓堵塞引起黄疸、 肝肿大。（7）常因免疫力差及肠道通透性增高引起肠道微生物移位入血致频繁发热、或胸水压 迫肺部引起引流不畅导致肺部感染、或严重时致感染性休克。（8）因广泛转移累及多脏器正常组织受压丧生

39、功能、大最癌细胞生长抢夺营养资源使 正常组织器官面临难以逆转的恶性营养不良最终至多脏器功能衰竭而死亡。诊断鉴别辅助检查1、体格检查：可能有左锁骨上淋巴结肿大（是进入血液全身播散的最后守卫淋巴结）、 上腹包块、直肠指检发现盆腔底部有肿块（癌细胞脱落至盆腔生长）。2、实验室检查：早期血检多正常，中、晚期可有不同程度的贫血、粪便潜血试验阳性。 目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物，CEA、CA50、CA72-4. CAI9-9, CA242 等多个标记物的连续监测对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值。3、影像学检查：（1）上消化道X线钢餐造影：有助于判断病灶范围。但早期病变仍需结合胃镜证实； 进

40、展期胃癌主要X线征象有龛影、充盈缺损、粘膜皱裳改变、蠕动异常及梗阻性改变。（2）增强型CT （电脑断层扫描设备）可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织 的关系、有无较大的腹腔盆腔转移。MR1 （磁共振显像）在判断癌灶范围方面可提供另一种信息，CT造影剂过敏者或 其他影像学检查怀疑转移者可使用此检查，MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。PET-CT扫描（正电子发射断层扫描设备与电脑断层扫描设备合二为一的设备）对 判断是否是胃癌约有80%以上的准确性（EfJ戒细胞癌和粘液腺癌准确性约50%）,并可了解 全身有无转移灶，没有痛苦，但费用昂贵。术前显影的胃癌术后可靠此方便地追踪有无胃 癌复发

41、。（5）胃镜或腹腔镜其超声：可测豉癌灶范围及初步评估淋巴结转移情况，有助于术前临床分期，以便选择疗法及 判断疗效。胃镜病理活检（取活组织进行病理检验）明确为胃癌者，可作胃镜镜超声检杳确定其 是否为早期或进展期，单纯胃镜检查有时难以区分胃癌的早晚期。胃镜发现可疑胃癌但病理活检又不能确诊，可用超声内镜判断而不需要病人反复胃镜 检查活检。术前各种影像检查怀疑淋巴结广泛增大者或怀疑侵犯重要脏器可能不能切除者，假设条 件许可，可行腹腔镜超声检查了解是否癌灶与脏器间有界限以便切除、淋巴结是否转移融合 到无法切除的程度、哪些淋巴结有可能转移。4、内窥镜检查：胃镜检查，可发现早期胃癌，鉴别良恶性溃疡，确定胃癌

42、的类型和病灶范围。发现胃 溃疡或萎缩性胃炎，要病理活检评估其细胞异型增生程度，重度异型增生（不典型增生）者 需要按早期癌对待。腹腔镜检查，有条件的医院可通过此检查到达类似剖腹探查的效果，可细致了解癌灶 与周围情况，尤其是可发现腹膜有无广泛粟粒状种植转移的癌灶,这是其它检查难以发现的。 一旦有此种情况，那么手术疗效很差，假设患者高龄且身体很差，那么可考虑放弃手术而试用其它 疗法。鉴别诊断（1）胃良性溃疡：与早期胃癌较难鉴别，一般靠胃镜下活检鉴别。（2）胃息肉：往往有蒂，胃镜假设见外表光滑常为良性，假设较大且外表有坏死也可能癌 变，需活检鉴别。（3）胃原发性恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤0.5%8%,多

43、见于青壮年，好发胃窦部， 临床表现与胃癌相似，约30%50%的该病患者呈持续性或间歇性发热，领餐检查可见弥漫 胃粘膜皱裳不规那么增厚，有不规那么地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜形成大皱裳，单个或多 发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。胃镜见到巨大的胃粘膜皱裳，单个或多发息肉样结 节，外表溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤，活检多能鉴别。（4）胃间质瘤：占胃恶性肿瘤0.25%3%,多见于老年人，好发胃底、体部，呈半球 形或球形，外表粘膜经常正常，但也可因缺血出现大溃疡。无溃疡时往往活检阴性（即未见 瘤细胞），超声内镜可协助鉴别。分期系统胃癌治疗的目标是将体内癌细胞全部消灭。胃癌在体内可能存在的位置

44、为：胃、胃附近 淋巴结、邻近器官、腹膜腔、远处淋巴结、血液、远隔器官。手术只能清除胃、胃附近淋巴 结、邻近器官、有时包括局部腹膜的癌灶，但远处淋巴结、全身血液、远隔器官只能通过化 疗、放疗等其它疗法治疗。由于各种疗法都有局限性、优缺点、不同的费用、风险及痛苦，在选择各种治疗方法前, 应当明确癌细胞究竟在哪些位置.、病期早晚程度是否适合某种疗法。癌细胞所处位置其实决 定了病期的早晚，因此，既能解癌细胞位置、又能判断病期早晚的分期系统对疗法选择及预测生存期尤为重要。目前的主要分期系统是通过描述胃癌细胞在体内的位置和范围来进行病程早晚分期的。 主要通过描述原发胃癌病灶的侵犯深度（即进展程度）（T分期

45、）（Tumor的首字母）、癌细 胞转移到淋巴结的情况（N分期）（Node的首字母）、远处转移情况（M分期）（Metastases 的首字母）（包括远处淋巴结转移、远隔脏器转移和血液转移）；再根据T、N、M的不同分 期的组合与疗效、生存期等预后的相关性来综合确定总分期（0IIV期），所以有的系统 也称为TNM分期系统，分期越高，那么病情越晚、生存期越短。多年来，各分期系统的T、N、M分期标准不同，使很多医师在选择治疗方案时产生困 惑。经过持续的东西方交流和国际合作研究、尤其是近十年来更多高证据级别的临床循证医 学研究结论的发表，2010年后，国际上临床医师应用最多的胃癌二大分期系统，即AJCC

46、（美国癌症联合会）和UICC （国际抗癌联盟）联合推出的第7版胃癌分期手册和JGCA（H 本胃癌协会）推出的第14版胃癌处理规约的T、N、M分期及TNM分期标准终于实现 了统一，T、N、M分期及TNM分期如下：T分期Tx原发癌灶无法评估T0无原发癌灶的证据Tis原位癌：胃粘膜上皮内癌灶，未侵及粘膜固有层T1癌灶侵犯胃粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层Tia癌灶侵犯固有层或粘膜肌层Tib癌灶侵犯粘膜下层T2癌灶侵犯固有肌层T3癌灶穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4癌灶侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a癌灶侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b癌灶侵犯邻近结构N分期Nx区域淋巴结无法评估N0区

47、域淋巴结无癌转移NI区域淋巴结1-2枚有癌转移N2区域淋巴结3-6枚有癌转移N3区域淋巴结7枚或以上有癌转移N3a区域淋巴结7-15枚有癌转移N3b以上区域淋巴结16或以上枚有癌转移M分期M0区域淋巴结以外无远处转移Ml区域淋巴结以外有远处转移TNM分期表TNM分期T分期N分期M分期0期TisN0MOIA期TINOMOIB期T2T1NONlMOMOIIA期T3NOMOT2N1MOT1N2MOHB期T4aNOMOT3NlMOT2N2MOT1N3MOIIIA 期T4aNlMOT3N2MOT2N3MOIIIB 期T4bNOMOT4bNlMOT4aN2MOT3N3MOHIC期T4bN2MOT4bN3M

48、OT4aN3MOIV期任何T任何NMl旧版的AJCC/UICC的TNM分期系统与JGCA分期系统最明显的区别在于N分期的标准。 AJCC/UICC以有转移的淋巴结数目为N分期的标准，对生存期判断更准确。而JGCA强调 有转移的淋巴结的解剖位置作为N分期的标准。日本多年来按解剖位置进行N分期的努力， 使外科医师对其所标示的胃癌在淋巴转移途径上先后转移的各组淋巴结的解剖位置非常熟 悉，从而也导致了淋巴结清扫水平的大大提高，同时研究出了各种期别胃癌的最正确淋巴结清 扫范围。因此，两大分期系统在历史上对胃癌患者的贡献同等重要。所以，2010年以后， AJCC/UICC也建议各期胃癌的淋巴结清扫范围可参

49、考口本JGCA标准。虽然术后由病理科医师检测手术标本得到的分期很准确，称为病理TNM分期（pTNM 分期），但无法指导术前综合治疗方案的选择；因此就出现了 一种不完善的术前粗略分期方 法，即还是根据各大分期系统的T、N、M分期标准，只不过T和M分期比拟准确（可通 过术前各种检查来较准确评估），而N分期只能很粗略猜想，故称为临床TNM分期（cTNM 分期）。疾病治疗手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌 最可能转移到的淋巴结。胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞；R1切除：胃切缘显微镜下 见癌细胞；R2切除：胃切缘肉眼见癌灶）。淋巴结清扫范围

50、分为：D0清扫，即清扫范围不包括所有JGCA的14版胃癌处理规约 中所列的第I站淋巴结；D1清扫，即清扫所有第I站淋巴结；D2清扫：即清扫所有第1、 2站淋巴结；D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比 DO、DI、D2、D3范围大一点或小一点的情况,以D0+、Dl+/- D2+/-、D3+/-来表示。为 了能够按最新标准进行pTNM分期，应至少清扫及检测16个淋巴结。随着分期系统开展及多学科疗法进展，手术仍然不可替代，但已成为综合治疗的一局部。 目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择，到达最正确疗效。胃癌综合治疗方案的选择依据：.根据

51、术前检查化验结果，评估cTNM分期（实际多仅为cTM分期）。.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科评估，可耐受手术者：（1）TlaMO者：EMR（胃镜下粘膜层切除）、或ESD（胃镜下粘膜及粘膜下层切除）、 LWR （腹腔镜下楔型切除术）和IGMR （腹腔镜下胃内黏膜切除术）或手术RO切除DO或 D1清扫。TlbMO者：R0切除D2清扫。T2及以上，MO者：R0切除D2清扫（或可+术前新辅助化放疗）。Ml者假设局部可切除，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R2。切 除DOD2清扫。Ml者假设局部无法切除，行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造II留置肠内 营养管供肠内营养输入或备用

52、于胃排空障碍或梗阻后。（6）假设术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考 虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。.根据术后pTNM分期决定术后治疗方案：TlaMO, RI切除者：按（4）处理。Tla/lbNOMO, R0切除者：临床观察，随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中 的微转移（目前常规病理检测不能测出），也可考虑预防性应用S-1（有国产的替吉奥制剂） 或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按（4）处理。T2N0M0, R0切除者：临床观察或局部患者给予化放疗，可考虑S-1或卡培他滨 单药口服。RI切除者按（4）处理。T3/4,或任何T,但N13M0, R0

53、2切除者：叙尿喘呢类（5-Fu或卡培他滨） 为基础的化疗，或同时+放疗，可考虑疗效较好的多药联合化疗方案：XELOX、ECF、XP、 SO、SP 等。（5）假设术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T2及以上者可考虑术 后辅助化放疗+药物靶向治疗。（6）假设术前化放疗或+药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效，那么 术后应继续该方案，否那么换方案。（7） R0切除D2清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研 究。手术治疗手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、 有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗

54、原的增多程度等综合考虑。术前 分期是主要参考，但N分期术前很难明确，故T、M分期及病理类型成主要依据。有远处转移者，假设局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除（无法根治但可改善生活质量或 降低癌负荷）解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导 致的缩短；假设局部癌灶无法切除，可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。根治术是指以根治为FI的的手术，并不保证能根治。进展期胃癌手术治愈率仍较低。根治术除了需切除癌灶外，为了保证切除干净，（1）需要切除癌灶周围相当的正常胃壁, 故根据胃的解剖结构和血液供应情况，假设癌灶位于胃窦部附近那么需要切除胃远端2/3或3/4, 称为远

55、端胃大部或远端胃次全切除术：假设癌灶位于胃底或贲门附近那么需要切除胃近端2/3或 3/4,称为近端胃大部切除术；假设癌灶位于胃体或底体部那么需要行全胃切除术。存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等 情况而无法耐受手术者，当在纠正后手术，假设不能纠正那么应放弃手术而试行其它疗法；因为 这些情况下手术死亡率和各种术后并发症率很高。1、原发癌灶的切除（1）Tia者：EMR、ESD、LWR、IGMR、开腹或腹腔镜行癌灶局部或局部胃壁切除， DO清扫（即不清扫淋巴结）。也可经胃镜高频电凝或圈套切除、微波治疗、激光治疗。早期 胃癌边界不好区分，术中应行冰冻切片快速病理

56、检查或适当扩大切除范围。【专家意见】Shimada等报道Tia者淋巴转移率为2.3%,基本为第1站淋巴结转移。胃粘膜层不含 淋巴管，不应出现淋巴转移。但研究发现Tia有淋巴结转移者癌灶常有溃疡或溃疡疤痕； 可能溃疡、炎症、疤痕愈合过程中，粘膜下的淋巴管生长入粘膜癌灶中，使粘膜内癌出现淋 巴转移。故内镜下粘膜切除术（EMR）应仅适用于分化好的无溃疡或疤痕形成的粘膜内癌， 直径一般不超过3cm,否那么也应行D1清扫。TibT4a者：切缘距病灶至少3cm；对浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应超5cm 以保证R0切除。T4b可切除且M0者，胃部除了按照TibT4a者切除外，还要根据其所可能直接 侵犯到的邻

57、近脏器行多脏器联合切除。T4b可切除但Ml者，为改善生活质晟及减轻癌负荷，可行姑息手术，R2。切 除DOD2清扫。因包绕重要脉管、胰体而无法切除的T4b者，即使M0,也不应强行切除，因为 术中风险及术后并发症风险都高。癌灶范围超过胃的两个分区、皮革袋样胃、贲门癌累及胃体或有远隔部位淋巴结 转移者（如有幽门上淋巴结转移）、幽门癌有贲门旁淋巴结转移均应行全胃切除。巴结的清扫（1）根据癌灶位于胃的不同部位，参考日本胃癌处理规约所列相应的第1、2、3 站淋巴结的各组淋巴结所在位置，结合cTNM分期，选择DOD3清扫。（2）分化不良、有溃疡或疤痕形成，或直径3cm的Tia者，应行D1清扫。Shimada 等报道Tib者淋巴结转移率为19.8%,为第1、2站淋巴结转移，故Tib以晚者，至少应行 D2清扫。（3）可能有第3站淋巴结转移的M0者，可行D3或D3 一清扫，但由于术中风