二院妇产-孕期保健

1、第十三章 产前检查与孕期保健妇产科教研室 主讲教师：许天敏 博士生导师产前检查胎儿健康状况评估孕妇管理孕期营养产科合理用药孕期常见症状及其处理授课提纲教学要求1熟悉围生医学及围生期的定义。2熟悉孕妇监护及管理方法。3熟悉评估胎儿健康的技术。4了解孕期营养。5了解孕产期合理用药。6了解孕期常见症状及其处理产前保健包括对孕妇的定期产前检查、指导孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况；对胎儿宫内情况进行监护，保证孕妇及胎儿的健康，直至安全分娩。围产医学是研究在围产期内对围产儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。围产期 我国采用从妊娠满28周至产

2、后1周。第一节 产前检查一、产前检查的时间及次数孕妇监护主要通过定期产前检查实现从确诊早孕（6-8周）时开始妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 自妊娠37周起：每周检查一次即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9-11次, 高危孕妇酌情增加产前检查次数年龄 职业 推算预产期 月经史既往孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况 病 史检 查辅助检查全身检查 产科检查 腹部检查 骨盆测量 阴道检查 血常规 血型 尿常规 肝功 HBV HIVTORCH B超 遗产学检查等推算预产期： 预产期=末次月经第一日算起，月

3、份减3或加9，日数加7。二、首次产前检查第1次检查6136周妊娠早期B超检查，妊娠11136周B型超声测量胎儿NT厚度。第2次检查12196周唐氏筛查（15200）第3次检查20236周胎儿系统B型超声筛查（1824周）第4次检查24276周75gOGTT第5次检查28316周,产科B型超声检查,开始注意胎动第6次检查32366周NST检查（34周开始）第711次检查37416周,评估分娩方式复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及时发现异常情况，确定孕妇及胎儿的健康情况。1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应

4、处理。2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时应行B超检查。3.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期 三、妊娠中晚期检查 腹形及大小，腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能； 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限、孕周推算错误等； 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大； 腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨盆狭窄。用手测宫底高度，用软尺测子宫长度及腹围值。四步触诊法 ：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位。视触听胎心产科检查四步触诊法

5、第一步手法检查者双手置于子宫底部，先确定子宫底高度，估计宫底高度与孕周是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软不规则的为胎臀。 第二步手法检查者双手置于子宫两侧，一手固定，另一手深按，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满者为胎背，高低不平，有结节者为胎儿肢体。 第三步手法检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住先露部，按第一步特点判断先露是头还是臀；再左右推动先露部，以确定是否入盆，能被推动提示未入盆，反之提示入盆。 第四步手法两手分别插入先露部两侧，向骨盆入口深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先

6、露部入盆程度。 四步触诊法听诊枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚；用听诊器听胎心，胎体背部听诊最清晰用胎心监护仪骨盆测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径 出口后矢状径 耻骨弓角度仰卧截石位，24-36周对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度骨盆内测量骨盆外测量髂棘间径Interspinal diameter(IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm 孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm 髂嵴间径 Intercristal diameter (IC)左侧卧位，右腿伸直，

7、左腿屈曲。第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-20cm,相当于骨盆入口前后径。骶耻外径 External conjugate (EC)仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱膝。两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为，此径15cm时表明出口狭窄不明显。出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指放在耻骨降支上，正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度 耻骨弓角度 Angle of pubic arch骨盆测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径 出口后矢状径 耻骨弓角度

8、仰卧截石位，24-36周对角径坐骨棘间径坐骨切迹宽度骨盆内测量骨盆外测量患者仰卧截石位，取耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为，此值减去为骨盆入口前后径长度，又称真结合径(正常值为11cm) 。 对角径 conjugate24-26周，检查者示指、中指伸入阴道，中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指准确标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖到此接触点的距离称为对角径。对角径 Diagonal conjugate两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm ，是中骨盆最短径线，此径过短影响胎头下降。坐骨棘间径Interspinous diameter坐骨棘与骶骨下部间的距

9、离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄，代表中骨盆后矢状径 坐骨切迹宽度Incisura ischiadica阴道检查妊娠2436周进行；孕妇于妊娠早期初诊时，了解有无先天畸形、赘生物等；若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径；于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。异常出血时应检查。可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度；并测量出口后矢状径。肛门指诊辅助检查除常规检查RBC计数、Hb值、WBC计数及分类、血小板数、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：1.

10、出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学电解质测定以及胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。2.对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。3.对高龄孕妇、有死胎、死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋白值、唐氏筛查、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 复诊产前检查是为了了解前次产前检查后有何不适，以便及时发现异常情况，确定孕妇及胎儿的健康情况。1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血、胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应处理。2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度

11、及腹围，判断是否与妊娠周数相符。必要时应行B超检查。3.检查胎儿：准确估计胎儿的大小及宫内安危情况，若发现胎儿畸形及遗传性疾病，做相应的产前诊断。4.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期 产前检查复诊第二节 评估胎儿健康的技术（1）孕龄37周或42周； （2）出生体重160，10分钟以上) 心动过缓（FHR15秒，这是胎儿良好的表现。 减速：是指宫缩出现的暂短性胎心率减慢。 可分为3种： 早期减速 变异减速 晚期减速早期减速(early deceleration , ED)：特点是它的发生与子宫收缩同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，下降幅度70bpm），持续时间长短不一，恢复也迅

12、速。变异减速一般认为因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。 变异减速晚期减速(late deceleration, LD)：特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度l5bpm，持续时间15秒； 无反应型：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速 2、预测胎儿宫内储备能力缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test,OCT)，又称宫缩应激试验(contraction stress test,CST)：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。结果判断：连续记录20分钟

13、 OCT阳性：反复多次宫缩后出现晚期减速，胎心基线变异5bpm,胎动后无FHR增快。提示胎盘功能减退 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后 FHR加快，无晚期减速及变异减速。提示胎盘功能良好3、胎儿生物物理监测（Manning评分法）项目 2分（正常） 0分（异常）无应激试验（20分钟） 2次胎动伴胎心加速 2次胎动;胎心加速 15bpm, 持续15秒 15bpm,持续15秒胎儿呼吸运动（30分钟） 1次，持续30秒 无；或持续30秒胎动(30分钟) 3次躯干和肢体活动 2次躯干和肢体活动; (连续出现计1次) 无活动;肢体完全伸展肌张力 1次躯干和肢体伸展 无活动;肢体完全伸展; 复屈,手指

14、摊开合拢 伸展缓慢,部分复屈羊水量 羊水暗区垂直直径2cm 无;或最大暗区垂直直2cm10分 提示胎儿无急慢性缺氧依据; 8- 6分可能有急慢性缺氧；4-2分有急性或慢性缺氧；0分有急慢性缺氧。1.胎动 12小时15mg为 正常值，10-15mg为警戒值，10mg为危险值,正常足月妊娠血清游离雌三醇 40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。3.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)：若足月时2, 提示胎儿肺成熟 2.羊水泡沫试验或震荡试验：测定羊水中表面活性物质，若两管液面均有完整泡沫环提示胎肺成熟胎儿成熟度检查1.妊娠早期取绒毛、中期（1620周）抽取羊水行染色体核 型分析，了解染色体数目及结

15、构变化。型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。3.羊水中甲胎蛋白(AFP)测定，诊断开放性神经管缺陷畸形。4.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。5. 羊膜腔内胎儿造影 直接观察胎儿体表畸形及泌尿、消化系统畸形。胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断孕妇管理1.实行孕妇系统保健的三级管理 城市: 市、区、街道医院或市、区、基层卫生院的妇幼保健机构 农村：县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员 2.使用孕产妇系统保健手册 3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理通过上述措施，提高“三率”（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率 ），降低“三率”(孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出

16、生率) 孕妇营养孕期营养与胎儿生长及智力发育密切相关，所需营养必须高于非妊娠期适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康热量蛋白质糖类微量元素维生素 产科合理用药着床前期用药对胚胎影响不大。囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜应用C、D、X级药物。妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。 孕期用药的注意事项（1）必须有明确指证，避免不必要的用药。（2）必须在医生指导下用药，不要擅自使用药物。（3）能用一种药物，避免联合用药。（4）能用疗效较肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。（5）能用小剂量药物，避免用大剂量药物。（6）严格掌握药物剂量和用药持续

17、时间，注意及时停药。（7）妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。（8）若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，再用药。孕期用药的基本原则A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小；B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿的危害证据不足或不能证实；C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响；D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物应充分权衡利弊后使用；X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用；药物对胎儿的危害性等级妊娠期

18、常见症状及其处理 1.便秘: 于妊娠期间肠蠕动及肠张力减弱，加之孕妇运动量减少，容易发生便秘。2.痔 :痔于妊娠晚期多见或明显加重，系因增大的妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。3.消化系统症状: 于妊娠早期出现烧心、恶心、晨起呕吐者，可给予维生B610-20mg,每日3次口服; 若已属妊娠剧吐，则按该病处理。4.腰背痛: 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，常出现轻微腰背痛。5.下肢及外阴静脉曲张:静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立6.贫血:妊娠后半期对铁的需求量增多，单靠饮食补充明显不足，应适时补充铁剂，如富马酸亚铁或硫酸亚铁，每日1次口服预防贫血.若己发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见7.下肢肌肉痉挛: 是孕妇缺钙表现，发生于小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作。8.下肢水肿: 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢水肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠高血压疾病、合并肾脏疾病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15度。使下肢血液回流改善，水肿多可减轻。9仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉