高血压脑出血的外科治疗

1、高血压脑出血的外科治疗近代著名教育家陶行知先生 艺坛巨匠徐悲鸿 美国总统罗斯福 “沙漠之狐”隆美尔 危险！相当危险！课程目标高血压脑出血定义病理生理诊断及早期处理外科手术的意义及目的常见的外科手术方法围手术期处理新进展概述高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）脑血管病中死亡率和致残率最高的一种疾病发病率（7080/10万人口）发病年龄（4565岁，男略多于女）诱因（血压增高）10大因素 高血压 血脂过高 糖尿病 吸烟喝酒过胖遗传不良饮食习惯精神压力缺乏运动直接或间接引起血管壁的破坏病因脑软化后出血脑血管受损出血微小动脉瘤形成与破裂

2、病理生理HICH后引起机体和脑组织局部一系列病理性反应脑内血肿脑水肿血肿分解产物脑组织直接损伤释放出的血管活性物质局部脑血流量、凝血纤溶系统变化颅内压增高HICH分期出血期（脑组织软化坏死）吸收期（胶质细胞增生）恢复期（瘢痕形成）发病时的5大危险信号突然眼前发黑或看不清东西突然不能理解语言的含义或出现语言表达困难突然出现半身麻木无力突然出现天旋地转、走路不稳或身体失去平衡突然出现从未经历过的剧烈头痛，有时伴有呕吐临床表现发病年龄、诱因不同出血部位表现不同壳核出血：意识障碍、“三偏”丘脑出血：昏迷、偏瘫、眼征脑叶出血：脑膜刺激征小脑出血：突发眩晕、头痛、呕吐桥脑出血：起病急、深昏迷、短时死亡脑室

3、出血：并发症诊断要点50岁以上，高血压动脉硬化病人常在白天活动用力时突然发病病程进展迅速，很快出现意识障碍、偏瘫脑脊液为均匀血性得到CT或MRI证实HICH的临床分级分级意识状态瞳孔变化语言功能运动功能级清醒或嗜睡等大可有失语轻偏瘫级嗜睡或朦胧等大可有失语不同程度偏瘫级浅昏迷等大失语偏瘫级中度昏迷等大或不等大失语明显偏瘫级深昏迷单侧或双侧散大失语去脑强直或四肢软瘫治疗内、外科治疗的区别手术目的手术指征临床分级出血部位、出血量、病程进展、病人情况手术时机超早期、早期、延期术前检查CT、脑血管造影、MRI、其他手术方法传统开颅术开颅去骨瓣减压血肿清除术脑室内血肿清除术小脑血肿清除术“微创”手术钻孔

4、引流术锥颅碎吸术小骨窗开颅血肿清除术脑室穿刺引流术 立体定向神经导航系统的应用术后并发症多器官功能衰竭（MOF）消化道出血 高血糖 肺部感染 肾功能损害 其他MOF凡具备两个或两个以上脏器功能衰竭时即可诊断为MOF。各脏器衰竭的诊断标准脑功能衰竭：意识不清，昏迷、脑疝等肺功能衰竭：呼吸急促(36次/分钟以上)、明显紫绀、肺部罗音，需要持续吸氧，PaO28kPa心功能衰竭：心率120次/min以上，严重心律失常，肺水肿或进行性肝肿大，平均动脉压6.55kPa。收缩压10.7kPa。需升压药来维持MOF肾功能衰竭：少尿或无尿，尿素氮超过17.9mmol/L，血肌酐超过177mmol/L肝功能衰竭：

5、总胆红素超过177mmol/L，肝功能不全，肝昏迷胃肠功能衰竭：有应激性溃疡合并消化道出血、大量呕吐，柏油样大便、肠管扩张或麻痹性肠梗阻血液系统功能衰竭：血小板减少（50109/L）或有DIC出现内科治疗控制脑水肿降低颅内压调整血压止血剂的应用内脏综合征的处理脑心综合征急性消化道出血中枢性肺水肿中枢性呃逆维持营养加强护理与预防并发症康复治疗预后近期疗效标准Glasgow预后评分（Glasgow Outcome Scale, GOS）远期疗效标准Karnofsky行为能力评分（Karnofsky Performance Scale, KPS）日常生活能力（Activity of Daily Li

6、fe，ADL）评分Barthel评分 表1 Glasgow outcome scale ScoreRating Definition 5Good RecoveryResumption of normal life despite minor deficits 4Moderate Disability Disabled but independent; can work in sheltered setting 3Severe Disability Conscious but disabled; dependent for daily support 2Persistent Vegetative

7、 Minimal responsiveness (i.e. eye state opening with sleep/wake cycles) 1Death No survival 表2 Karnofsky Performance Scale ScaleRating Signification 100Normal No complaints; No evidence of disease 90Carries on N1 activity Minor symptoms 80N1 activity w/effort Some symptoms 70Cares for self Unable to

8、carry on normal activity 60Requires occasional assistance Cares for most of needs 50Requires considerable assistance Requires considerable assistance and frequent care 40Disabled Requires special care and assistance 30Severely disabled Hospitalizd; death not imminent 20Very sick Active support cre n

9、eeded 10Moribund Fatal processes are progressing rapidly 0Dead 表3 Activity of Daily Life评分 级别 含义 ADL1 完全恢复社会和家庭日常生活能力 ADL2 独立日常生活并恢复部分社会生活 ADL3日常生活稍需人帮助，可拄拐行走 ADL4 卧床不起，但保持意识，日常生活需人帮助 ADL5植物生存状态 表4 Barthel评分 级别 含义优恢复工作无神经功能障碍 良生活自理 有轻度神经功能障碍 中生活不能自理 不能自行走动 差植物生存状态 死亡 影响HICH预后的因素 年龄意识状态出血部位和血肿量 治疗学评价 手术、非手术、手术方法手术时机 研究新进展二次脑创伤因素（s