(必备)8多关节肿痛伴发热一例课件

1、多关节肿痛伴发热一例 山东省中医院风湿病科 李大可第1页，共22页。病例患者，男，18岁，2016-07-16入院。主诉：多关节肿痛、发热半年，加重10天。第2页，共22页。现病史：患者于半年前无明显诱因出现双膝关节、双肩关节间断性疼痛，疼痛时伴关节肿胀、发热，最高体温38.5，热退后关节肿痛消失，2月前出现双膝、双踝关节肿痛，就诊于当地医院，诊断为“强直性脊柱炎”，给予双氯芬酸钠，六味地黄丸及针灸等治疗，效尚可。后逐渐出现左髋关节疼痛，于济南某医院住院治疗，给予左髋关节、双膝关节关节腔注射，具体药物不详，疗效一般。10天前无明显诱因出现左髋关节疼痛加重伴发热，最高体温38.8，行走困难，收入

2、院。第3页，共22页。症状：左髋关节疼痛剧烈，夜间加重，行走困难，晨起时腰部及髋关节明显僵硬感，约持续90分钟，双踝、左膝关节疼痛，局部皮温增高，发热，最高体温38.8，无眼部不适，无双手小关节疼痛，无皮疹，无口腔溃疡，易汗出，口干，食欲不振，入睡困难，二便调。体格检查：左4字试验无法完成，右4字试验（-）， 左髋关节内收外展受限。双踝、左膝关节肿胀，压痛。既往史：体健，否认结核、外伤、输血史。家族史：父亲患有强直性脊柱炎。第4页，共22页。入院前外院检查结果2016-04-18 血常规：WBC:4.35109 /L，淋巴细胞百分比74.5%，HB：227g/L，中性粒细胞：1.02109 /

3、L，淋巴细胞：3.24109 /L。HLA-B27（+）；血沉67mm/h；CRP：48.8mg/L，AS0：232 IU/mL;2016-05-05 磁共振：右侧股骨头异常信号，双侧髂骨及股骨、脊柱信号改变。2016-05-27 血常规：WBC:6.69109 /L，淋巴细胞百分比62.8%，HB：111g/L，中性粒细胞：1.58109 /L，淋巴细胞：4.20109 /L，PLT：207109/L。血沉 36 mm/h；AS0：73.2 IU/mL;第5页，共22页。入院后患者仍高热，最高体温可达39 以上，肩、膝、髋关节剧烈疼痛，以左髋关节为甚，夜间加重，晨僵明显。应用非甾体药可缓解症

4、状。第6页，共22页。入院检验结果2016-07-16 血常规：白细胞：2.62109 /L 中性粒细胞绝对值 0.89109 /L 淋巴细胞百分比 61.8 % 红细胞 3.851012 /L 血红蛋白119g/LCRP 129mg/L ASO 61.7 IU/mL 血沉：82 mm/hC4 :516mg/L C3：1.18 g/L IgM：0.317g/L 凝血：D二聚体：2.55g/mL 纤维蛋白原：7.47 g/L 生化：-羟丁酸脱氢酶：219U/L 白蛋白：38.5 g/L 尿酸：596 mol/L 乳酸脱氢酶 314 U/L 铁蛋白：484.8ng/mL FT3 :7.94 pmo

5、l/L 降钙素原 ：0.63ng/ml EB 病毒（-） 第7页，共22页。2016-07-20 复查血常规：白细胞：2.21109 /L 中性粒细胞40.3 % 淋巴细胞百分比 57 % 红细胞 3.611012 /L 血红蛋白113g/L -羟丁酸脱氢酶：155U/L 白蛋白：37 g/L 尿酸：596 mol/L 乳酸脱氢酶 252 U/L ANA谱 3（-）ANA 定量 （+）核颗粒型 1:100乙肝表面抗原（+）降钙素原 ：0.15ng/ml血培养（-）第8页，共22页。入院检查结果7-18肺部CT：右肺少许纤维灶，陈旧性结核可能。7-18髋关节CT：双侧髋关节间隙不窄，关节面尚完整

6、，右股骨头关节面下骨小梁斑片状密度不均匀升高，左侧髋关节囊内见积液，左侧股骨头未见明显异常，考虑右侧股骨头缺血性坏死，左侧髋关节积液。7-20腹部彩超：轻度脾大、双肾实质增强。第9页，共22页。第10页，共22页。第11页，共22页。第12页，共22页。髋关节MR：双髋关节位置正常，关节间隙变窄，关节软骨信号不均，关节面尚光整；左侧股骨头、股骨颈、股骨上端信号欠均匀，呈长T1短T2信号，压脂呈不均匀升高信号，左髋关节见长T1长T2液性信号；左侧耻骨肌及闭孔外肌、局部髂腰肌及股外侧肌信号略增高，周围可见长T1长T2信号。右股骨头软骨下见斑片状长T1长T2、压脂高信号影。双侧髋臼、右侧股骨颈及股骨

7、上端未见异常信号。右髋关节内见少许长T1长T2液体信号影。扫描范围内所见骨质T1信号均匀减低，T2压脂呈均匀高信号。骨盆内见液性信号。1、左侧股骨头、颈、股骨上端骨髓水肿并关节积液，周围软组织肿胀。2、所见骨质T1WI弥漫低信号，压脂高信号。3.盆腔积液。第13页，共22页。问题1：能否诊断风湿性疾病？问题2：白细胞减低，长期用药史不明，有非甾体抗炎药服用史，是药物导致，还是存在原发病？问题3：发热，乳酸脱氢酶增高，原因？白细胞低、乳酸脱氢酶及尿酸增高，脾大磁共振异常信号排除血液病或其他恶性疾病第14页，共22页。07-20骨髓细胞学检测：1.染色良好 2.骨髓增生活跃 3.粒红两系增生明显减

8、低，成熟红细胞大小不等 4. 成熟淋巴细胞占58% 5.红幼细胞占31.5%，该类细胞圆形类圆形，胞核圆形或不规则形，易见切迹，染色质较粗，核仁可见，胞浆量少，天蓝色POX染色（-）6.全血见巨核细胞1个，血小板散在少见。考虑急性白血病骨髓象（形态ALL可能）第15页，共22页。转血液科治疗行骨髓活检免疫分型：淋巴细胞14.3%，髓系细胞21.7%，异常细胞56.2%，有核红细胞7.8%，结果：CD34+细胞占有核细胞比例：56%，考虑为急性B淋巴细胞白血病。于7-27给予VDLP方案：强的松60mg，长春地辛、柔红霉素 （强的松逐渐减量，8-25停）化疗第2天疼痛明显减轻，第5天疼痛消失。于

9、9-12至9-21给予CAM方案:CTX、6-巯基嘌呤、阿糖胞苷随访至今未出现关节疼痛。目前患者仍定期化疗。第16页，共22页。相关文献对 46例急性白血病磁共振成像 , 其中37例最后通过腰穿证实为骨浸润 , 以腰、颈胸浸润为主约占79%, 四肢长骨、髋关节、踝关节、膝关节约占21%, 病灶常为溶骨性破坏 , 特别是骨、椎体及骨小梁吸收而呈普遍性骨质疏松 , 当疏松骨质被破坏而代之以白血病癌细胞浸润 , 可见多个小圆形或卵圆形破坏灶 , 小破坏灶联合逐渐形成大的破坏区；磁共振成像在急性白血病骨浸润中的应用价值 张沈荣等中国医学计算机成像杂志第17页，共22页。相关文献白血病骨浸润的 M R I 表现: 绝大多数白血病累及骨质病灶多呈长或稍长 T1 , 稍短 T2 信号 , 脂肪抑制序列和 D W I 弥散呈稍高或高信号 , 而早期骨浸润中也可见骨质浸润呈稍长 T 1稍短 T2信号 , 脂肪抑制序列或 D W I 弥散呈高信号 。磁共振成像在急性白血病骨浸润中的应用