白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)

1、教你如何发现和诊断早期胃癌。来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱（修订版）（内容已获出版社授权发布）我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜下检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本（约70%）和韩国（约50%）的水平。早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。由于早期胃癌与进展期胃癌相比，内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识不足，就容易造成漏诊（图2-3-1 ） 。图 2-3-1 早期胃癌漏诊病例病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检；病例1， 3

2、 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌；C. 病例 2， 初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度异型增生，但未密切随诊；D. 病例 2， 2 年后复查胃镜，胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌；E. 病例 3，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检；F. 病例3， 2 年后复查胃镜，可见幽门口7 8 点钟方向进展期癌，活检病理示印戒细胞癌白光内镜下发现早期胃癌的技巧胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内

3、镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性， 然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第一步。首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区”。如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。泡沫和黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2） 。笔者所在科室常用的方法是在胃镜检查前20min，让患者口服50ml 的西甲硅油+链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况

4、做进一步冲洗。患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查） ，以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱 （ 654-2） 或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。对 有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替代抗胆碱能解痉药。图 2-3-2 去除泡沫和黏液A. 胃内泡沫和黏液的附着会极大地影响观察；B. 同一患者，在良好地清除泡沫和黏液后，可见胃窦后壁一处0- c 型早期癌，这种表浅的病灶极易被泡沫和黏液遮盖而漏诊；C.病灶的 NBI 表现 （弱放大）， 可见清晰的边界和异型的表面结构； D. ESD 术后病理证实为

5、高分化黏膜内腺癌胃镜检查中，日本学者提出的分部位逐次按4 个象限观察整个胃部的方法，值得我们借鉴，并应该在实际操作中养成这样的习惯。观察过程中要注意充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展；发现可疑病灶后，要通过控制充气量和镜身位置，从不同角度和距离进一步仔细观察病灶，并结合染色/ 放大/NBI 观察，拍摄更多的图片。图 2-3-3 注意黏膜色调的变化A. 胃窦大弯可见一发红的轻微隆起，边界清晰，为0-a型早期胃癌；B. 胃底近贲门可见一发红的轻微凹陷，边界清晰，为0- c 型早期胃癌；C. 胃窦前壁可见一发白区域，发白区域的大弯侧边界清晰，小弯侧边界欠清晰，为0- b型早期胃癌图 2-3-4 早期胃

6、癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面A. 胃体小弯可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界不规则，表面凹凸不平；B. 胃窦大弯萎缩背景上可见明显隆起型病灶； C. NBI 非放大下即可见该隆起病灶表面有不规则分叶样的凹陷；D. 胃窦小弯病灶，表面黏膜色调及形态不规则；E. 胃窦前壁靛胭脂染色后，可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界呈毛刺状不规则，表面不平图 2-3-5 变换观察的角度来发现轻微的凹陷或隆起A. 垂直视角发现发红的c 型病灶。B. 变换观察角度，发现为星芒状凹陷，高度可疑早癌，活检病理示高级别黏膜内瘤变2-3-6 变换观察的距离来发现病灶A. 远景发现贲门口1 点钟方向轻微的凹陷

7、，黏膜皱襞中断。 B. 近距离观察，发现凹陷性病灶图2-3-7 注意黏膜皱襞的变化A. 通过黏膜皱襞的中断，可以清楚地发现胃窦后壁c 型病灶。 B. 胃窦体交界大弯，可见黏膜皱襞变浅，提示c型病灶图2-3-8 注意病灶表面微细结构与周边正常组织的差异A. 中距离观察，胃窦前壁可见一略发红的病灶；B. 抵近观察，发现该病灶具有清晰的边界，病灶表面的微细结构与周围正常黏膜有明显不同2-3-9 通过改变充气量，更清晰地显示病灶未充分给气前，病灶的形态、边界难以判断（反转镜身）；充分给气扩张后，可见胃体前壁至小弯边界清晰的发白凹陷型病灶（反转镜身）； C. 给气量较多时，胃窦体交界大弯侧病灶难以发现；

8、D. 稍微吸气，减少充气量后，胃窦体交界大弯侧的c 型病灶清晰可见黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变（隆起、凹陷或凹凸不平）是发现早期胃癌的重要线索。病灶表面黏膜色调的变化常比形态的改变更为显著，早期胃癌多数发红，少数呈发白或红白混杂（图2-3-3） 。普通白光内镜下，早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面：肿瘤与周围的非肿瘤组织之间常有清晰的界线，而且这种界线常呈不规则的锯齿状、星芒状、花瓣状等表现；表面不规则可以是形态上的凹凸不平、结构不对称，也可以是黏膜色调的不均一。因此胃镜检查时，见到具有这两点表现的病灶，特别是周边伴有萎缩/肠化的背景时，要高度怀疑早期胃癌（图 2-3-4） 。此外，要注意变换观察的角度和距离来发现轻微的凹陷或隆起（图 2-3-5，图2-3-6） ；注意呈星芒或毛刺状边界的浅凹陷； 注意黏膜皱襞的变化，如中断、 变浅、 集中等 （图 2-3-7） ；注意易自发出血的病灶；注意病灶黏膜细微结构与周边正常组织的差异（图2-