护理评估课件

1、如何进行护理评估 护理评估的概念评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。护理评估的目的（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。 （2）建立病人健康状况的基本资料。 （3）为护理科研积累资料。 护理评估的内容护士收集资料的内容应该与护理有关，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面的资料，从整体护理观点出发，全面考虑生命过程中这五大方面的资料评估的

2、方法（1）系统地观察:即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料，如病人的外貌、步态、精神状况（2）交谈:交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取所需要的资料信息。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式 （3）护理体检：在掌握视、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料中医护理评估中医护理的评估方法须在掌握中医基本理论的基础上，通过“望、闻、问、切”的手段，收集与病因、病位、病性有关的资料，为辨证施护提供依据。 望、闻、问、切问：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当

3、辨，九问旧病十问因望：望神、望面色、望形体、望姿态闻：闻汗气、闻口气、闻痰、涕之气、闻呕吐之气切：切脉肺病证的基本证候1.肺气亏虚：咳而短气，面色少华，极易感冒，舌淡苔薄白，脉虚弱2.寒邪犯肺：咳嗽痰稀薄，鼻塞流涕，恶寒发热，苔薄白，脉浮紧3.邪热乘肺：咳嗽痰黄或黄白，量一般不多，或有鼻塞流黄涕，咽喉疼痛，苔薄黄，脉浮数4.痰浊阻肺:咳嗽痰多粘稠，色白或灰白，气息急促，侯中痰鸣有声，苔白厚腻，脉弦滑或濡滑心脑病证的基本证候1.痰火扰心：心悸、失眠，舌红或干裂，苔黄，脉滑数2.心血瘀阻：心悸胸闷，心痛时作，痛有定处，口唇青紫，舌暗红，脉细涩或结代3.心阳气虚：心悸不安，心胸隐痛，胸闷气短，动则尤

4、甚，伴有面色苍白，舌淡苔薄，脉虚无力或结代4.心阴血虚：心悸而烦，失眠多梦，健忘，眩晕，舌红，苔少，脉细而数脾胃肠病证的基本证候1.脾胃虚弱：胃纳不佳，肢倦，少气懒言，面色无华，舌淡苔薄白，脉濡2.胃阴不足：胃脘不适，饥不欲食，口干唇燥，舌红苔少，脉细数3.胃肠积热：胃脘灼痛，可喜冷饮，食入即吐，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数4.食滞肠胃：胃脘胀满，嗳腐吞酸，恶心呕吐，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑实肝胆病证的基本证候1.肝气郁结：情志抑郁，易怒，腹胀闷痛，妇女可见月经不调，舌红苔黄，脉弦数2.肝火上炎：易燥易怒，不眠多梦，便秘尿黄，耳鸣如潮，头晕胀痛，舌红苔黄，脉弦数3.肝阴不足：头晕耳鸣，两目干涩

5、，面部烘热，五心烦热口干咽燥，舌红少津，脉弦细数4.肝阳上亢：眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，失眠多梦，头重脚轻，舌红，脉弦细数中医护理评估要求护理人员对病人的临床表现能运用中医理论正确判断。这决非一日之功，须在熟练掌握中医基本理论的基础上，并在临床实践中加强与病人的沟通，提高观察能力，不断积累经验，才能真正掌握具有中医特色的评估技能。 护理诊断的定义护理诊断是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，而预期目标（预期结果）是由护士负责制定的。 按马斯洛的需要层次分类1、生理和安全的需要:应建立静脉通道、进行心

6、电监护配合医生，维护有效循环及呼吸功能，取舒适体位，绝对卧床休息，保证患者充分的休息与睡眠，保持大便通畅，防止并发症2、爱与归属的需要：应与患者建立良好的护患关系，病情稳定后允许亲友适当探视或陪护3、尊重与被尊重的需要：听取患者的意见，尊重患者的习惯和信仰保护患者的隐私4、自我实现的需要：制定活动的治疗方案，鼓励患者逐渐 增加活动量，恢复体力，同时做好出院指导护理诊断的排序1.首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。2.中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。 3.次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。 如何正确的提出护理诊断一.知识缺乏（

7、特定的）定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等如何正确的提出护理诊断二、疼痛（pain)定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行如何正确的提出护理诊断三、焦虑(anxiety)

8、定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。如何正确的提出护理诊断四、活动无耐力定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心

9、律失常。如何正确的提出护理诊断五、气体交换受损定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。诊断依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。如何正确的提出护理诊断六、清理呼吸道无效定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度

10、异常；(5)发绀。 1、2为必要依据如何正确的提出护理诊断七、体温过高（hyperthermia)定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。诊断依据：(1)体温高于正常范围；(2)皮肤温热、发红；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痉挛或惊厥。 1为必要依据如何正确的提出护理诊断八、恐惧 （fear)定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。诊断依据：(1)明确的恐惧对象；(2)惧怕、忧虑和不安的感觉；(3)逃避或失去控制行为的能力；(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为；(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥如何正确的提出护理诊断九、有皮肤

11、完整性受损的危险定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。诊断依据 有下述危险因素存在：(1)机械因素、(2)感觉障碍； 躯体活动障碍；(3)环境潮湿； 大小便失禁；(4)营养不良，消瘦或肥胖；(5)血液循环不良；(6)年龄因素。如何正确的提出护理诊断十、睡眠型态紊乱定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。诊断依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。如何进行床边评估用物准备：体温计、手表、血

12、压计、听诊器 、弯盘、纱布、手电筒、压舌板、棉签、笔和纸、消毒洗手液2.护士准备：（1）素质要求：服装整齐、态度和蔼、动作轻柔 （2）备齐用物，检查用物 （3）环境准备：安静、温暖、光线适宜 （4）检查者准备：护士站右侧3.体检顺序：应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经反射顺序进行，避免重复或遗漏。评估的注意事项1.问候病人，自我介绍2.态度和蔼，关爱病人3.说明目的、争取病人配合4.操作动作轻柔、准确、规范5.内容完整、重点突出6.简短交流7.消除紧张情绪8.增强信任感床边评估流程 1.核对病人 2.自我介绍，说明评估的目的 3.询问体位是否合适，是否需要如厕 4.拉起窗帘 5.测量

13、T、P、R、BP 6.测量脉搏时顺便诊脉 7.询问夜间睡眠情况，顺势看食指毛细血管充盈 8.眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 9.瞳孔对光反射情况，双眼看天花板（必要时） 10.触摸淋巴结有无肿大（耳前，下颌处） 11.口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用手电筒及压舌板查看） 床边评估流程12.观察口腔黏膜时顺便观察舌苔13.如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有无不适14.询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷气急，听诊肺部呼吸音，听诊背部呼吸音时顺便为患者排背15.听诊心律，时间大于30秒，如有心律不齐，需听1分钟，并测量脉搏16.询问患者进食

14、情况和两便情况17.腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况 （听诊）四个象限肠鸣音，可以顺时针或逆时 针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛床边评估流程18.如有引流管，检查各个引流管是否固定通畅，引流物性状19.如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无充盈20.检查背部及尾骶部皮肤情况21.检查双下肢有无明显水肿：轻度小于2mm，并迅速恢复 中度24mm,在10-15秒恢复 中、重度水肿46mm，1分钟才 能恢复 重度68mm，2-5分钟恢复22.检查足背动脉搏动情况23.神经系统检查：巴宾斯基（必要时）24.检查四肢肌力：双上肢握力 双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力，肌力25.检查完毕，整理床单位26.根据疾病进行专科宣教，药物，活动，饮食，引流管相关知识如何听诊心脏 心脏听诊区：1.二尖瓣听诊区（心脏搏动最强点，又称心尖区），2.肺动脉瓣听诊区(胸骨左缘第2肋间),3.主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间），4.主动脉瓣第二听诊区(左胸骨左缘第3肋间)，5.三尖瓣听诊区（在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第