护理查房课件

1、护理查房15床入院日期：2015年1月15日性别:女主诉:确诊肺癌5年余综合治疗后诊断：肺恶性肿瘤过敏史：无继往史：2008年诊断高血压，现服用安博维，血压控制良好。 2008年轻现高指血症，脂肪肝，曾用他汀钙片，现停用，未复查，子宫肌瘤十余年，未诊治，13年5月发现左下肢深静脉血栓，经溶栓治疗后好转。现病史：09年5月因咳嗽咯血丝痰诊断为右下肺中分化腺癌，后拟行综合治疗，于11月再次入住我科，复查腹部CT指示新发左肺上叶、右肾病灶，CEA、CA153较前升高考虑升高幅度少，继续行特罗凯治疗，现为行进一步治疗，再次收入我科目前症状：满月面容，乏力，头晕，胸闷，稍气促，自觉前胸部灼热感，口干口苦

2、，纳可，二便调。治疗过程1月16日凝血4项抽血结果回复示：维维蛋白原：0.88G/L,(24正常,危险值:小于1大于8)血小板:79X10*9,血红蛋白:91G/L,不除外肿瘤相关性DIC可能请血液科会诊后，意见为:继发性纤溶亢进,DIC待排 于当天18：00给人纤维蛋白原1G静滴1月17日复查结果示：纤维蛋白原为2.82G/L查房目的凝血四项临床意义人纤维蛋白原注射液的使用注意事项凝血概念血液凝固简称凝血，是血液由流动状态变为凝胶状态的过程，它是止血功能的重要组成部分。凝血过程是一系列凝血因子被相继酶解激活的过程，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块。迄今为止，参与凝血的因子共有12个。其中用罗

3、马数字编号的有12个（从XIII，其中因子并不存在 凝血四项的内容凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）开展凝血实验对临床各科的疾病诊断具有很大的意义，除了对出血疾病的筛选与诊断外，还用于血栓前状态的检查；弥漫性血管内凝血出血疾病（DIC）的实验诊断以及对各种抗凝治疗者的用药指导和预后估计等，主要用于以下情况的检查：1所有手术前检查：外科手术（普外、骨外、妇产、五官、心脏等手术）检查病人的出凝血机能，以免术中发生危险。2监测抗凝及溶栓治疗：如换瓣手术后、肝素治疗、口服抗凝剂（华发令、香豆素等）减少临床治疗出血发生率。3血栓前状态监测：

4、心肌梗塞、静脉血栓。4弥漫性血管内凝血5先天及后天性凝血因子缺乏。6各类肝脏疾病及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。7凝血酶原及纤维蛋白原缺乏所致的出血倾向。8动脉粥样硬化。9中医活血化淤的诊疗研究。凝血测试项目的临床意义一 血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 正常参考值：11-14.5秒。 临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、 凝血酶原、和凝血因子、的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。据报道，在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的1-

5、2倍最为适宜。延长：3秒广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化先天性外源凝血因子、V、减少及纤维蛋白原的缺乏。获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。PT结果的报告方式PT：S百分比活性PT比值（病人PT值/正常PT值)INR(国际标准化比值)INR=（病人PT值/正常PT值)*ISI(国际敏感度指数)国际敏感度指数ISI：为使不同敏感性的组织凝血活酶在检测中能得到同样的结果所制定的共同敏感性指标。比如病人PT值：11正常值：12该仪器的敏感度指数：2IRN(

6、国际标准化比值)=(11/12)*2=0.83 (IRN正常值为:0.81.2)INR国际标准化比值可以直接反应最合适的抗凝剂使用量（1.53.0），增加病人的安全性PT结果的临床应用肝疾患严重程度的分类 :延长秒数严重肝炎的诊断标准: 活性比DIC的诊断标准: PT比值口服抗凝剂的临测: IRN外源性的出血筛选: 秒数和PT比手术前常规检查: 秒数和PT比总结IRN用抗凝药用药范围维持在：2.04.0(正常值为0.8至1.5)PT活动度参考值为:75%120%少于是40%可能有出血倾向世界卫生组织规定应用口服抗凝药剂时INR的允许范围如下:非髋部外科手术前1.52.5,髋部外科手术前2.03

7、.0,深静脉血检形成:2.03.0,预防动脉血栓形成3.04.0,人工瓣膜手术3.04.0二、 活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplatin time, APTT）正常参考值：22-38秒。 临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子、的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标，前后之比1.5-2.5为佳。延长：10秒凝血

8、因子、缺乏症血友病甲、血友病乙（）部分血管性假血友病患者严重的凝血酶原（因子）及凝血因子V 、X 减少和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等；血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子或因子抗体等；系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。缩短凝血因子、活性增高血小板增多症高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、脑梗塞、妊趁高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入组织液。血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺

9、梗死、深静脉血栓形成；监控肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.5-2.5倍。三、 纤维蛋白原（Fibrinogen FIB）正常参考值：24g/L。 临床应用纤维蛋白原即凝血因子，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、矸硬化和溶栓治疗时。增加机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎糖尿病酸中毒心血管

10、疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后。放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。减少肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩、。砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降原发性纤维蛋白原缺乏症原发性纤溶活性亢进恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。天门冬酰胺酶治疗白血病。纤维蛋白原异常纤维蛋白原异常是一种遗传性疾病。是常染色体显性遗传。患者纤维蛋白原含量可能在正常范围。但纤维蛋白原有质的异常，临床可无症或仅有轻度的出血倾向。监控溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.

11、5g/L，低于1.2g/L时引起病人出血。四、 凝血酶时间（TT）正常参考值：11-14秒。临床应用TT凝血酶时间（TT）是反映的是体内血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。延长大于3秒纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病）纤维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤溶期）纤维蛋白原减少纤维蛋白原机能障碍纤维蛋白原分子异常尿毒症缩短高FIB血症钙离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性监控可用于粗略检测肝素抗凝治疗总结PT、APTT、TT值增高，有出血倾向，值低则凝血倾向。FIB则相反，值高有感染或者慢性高

12、血压、糖尿病可能。采集凝血四项的注意事项凝血四项的检验分析前影响因素非常多，除生理因素、药物因素、抗凝物质外，最主要的影响因素是标本因素：当标本量低于1.8ml或高于2.5ml时结果有明显改变；脂血、溶血标本对检测有干扰；抗凝比例不符合要求；抽血过程过慢或不顺利；止血带压力大及束缚时间长；血样中有大量气泡产生且混匀不及时充分、有凝块；从肢体输液同侧抽血或在大量输液情况下抽血检查凝血四项。 因此，加强检验前环节质量控制尤其重要。 建议临床关注凝血标本的采集和送检注意事项：1、 采血时机的选择：尽可能选择早晨空腹采血，尽可能在使用各种药物前采血，避免药物的干扰。2、 采血管采血次序：凝血标本的采集

13、应在第二管进行，避免第一管时采血针中的空气导致的采血量不足，同时避免组织因子的混入激活凝血系统，如在较后的试管采血往往因凝血因子的激活而导致结果的异常。3、 标本混匀问题：标本采集后要立即充分颠倒混匀8次，避免剧烈震摇以防溶血。4、 扎止血带时间一般控制在1min以内，不要超过2min。5、 穿刺顺利，一针见血，避免同一部位反复穿刺，如穿刺不顺利应更换至另一侧采血。6、遇急诊必须在输液时，特别是输注脂肪乳时采血检测凝血四项时，请在检验单上注明采血部位；检验结果仅供参考，并在第二天早上及时复查。7、严禁在各类留置管（管道）中采血，即使将开始的一段血丢弃也会对检验结果产生干扰。8、如试管采血量不足

14、或采血量过多，请重新采血。9、试管存放应符合要求，正置（管头向上），阴凉干燥处存放，避免阳光直射。存放试管数原则上不超过一个月的使用量。10、标本采集后应立即送检，尽可能在30min内送检；如不能及时送检，标本应保存于冰箱冷藏处（2-8）。11、如遇凝血四项结果与临床病人病情不符，请尽快与检验科联系，该科将协助科室查找原因，确保检验结果满足临床尤其是手术科室需求，提高医疗服务质量和病人安全。 人纤维蛋白原【中文名称】人纤维蛋白原【英语名称】Human Fibrinogen【别名】纤维蛋白原，人血纤维蛋白原、注射用人纤维蛋白原。【分类】促凝血药【适应症】临床上用于因妊娠中毒症、死胎、胎盘早期剥离

15、、产后大出血、外伤、大手术或内出血等引起的纤维蛋白原缺乏而造成的凝血障碍，以及先天性低纤维蛋白原血症。此外，本品还可用于制备人血纤维蛋白海绵，用于脑、肝、肾、胸腔等手术的出血外观 应为灰白色或淡黄色疏松体，无融化迹象。重溶后，溶液应澄明或轻微乳光，允许有少量细小絮状物或蛋白颗粒。真空度 以高频火花真空测定器检测，瓶内应出现蓝紫色辉光。溶解时间 制品温度应先平衡至3037，按瓶签标示量加3037注射用水，为约1%蛋白浓度溶液，制品应在30分钟内完全溶解。药理作用纤维蛋白原对维持人体正常凝血和止血功能具有重要作用，当血中浓度低于68%时，血液即不能正常凝固。当输注本品后可迅速提高血中纤维蛋白原浓度

16、（输注4g，约能使成人每100ml血浆中的纤维蛋白原浓度提高100mg），在凝血酶的作用下，溶胶状的纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白，促使血液凝固而达到止血的目的。药学动力纤维蛋白原的生物半衰期长达96 一144 小时，故开始时每1 一2 天，以后每3 - 4 天滴注1 次即可。按输注4g约能使成人每100ml血浆中的纤维蛋白原浓度提高100mg的原则推算，一般首次用量1 一2g ，必要时可加量。大出血时应立即给予4 一8g 。副作用1可有紫绀、心动过速发生。快速过量注入可能发生血管内凝血2对血栓形成、心肌梗死、心功能不全病人忌用3少数病例使用本品出现过敏反应或发热 4使用本品有感染经血液传播疾病(如乙型肝炎)的危险注意事项本品仅供静脉滴注，以注射用水溶解后立即使用。速度宜慢，快速过量输入可发生血管内凝血 。配制前使用前先将本品及灭菌注射用水预温至3037，因温度过低会造成溶解困难，并导致蛋白变性,然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水25ML. 加人溶液后应将瓶轻轻转动直至完全溶解。切勿剧烈摇动以