护理不良事件

1、护理不良事件报告制度本课题重点掌握内容1 护理不良事件的定义。2、护理不良事件的等级划分。3、报告护理不良事件的途径。4、护理不良事件的报告处理流程和报告时限5、护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定 什么是医疗安全 （不良）事件 ? 什么是护理不良事件？ 是指因护理活动，或在疾病的过程中，非疾病本身造成的患者机体直接或间接不良影响或功能损害。是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 1级事件（警告事件) (事故） 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造

2、成永久性功能丧失4级事件（隐患事件）（缺点和隐患） 由于及时发现错误，但未形成事实。2级事件（不良后果事件)(严重差错） 在疾病医疗过程中由于诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3级事件（未造成后果事件）（一般差错） 虽然发生了过错事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。根据性质及造成的影响和损害程度不同而分4级护理安全与法律护理不良事件内容（1） 给药错误、治疗不及时（2）跌倒、坠床（3）非计划拔管（4） 烫伤、压疮（5）自杀、患者投诉（6）走失、护理人员针刺伤（7）意外伤害、标本错误、其他 护士职责方面 对患者观察不仔细、交接班不认真、发现

3、问题不及时通知医师， 侵入性操作所采集的标本或特殊标本损坏或遗失 患者走失未及时发现拒收、推诿患者而致纠纷或投诉 护理记录方面伪造、臆造记录记录不及时、错漏等而致护理纠纷，给医院、科室造成较大不良影响。基础护理方面 因护理安全措施不到位而致患者发生坠床 住院期间发生压疮（未备案）或管道脱落热疗或保暖中造成的烫伤 误发或漏发各种治疗饮食导致患者病情变化医嘱执行方面特殊治疗、饮食、检查等医嘱处理不及时（超过1天）发生患者、药物、途径、方法、剂量、时间等错误输入有霉菌（肉眼所见）的液体、输入异型血或错输血，发生不良反应漏做药物过敏试验，用药后发生不良反应 护理安全与法律供应室发放的器械包内遗漏器械；

4、发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长。术前准备不当而延误手术给患者造成不良影响护理安全与法律护理安全（不良）事件报告制度 1、积极提倡、鼓励护理人员主动报告威胁患者安全的不良事件的具体案例。2、建立有效的护理不良事件报告系统，包括院内OA网报告、口头（电话）报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。自愿报告采取匿名的形式，对报告人严格保密。 3、提倡自愿性不以惩罚为目的的不良事件通报，改变面对错误的态度，重视对过程的管理和系统的改进，而非对个人的处罚，进而有效的改善作为，达到患者安全的目的。4、创建学习型组织。各科室建立安全隐患（护理缺

5、点）登记本，并定期组织护士对安全隐患、不良事件等进行讨论、分析，要让当事人及其他所有成员都能从不良事件中得到警示，吸取教训。护理部将定期进行典型案例通报分析。5、一旦发生严重过失以上不良事件时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。6、发生不良事件后，须积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。7、发生一般过失以上护理不良事件时， 科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过。8、科室或个人不按规定要求和程序报告或故意隐瞒不报，一经发现，将予以全院通报批评和经济处罚。护理安全与法律 护理安全（不良）事件预防

6、措施 1、强化护理活动的规范化管理，不断完善安全质量管理，使护理事故、意外发生率降低到最低限度。2、各科室制定并不断完善各项护理技术操作规程、应急预案及护理意外防范与处理程序。3、建立护理安全自查制度，节假日前自查一次，自查内容包括；有无有章不循的现象;有无制度执行不严和违反规章制度的情况;日常护理操作规程执行情况;有无制度管理的薄弱环节存在;有无安全隐患及处理情况等。4、护士长每月进行一次安全护理查房（讲评），内容包括：对本科室的护理安全情况自查、他查情况通报；护理安全隐患评估及处理情况讲评；护理不良事件具体案例分析讨论；对护士进行安全意识教育和职业道德教育；制定护理安全的整改措施并贯彻落实

7、。5、加强对护士的“三基”训练和考核。6、对已发现的违反护理规章制度的行为或不安全因素，及时利用晨会或交接班进行讲评教育，并提出整改意见，追踪整改效果。护理安全与法律护理安全（不良）事件报告要求 1、发生护理不良事件，当事者或当班责任护士首先应积极采取挽救或抢救措施。2、酌情并采用最便捷、最有效的方式和途径立即报告值班医师、护士长、科主任、医院总值班；护士长酌情报告护理部；护理部酌情报告分管院领导。3、遵守不良事件报告时限要求。护理安全与法律 护理安全（不良）事件处理要求1、发生（发现）1级事件（警告事件）、2级事件（严重过失）、有严重后果的护理意外事件时，当事者发现者立即报告值班医师，并按时

8、限要求报告护士长、科主任、护理部。2、积极采取挽救抢救措施，力求将对患者的 不良影响降到最小。3、安抚患者及家属，努力消减不安情绪。4、妥善保管有关记录、标本、化验结果、造成本事件的药品、器械等。5、如需封存与事件相关的物品、药液、病历等时，应按医院有关规定，在医师、护士、患者或其家属三方同时在场的情况，将封存物品妥善放置于牛皮纸袋内封存，骑缝处盖章，护患双方签名，封存物交医务科保存。6、科室护士长于1周内对事件进行调查；组织科内护士讨论；定性；分析原因；反思护理制度、流程、规程中存在的问题；制定改进措施；按要求填写相关报表并上交护理部。7、科室护士长跟踪改进措施落实情况。护理安全与法律 护理

9、安全（不良）事件报告时限1、 1级事件（警告事件）（事故） （1）事件发生（发现）后，当事人或当班责任护士立即报告值班医师，并于30分钟内报告护士长、科主任、医院总值班。（2）护士长在事件发生（发现）后12小时内报告护理部主任。（3）护理部主任在事件发生后12小时内报告分管院领导。2、 2级事件（不良后果事件)(严重差错） （1）事件发生（发现）后，当事人或当班责任护士立即报告值班医师，并于小时内报告护士长、科主任。(2) 护士长在事件发生（发现）后24小时内报告护理部主任。(3) 护理部主任在事件发生后24小时内报告分管院领导。3、 3级事件（未造成后果事件）（一般差错） (1) 事件发生（

10、发现）后，当事人或当班护士立即报告值班医师；24小时内报告护士长，护士长48小时内酌情报告科主任。(2) 护士长在事件发生（发现）后3日内报告护理部。(3) 护理部酌情报告分管院领导。4、 4级事件（隐患事件）（缺点和隐患） 事件发生（发现）后，当事者发现者酌情报告值班医师护士长当班组长。(2)当事者发现者于本班内在安全隐患（缺点）本上作如实记录。护理安全与法律护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定(一） 级和级事件属于强制性报告范畴 不良事件报告的原则护理安全与法律(二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。（1） 自愿性 （2） 保密性 （3）非处罚性 （4）公开性

11、各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。 护理安全与法律(二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。（1） 自愿性 （2） 保密性 （3）非处罚性 （4）公开性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。 护理安全与法律(二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点（1） 自愿性 （2） 保密性 （3）非处罚性 （4）公开性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据 护理安全与法律(二） 、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点（1） 自愿性 （2

12、） 保密性 （3）非处罚性 （4）公开性 公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。 护理安全与法律三、奖惩原则：以奖励为主，为报告者保密为原则。1、对主动、及时上报护理不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚处理或奖励。2、每月对主动报告的护理不良事件进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬。3、对及时整改和持续改进的科室和个人，每季度在质控评析时给予表扬。4、年终统计主动、及时上报护理不良事件，对主动上报且未发生护患纠纷的不良事件例数前三位护理单元分别给予奖励500元、300元、200元。（一）表扬及奖励护理安全与法律（二）处罚1、发生级