血管通路建立以及功能评估

1、关于血管通路的建立及功能评估第一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 血液透析血管通路是血透患者的“生命线” 第二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月理想的血管通路容易建立血液循环，并保证血流量充分200300ml/min；在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零；能长期的使用，不必经常手术干预；并发症（感染、血栓等）发生率低，对心功能影响小；对日常生活影响小 第三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月血管通路建立的时机1年内需要血液透析治疗或CCr4mg/dl时，就应当建立自体动静脉（AV）内瘘。新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好34个月后再开始使用。不准备

2、做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在开始血液透析前36周置入。使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。第四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月血管通路的类型临时血管通路 动静脉直接穿刺，中心静脉临时导管半永久性血管通路 带涤纶套的半永久性长期导管永久性血管通路 自体动静脉内瘘，移植物动静脉内瘘第五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月临时中心静脉导管颈内静脉 （应用最多）股静脉锁骨下静脉颈外静脉 （应用最少）第六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第九张，P

3、PT共三十七页，创作于2022年6月建立血管通路的次序 自体动静脉内瘘 移植血管内瘘 长期导管 第十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月建立血管通路前的病史评价中心静脉插管史 中心静脉狭窄优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响起搏器安装史 中心静脉狭窄严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史 损害造瘘血管床糖尿病史 影响瘘管血流通畅抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素 影响瘘管使用的准确评价血管通路史 影响瘘管重建瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择接受活体肾移植 临时通路即可病 史 临床意义第十一张，

4、PPT共三十七页，创作于2022年6月建立血管通路前的体格检查动脉系统 外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查 Allen试验 阳性，禁止桡A-头V端端内瘘 双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管静脉系统 是否水肿 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作 检查静脉走行 利于选择理想静脉 上臂粗细 可能影响造瘘部位选择 中心V或外周V插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 心血管评价 心衰证据 血管通路可能影响心输出量 内 容相关性第十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月自体动静脉内瘘部位选择腕部 桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝

5、桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要静脉内瘘肘部 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘第十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月第十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月建立内瘘的血管选择标准静脉 制作自体内瘘的静脉腔直径2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径3mm 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 上肢深静脉系统通畅 同侧中心静脉无狭窄或梗阻动脉 两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉腔直径大于2.0mm 有掌动脉弓第十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月标准自体动静脉内瘘（侧侧）第十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月标准自体动静脉内瘘（

6、端侧）第十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月标准自体动静脉内瘘（肱A-肘正中V）第十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月人造血管内瘘第十九张，PPT共三十七页，创作于2022年6月通路异常的监测（美国指南）1.物理检查：应用物理检查探测内瘘和移植内瘘功能异常, 至少每月进行一次2.移植内瘘的监测：彩色多普勒、核磁共振、超声稀释法、超滤光稀释法、直接经皮测定法、单次葡萄糖注入法、尿素稀释法等,作连续性测定并进行趋势分析3.利用非尿素稀释方法测定再循环率4.静态压直接或间接测定第二十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月通路异常的监测5.移植通路流量率小于600ml/min，

7、自体内瘘流量小400500ml/min,应当立即进行通路影象学检查6.移植内瘘或自体内瘘静脉端静态压比率(平均压力)大于0.5 7.直接流量监测8.手臂持续肿胀物理特征，侧枝静脉的存在、拔针后出血时间延长、内瘘搏动和振颤特征变化第二十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月血管通路内静态静脉压 透析过程中，停止血泵，夹闭静脉小壶上方血管路，30秒后读取静脉压值 通路内静压=静态静脉压+压力补偿值（3.6+0.35手臂到静脉壶中央垂直距离） 管路内压力/平均动脉压0.5，提示有狭窄第二十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月内瘘的评估（美国指南）1.持续性手或前臂肿胀应尽快评估和处理2

8、.在通路6周仍未成熟应对患者进行评估3.干预:血流量不足 、静脉狭窄 、内瘘主干动脉瘤形成、狭窄 、内瘘肢体缺血 4.异常情况：流量减少、静态压增加、通路再循环、异常发现第二十三张，PPT共三十七页，创作于2022年6月5.早期的血栓形成可进行摘除，甚至在血栓形成数天后也能成功6.感染:初级AVF的感染是少见的，当发生亚急性心内膜炎应进行抗菌素治疗6周，出现脓毒血征应做内瘘手术切除第二十四张，PPT共三十七页，创作于2022年6月物理方法 动态观察震颤和杂音变化 经常性凝血（1次/月）、穿刺困难、止血困难（20分 钟）以及手臂持续肿胀 透析中压闭穿刺针之间的瘘管，观察动静压的变化 影像方法 超

9、声多普勒 超声稀释法 磁共振血管成像（MRA) 数字减影血管造影(DSA) CO2造影内瘘狭窄的监测第二十五张，PPT共三十七页，创作于2022年6月MRADSA第二十六张，PPT共三十七页，创作于2022年6月狭窄的处理(K/DOQI)经皮血管成形术（PTA） 半年50%可用 外科手术 一年50%可用 3个月内2次以上的PTA放置支架 PTA失败，不能行外科手术第二十七张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 左：头静脉狭窄； 右：在狭窄上端重新吻合第二十八张，PPT共三十七页，创作于2022年6月左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影第二十九张，PPT共三十七页，

10、创作于2022年6月多为假性动脉瘤 原因 过早使用内瘘 反复定点穿刺 近心端狭窄 处理 不要穿刺动脉瘤部位 当动脉瘤迅速增大、超过移植物直径2倍 皮肤张力过高、有感染时，切除动脉瘤动静脉内瘘动脉瘤形成第三十张，PPT共三十七页，创作于2022年6月内瘘堵塞原因 低血压/低血容量，压迫，高凝/高粘 血管内膜病变，血管（吻合口）狭窄表现： 杂音和震颤消失 超声可见血流信号中断，管腔内可见血栓形成第三十一张，PPT共三十七页，创作于2022年6月 药物溶栓 气囊导管取栓 外科手术取栓 外科手术搭桥 重新造瘘血管堵塞的处理第三十二张，PPT共三十七页，创作于2022年6月自体动静脉内瘘 按照亚急性心内膜炎治疗，抗生素6周 如果有脓栓，切除内瘘移植物内瘘 根据培养结果选择抗生素，并切除感 染段移植物，或全部切除动静脉内瘘感染 (K/DOQI)第三十三张，PPT共三十七