血液透析与灌流在

1、关于血液透析和灌流在第一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。第二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月一、灌流器的吸附材料与吸附机制 第三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月HP吸附剂要求1.有强大吸附作用2.无毒无过敏反应3.与血液接触不发生理化反应4.有一定机械强度,不发生微粒脱落5.生物相

2、容性好第四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月常用吸附材料常用吸附材料 活性炭 树脂 碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。 第五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 （一）活性炭（Charcoals） 制备：椰子壳石油木材骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭第六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月结构及性能：不规则粒状、球状、柱状、纤维状 表面积大（1000m2/g） 多孔、 孔总容积大、 孔径分布宽（大孔径500A0）中孔（20 500A0）、小 孔20 A0 第七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 吸附谱： 非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强 肌酐、尿酸、中

3、分子毒物、胍类、酚类、氨、 药物及芳香族氨基酸 对电解质吸附作用很小第八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月活性炭的不足之处选择性差机械强度低，有脱落形成微栓塞之可能生物相容性差，接触血液后有可能导致红细胞、白细胞、血小板破坏，引起血小板与白细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、热原反应。 第九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 活性炭的包裹 包裹材料： 白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落问题得到很好的解决 第十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（二）树脂：吸附树脂(1)树脂交换树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树

4、脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体第十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月(2)结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质(4)吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)包裹问题 树脂也需包裹第十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月吸附树脂的不足之处和活性碳比较生物相容性好，机械强度大，但吸附性能差，成本高。 血小板减少 国外有报道单次吸附后可降低血小板高达50。第十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月二、HP灌流器及灌流机第十四张

5、，PPT共五十四页，创作于2022年6月 造型 ： 圆柱形、腰鼓形、梭形等 活性炭：100300g 树脂：NK107 XAD-4 250350g（一）HP灌流器第十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 常用HP灌流器第十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（二）血液灌流机专用血液灌流机： 不需透析液系统， 内有报警、加温系统，可按需设定温度等.第十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月普通血透机（1）HP时将V回路水浴于400C温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在HD透析器前；第十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月图1第十九张，PPT共五十四

6、页，创作于2022年6月三、HP操作技术第二十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（一）血管通路临时通道，要求血流量达200mlmin以上 1颈内静脉股静脉双腔留置导管； 2桡动脉贵要静脉穿刺；第二十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（二）HP灌流器装置及冲洗1HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上， 连接导管V端于HP器V端上（上口）；2将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于HP器A端上（下口）；第二十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 3开动血泵用葡萄糖和生理盐水冲洗HP器，流量200-300 mlmin；总2000-5000ml；4冲洗结束前用500

7、ml NS中加入肝素20mg（4mgdl），闭路循环冲洗20分钟，使HP器充满肝素盐水；第二十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（三）肝素化方法 用量较HD大1首剂负荷量：0.81.6mg/kg；2追加维持量：812mg/h3特殊情况特殊对待第二十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（四）HP开始阶段注意事项1血流量50ml/min开始，每5分钟增加5080 ml，1520分钟后可增加至200ml/min。流量与吸附关系（150200ml/min）第二十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 2初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应: （1）每35分钟测血压一次或心

8、电、血压监护； （2）在HP20分钟左右静脉注入地塞米松 10mg； 第二十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 3、30-60分钟时容易发生凝血 为进一步更好地避免凝血，建议可以在建立体外循环后15min时用58mg肝素加入200ml生理盐水中从动脉端静脉通道快速滴入管路、灌体直至进入患者体内，此法经大量的临床实践证实能有效地避免凝血。 第二十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（五）结束HP措施1结束HP前，将HP 灌流器调正方位使A端在上，V端向下；2用NS250ml/空气回血；3鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；第二十八张，PPT共五十四页，创作于2022

9、年6月（六）总灌流时间1HP一般23小时结束，3小时后需更换HP器；2HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP；3总疗程以中毒/疾病情况而不同；第二十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月四HP前后检查及术中监护第三十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（一）HP前后检查1病人一般情况、中毒情况；2术前后查血常规、CT/APTT，药物中毒者HP前及每半小时查药物血浓度；3其它疾病：查HP前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；第三十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（二）术中监护1观察生命体征： 呼吸、心率、血压及神志， 观察效果；2灌流情况：血流量、动静

10、脉压力、有无凝血情况；3副反应情况：发冷、发抖、低血压、WRC/血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；第三十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月五、HP之副反应第三十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；第三十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（三）对血小板、白血球及凝血因子影响1血小板及白血球有不同程度下降。2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。第三十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（四）碳粒脱落 冲洗/包裹不良（

11、五）空气栓塞 技术事故（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附第三十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月六血液灌流的临床应用第三十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 （一）药物或毒素中毒 1药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒如甲醇、乙二醇、百草枯等 。第三十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 HP清除的药物或毒物第三十九张，PPT共五十四页，创作于20

12、22年6月HP与HD对某些药物清除率比较第四十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月续表 HP与HD对某些药物清除率比较第四十一张，PPT共五十四页，创作于2022年6月血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称 标准血液透析 活性炭 XAD-4树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比

13、妥 0.27 0.5 0.85茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.8第四十二张，PPT共五十四页，创作于2022年6月 3HD与HP选择：上表已涉及 原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HDHP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；第四十三张，PPT共五十四页，创作于2022年6月4HP治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应； 有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；第

14、四十四张，PPT共五十四页，创作于2022年6月HP治疗药物中毒之非适应症1.毒物作用迅速/代谢清除率HP清除率2.HP效果HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性第四十五张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（二）HP对尿毒症之治疗1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2h HP=610hHD；2HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；第四十六张，PPT共五十四页，创作于2022年6月3HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗 HD 1

15、628天 145次透析 HP+HD 620天 414次透析（二）HP对尿毒症之治疗（续）第四十七张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（三）HP对肝性脑病治疗1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神经递质,使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。第四十八张，PPT共五十四页，创作于2022年6月（四）HP与其它疾病1HP与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反应；2感染性疾病：HP/免疫吸附内毒素、TNF、IL1及中分子物质；3HP用于牛皮癣、甲状腺危象、系统性红斑狼疮、高脂血症、精神分裂症治疗；第四十九张，PPT共五十四页，创作于2022年6月七. 血液透析需有透析液系统，应用血液透析机。 主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能不全、可透析性药物和毒物中毒、及严重电解质紊乱的治疗。第五十张，PPT共五十四页，创作于2022年6月.第五十一张，PPT共五十四页，创作