血栓管理以及进展

1、关于血栓管理及进展第一张，PPT共七十页，创作于2022年6月北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处 ？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因术后VTE入院治疗导致职业生涯提前结束2009年死于VTE第二张，PPT共七十页，创作于2022年6月VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT

2、预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10的院内死亡是由PE导致VTE VTE严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.第三张，PPT共七十页，创作于2022年6月内 容1.静脉血栓相关概念2.静脉血栓形成原因3.相关指南及量表4.诊断及预防护理5.血栓管理病房开展情况第四张，PPT共七十页，创作于2

3、022年6月1、静脉血栓相关概念第五张，PPT共七十页，创作于2022年6月深静脉血栓（DVT）概述 是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多第六张，PPT共七十页，创作于2022年6月DVT第七张，PPT共七十页，创作于2022年6月下肢深静脉血栓形成（DVT） 第八张，PPT共七十页，创作于2022年6月DVT的并发症肺栓塞肺动脉高压深静脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征（PTS）严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！第九张，PPT共七十页，创作于2022年6月VTE危害大：DVT易脱落形成PE，而PE是院内死亡

4、的主要原因之一肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓 (DVT).近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE患者院内死亡率高，PE是最常见的院内死亡原因之一PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数第十张，PPT共七十页，创作于2022年6月肺栓塞（PE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE

5、， 诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中。 发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡； 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键。第十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月12导管相关血栓（CRT） 是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）和经外周穿刺中心静脉导管（PICC）以及血管介入手术用导管中心静脉导管相关性血栓发生率高达2767%。在有症状的中心静脉导管相关的血栓中，153

6、6%可发生PE，与DVT导致PE的比例基本一致第十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月经济舱综合征（ECS） 是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成 。第十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月血栓后综合征（PTS）是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PT

7、S.第十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月2、静脉血栓产生的原因第十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月血栓形成三要素-Virchow 三联症血流缓慢血管壁损伤高凝状态Virchow 三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态第十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕产前静脉曲张VTE的危险因素第十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月流 行 病 学

8、美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE， 诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡； 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键第十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月3、静脉血栓相关指南及 评估量表第十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月中国静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015版）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)中国骨科大

9、手术静脉血栓预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015版)中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南(2015版)第二十张，PPT共七十页，创作于2022年6月外科手术患者VTE患病率与危险分层患者类型VTE患病率（%）普通手术 19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33）全髋关节置换 51（47-55）全膝置换 61（52-70）髋部骨折手术 48（43-53）神经外科手术 24（20-28）复合外伤患者 53（49-57）第二十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月外科住院病人VTE危险分层*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态。合并以下危险因素如

10、高龄、恶性肿瘤、存在神经功能障碍、既往VTE史或经前径路手术时。危险分层疾病性质其他危险因素*低度危险非骨科小手术单纯下肢损伤良性妇科疾病小手术30分钟经尿道手术或其它低危泌尿外科手术膝关节镜无中度危险非骨科、小手术血管外科大手术大型、开放性泌尿科手术大型神经外科手术非大型普外科手术（40-60岁）创伤、烧伤有大型普外科手术（25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史

11、血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路第二十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月年龄相关（周岁） 评分10-30 031-40 141-50 251-60 361-70 470 5体型/肥胖指数(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)体型 BMI 评分体重不足 16

12、-18 0体重适中 20-25 1超重 26-30 2肥胖 31-40 3过度肥胖 40 4创伤风险种类评分项目（仅限术前） 评分头部损伤 1胸部损伤 1脊柱损伤 2盆腔损伤 3下肢损伤 4运动能力 评分能走动 0运动受限（需要辅助工具） 1运动严重受限（需他人协助） 2轮椅 3完全卧床 4特殊风险种类 评分口服避孕药： 120-35岁 135岁 2激素替代治疗 2怀孕及产褥期 3易栓症 4现有的高风险疾病：选择相应项目 评分 溃疡性结肠炎 1红血球增多症 2静脉曲张 3慢性心脏疾病 3急性心肌梗塞 4恶性肿瘤（活性） 5脑血管意外 6DVT病史 7外科干预：仅对一项适合的外科干预 评分 小手

13、术2 2腹部AIS2 2头部AIS2 2脊柱骨折 3GCS75岁4潜在因素肥胖 2恶性肿瘤 2凝血异常 2VTE病史 3医源性因素中心静脉导管24h224h内输血4units 2手术时间2h 2修复或结扎大血管 3第二十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月静脉血栓风险评估量表比较量表名称针对人群针对疾病及主要目的指南推荐前瞻性验证研究Wells 量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE的早期诊断与排除诊断美国内科医师学会与美国家庭医师学会VTE诊断指南有Padua 量表内科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-内科住院患者有Caprini量表内、外科住院患者VTE发生风险预测

14、及VTE预防ACCP9-非骨科手术患者暂缺Autar量表外科患者（常规手术）VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-骨科住院患者有T量表外科创伤患者（急诊）VTE发生风险预测及VTE预防 ACCP9-骨科住院患者（急性创伤）有第三十张，PPT共七十页，创作于2022年6月4、诊断及预防护理及时预防诊断护理第三十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月 诊断危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，Lukes征，Homans 征；DVT后综合征:血栓吸收机化后遗留静脉机能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等；

15、血栓脱落致PTE相应症状血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)，500 g/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。第三十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月进一步诊断需要客观检查（1）多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。（2）静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。（

16、3）放射性核素下肢静脉显像（RDV）：无创性，诊断的准确性达8090%，灵敏度90%。可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像，适用怀疑PTE、但无下肢DVT症状和体征的病人。进一步诊断第三十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月（4）CT静脉造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同时获得PTE及DVT的情况，在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速显影。（5）MR静脉造影（MRV）：无创，同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%100%。MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。第三十

17、四张，PPT共七十页，创作于2022年6月下肢血管多普勒超声检查第三十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月静脉造影第三十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月静脉血栓的预防 123 基础预防 物理预防 药物预防防重于治第三十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月预防措施1.基础预防（1）保护下肢静脉（2）早期功能锻炼（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度-30度。（4）正确补液（5）卧床期间多饮水1500ml/d，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。2.物理预防（1）踝泵运动（2）梯度压力袜（3）各类型充气压力泵3.药物预防利伐沙班片低分子肝素钙钠注射液防栓措

18、施基础预防物理预防药物预防第三十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月物理预防方法 一般术后第1天即开始用CPM锻炼,此锻炼能加速下肢静脉血流速度,促进淤血的排空及下肢血液循环,预防凝血因子的聚集及对血管壁的黏附。 CPM一般从30开始, 以后每天增加1015, 每次30 60 min, 2次/d下肢功能锻炼器（CPM） 第三十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月济南军区总医院创伤骨科研究所物理预防方法 弹力袜采用特殊弹力纤维制作,其压力是从踝部到大腿根部压力逐渐按等级递减,其作用机制为: 加压浅静脉,使血流更多的分流在深静脉回流; 减少下肢静脉泵及整体静脉血容量; 腿部静脉血流加快

19、,同时加快静脉瓣后方部位停滞血液的清除。 梯度压力弹力袜（GCS） 第四十张，PPT共七十页，创作于2022年6月物理预防方法 IPC是一种非侵入性预防DVT的方法。将充气的袖带固定在下肢,通过间歇充气模仿骨骼肌的泵血功能 ，加速下肢静脉血流速度,改善静脉血液淤滞状态,在减压阶段血液能充分回流,并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统,从而促进下肢血液循环,防止血栓形成。 间歇充气加压装置（IPC）第四十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月物理预防方法 足底静脉泵模仿人正常行走和负重时的情况,促进脚和腿的血液循环,与传统的大腿或小腿的压力装置有所不同 。

20、通过足底缓冲器膨胀,产生压力,足底静脉受到压迫,血液向足背流动,增加了静脉血流速度,可降低DVT发生的危险 。足底静脉泵（ VFP）第四十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月物理预防方法 SCD是一种用下肢充气加压来预防DVT的装置,具有电脑监测调控,自动感知血管充盈,调整充排气时间,达到治疗个体化的目的。 梯度抗压防血栓装置（SCD）第四十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月物理预防方法禁忌症充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形 第四十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月药物预防 抗凝抗凝抗凝、溶栓通

21、过抑制Xa和a而抑制血栓形成 ，可用于治疗及预防深静脉血栓的发生一种新型的口服的直接Xa因子抑制剂与传统抗凝药相比优势非常明显，但是价格比较昂贵。 活血化瘀药物可改善血流动力学特性, 抑制血小板聚集。促进纤维蛋白溶解， 降低血液黏度,改善微循环等作用低分子肝素 低分子肝素优点利伐沙班优点每日皮下注射一次即可,用药过程无需监测, 是一种有效、安全、经济的药物 口服、一片/日，无需监测，它的出现使得抗凝变得简便、安全、有效 利伐沙班 中药预防 第四十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月DVT-非手术治疗及护理一、卧床休息和抬高患肢：1.早期卧床休息非常重要2.患急性深静脉血栓病人，需卧床休息

22、12周3.抬高患肢，肢体位置高于心脏水平2030cm，同时膝关节微屈15，腘窝处避免受压4.严禁按摩，避免血栓脱落5.急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动 第四十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月DVT-非手术治疗及护理二、患肢观察：密切观察患肢周径及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化。 大腿距髌骨上缘15cm，小腿距髌骨下缘10cm并做标记，每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细，变化大于1cm有诊断意义 。第四十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月三、饮食及生活指导： 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐

23、饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。DVT-非手术治疗及护理第四十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月关注肺栓塞征象（PE）呼吸困难胸痛咳嗽、咯血低血压/休克或心脏骤停心悸，心动过速晕厥高危期：血栓形成12周内第四十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月急性肺栓塞的急救处理配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术报告医生立即平卧同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护避免做深呼吸咳嗽剧烈运动第五十张，PPT共七十页，创作于2022年6月5、血栓管理病房开展情况第五十一张，PPT共七十页，创作于2022年6

24、月骨科是VTE的重灾区胡悦, 等. 静脉血栓栓塞症275例临床特征分析. /Thesis_Y1991007.aspx收集2006年11月-2011年1月期间收住苏州大学附属第一医院的急性VTE患者的临床资料，分析其临床特征及科室分布等第五十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.2015中国骨科大手术静脉血栓预防指南骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施理论背景：中国骨科大手术VTE预防指南第五十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月

25、血栓管理病房治疗 诊断评估根据创伤骨科患者的临床特点，对不同VTE风险的创伤患者有必要进行准确评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。为了降低科室VTE及PE发生率，更好的服务于临床患者，成立血栓病房。第五十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月管理领导小组护士长科主任住院总医师责任护士主治医师病区联络员第五十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月在科主任及护士长领导下，带领科室人员展开血栓预防管理工作。制定血栓预防管理相关制度，建立血栓上报流程及血栓评估制度。负责制定每年度血栓预防管理的工作计划并进行工作总结。每月召开血栓病房管理小组人员会议，总结血栓发生情况并提出血栓预防改进措施。定期

26、对血栓预防情况进行检查、分析、反馈，做到持续改进。 血栓病房管理制度第五十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月57制订筛查程序入院筛查流程术前风险评估围手术期监测DVT的预防出院延续护理第五十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月 The Risk Assessment Profile For Thromboembolism, (RAPT)第五十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月入院筛查流程 -评估工具RAPT5 低风险，DVT 发生率约为3.6%14高风险，DVT 发生率约为40.7%RAPT评分：济南市军区总医院-静脉血栓形成危险度评分.doc包括4 个方面因素：病史、创

27、伤程度、医源性损伤及年龄，国内外研究均显示，RAPT 评分可以很好地评估创伤患者发生 VTE 的风险。 5-14 分中度风险， DVT 发生率约为16.1%第五十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十张，PPT共七十页，创作于2022年6月2012 中国DVT指南：筛查/诊断流程深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测阳性超声检测阳性诊断成立阴性排除诊断阴性排除诊断中、高度可能性超声检查阳性诊断成立阴性影像学检查阳性诊断成立阴性排除诊断深静脉血栓形成诊断流程中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志.2012;50(7):611-4.第六十一张，PPT共七十页，创作于2

28、022年6月评估人群长期卧床、骨科大手术、脊柱骨折、脊髓损伤、骨盆、髋部、长骨骨折、多发性创伤患者均应进行评估。评估规范评估频率入院2h内完成首次评估，病情变化时随时评估，术后24h内进行评估，低中度风险患者每周评估一次，高风险患者每天评估一次，评估后记录，根据评估结果采取相应的预防措施。入院筛查流程 -评估规范第六十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月 是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。是诊断DVT最准确的方法。术前风险评估 围手术期监测B 超静 脉造 影D-二聚