医学专题原发性头痛诊疗新进展

1、原发性头痛诊疗新进展12021/7/20 星期二头痛及发病率头痛是神经系统疾病最常见症状，也是其他系统疾病常见伴发症状之一 1000名25-64 岁人群中有头痛经历的：男性 93%女性 99%Rasmussen BK, et al. J Clin Epidemiol. 1991;44(11):1147-5722021/7/20 星期二头痛疾患的国际分类（第二版）ICHD-将头痛疾患分成3部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢性和原发性颜面痛及其他头痛 原发性头痛可视为一种独立的疾病继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状32021/7/20 星期二第一部分 原发性头痛1.偏头痛2.紧张型头痛3.

2、丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛4.其他原发性头痛42021/7/20 星期二偏头痛特点时间特点: 头痛发作持续472小时头痛特点: 1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成日常体力活动不能（如散步或爬楼梯）伴随症状1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声52021/7/20 星期二紧张型头痛特点时间特点: 头痛持续 30分钟到 7天头痛特点:1. 双侧头痛2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛4. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛伴随症状:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一个62021/7/20 星期二丛集性头痛特点时间特点

3、: 持续时间15分钟3小时.隔天1次-每天8次头痛特征: 一侧眶周发作性剧痛伴随症状: 同侧面部自主神经症状 - 结膜充血/流泪 - 眼睑水肿 - Horner征（瞳孔缩小、上睑下垂等） - 鼻粘膜充血/流涕 - 前额/面部多汗烦躁不安72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二慢性每日头痛诊断途径头痛发作=15天/月排除继发性头痛根据持续时间分类短期:丛集性头痛发作性偏头痛催眠性头痛三叉神经痛其他长期：慢性每日头痛慢性偏头痛慢性紧张型头痛偏头痛持续新发每日头痛其他92021/7/20 星期二MOH的悲剧头痛药物治疗导致的头痛每日头痛头痛止痛剂降低疼痛阈值102021/7/20 星

4、期二药物：双刃剑头痛倾向患者过度用药后产生药物诱导的慢性每日头痛伴随症状性药物依赖112021/7/20 星期二药物过度应用性头痛A 头痛发作天数增加15天/月 至少下例特征之一1. 双侧头痛2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛 并符合C,D标准B 麦角类 15天,持续3月 一般镇痛剂 15天,持续3月C 药物滥用期间头痛发作增加和加重D 停用2月头痛缓解或恢复原有头痛发作形式122021/7/20 星期二头痛的诊断和鉴别诊断 132021/7/20 星期二头痛疾患的诊断策略详细病史和体检 继发头痛征象头痛临床特征原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起头痛疾病是否为该头

5、痛病因继发性头痛类型有无有不典型处无有是否142021/7/20 星期二病史采集头痛是主观体验，病史尤为重要发作频率发作时间发作部位头痛性质头痛程度伴随症状时间特点诱发因素前驱症状先兆症状起病形式发展过程加重和缓解因素152021/7/20 星期二病史采集对日常生活影响生活工作习惯既往病史和伴随疾病外伤史药物治疗史家族史建议患者记录头痛日记162021/7/20 星期二体格检查意识和认知脑膜刺激征颅内高压征其他神经系统定位体征血压体温杂音压痛172021/7/20 星期二辅助检查ESR和CRP头颅CT和增强头颅MRI,DWI和增强头颅CTA头颅MRA和MRVEEG脑脊液检查血液学检查18202

6、1/7/20 星期二可能继发性头痛的临床征象成年特别50岁后始发头痛突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）头痛性质改变几周或几月内进行性加重持续影响睡眠和晚上痛醒的头痛体位改变相关的头痛192021/7/20 星期二可能继发性头痛的临床征象伴有系统性疾病的头痛肿瘤或HIV患者新发头痛有高凝风险的患者出现的头痛妊娠期或产后近期外伤特别是老年病人近期行为和认知障碍202021/7/20 星期二可能继发性头痛的临床征象伴有发热血压显著改变头颈抵抗,克氏布氏征伴有视盘水肿或眼底出血神经系统局灶症状和体征面颈部体征212021/7/20 星期二鉴别诊断偏头痛并不是仅局限偏侧头痛偏侧头痛并不一定

7、是偏头痛222021/7/20 星期二 其他需鉴别偏侧头痛三叉神经痛青光眼副鼻窦炎鼻咽癌和颅底肿瘤中耳炎颞颌关节功能紊乱颞动脉炎颈动脉鞘炎脑膜癌病232021/7/20 星期二枕神经痛分布性质和时间神经触痛和压痛疼痛能被局部神经封闭缓解242021/7/20 星期二 枕神经痛的治疗抗生素止痛剂或NSAIDS或激素抗癫痫药物局部神经封闭甲谷胺（弥可保）252021/7/20 星期二其他易误诊继发性头痛颅内肿瘤原发性转移性硬膜下血肿精神心理疾病系统性疾病低颅压头痛慢性脑膜炎262021/7/20 星期二治疗 272021/7/20 星期二防治原则282021/7/20 星期二急性期药物治疗目的：（

8、1）快速起效，完全止痛；（2）持续止痛，减少本次头痛再发；（3）缓解其他症状，恢复功能；（4）减少医疗资源浪费。292021/7/20 星期二急性期药物治疗302021/7/20 星期二药物及评价非特异性药物: 解热镇痛药（NSAIDs） 解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选解热镇痛药剂量（mg）证据级别推荐强度不良反应及禁忌症阿司匹林3001000 IA主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。布洛芬200 -

9、 800IA同ASA。萘普生2501000IA同ASA。2岁以下儿童禁用。双氯芬酸50100IIA不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。对乙酰氨基酚1000 IIA 警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂250，200250 50IA同 ASA 和对乙酰氨基酚。312021/7/20 星期二药物及评价非特异性药物: 解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。2 应尽早使用3 为避免发生MOH，应每月使用日少于15天，联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要322021/7/20 星期二药物及评价非特异性药物止吐和

10、促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用药物证据级别剂量（mg）不良反应禁忌症甲氧氯普胺III10-20口服20 直肠10 im/iv锥体外系症状10 岁儿童，肌张力障碍，癫痫，妊娠，哺乳期多潘立酮 I20-30 口服同甲氧氯普胺10 岁儿童332021/7/20 星期二药物及评价非特异性药物苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推

11、荐。曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。静脉注射丙戊酸无效。静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏RCT证据。342021/7/20 星期二药物及评价特异性药物治疗 1.曲坦类药物5-HT1B/1D受体激动剂。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。药物疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效352021/7/20 星期二曲普坦类药物

12、利扎曲普坦: 有5mg和10mg的普通片剂和胶囊剂。推荐10mg为起始剂量。若头痛持续，2小时后可重复给药，每日剂量不超过30mg。口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲普坦类药物中最显著，头痛复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg疗效略优于舒马曲普坦100mg。国内已有上市，湖北华源世纪药业有限公司，商品名：欧立停362021/7/20 星期二利扎曲普坦的药理1）颅内血管的收缩2）抑制血管外周三叉神经 分泌血管活性神经肽3）抑制脑干三叉神经感觉 核的痛觉活性372021/7/20 星期二作用机制对血管的作用具有轻微的缩血管作用治疗剂量时，可使颈动脉管径收缩410%可以造成血

13、压的轻度和短暂的升高不影响心率，也不会对自主神经产生影响382021/7/20 星期二2.对周围神经的作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激性脑膜血管扩张，而对CGRP诱导的血管扩张无作用-说明只对三叉神经感觉末梢受体作用，抑制了CGRP的释放。静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的硬脑膜血浆蛋白渗出。3.抗中枢性伤害感受作用静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的脊束核与中脑导水管周围灰质的激活。 作用机制392021/7/20 星期二药物及评价特异性药物治疗2 .麦角胺类麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。对照

14、研究多使用麦角胺2mg与咖啡因200mg合剂口服，也有麦角胺1mg与咖啡因100mg合剂口服的研究，但无两种剂量对比研究的报告。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效，安全性差，不推荐作为一线治疗。麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。402021/7/20 星期二药物剂量（mg）证据级别推荐等级副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100 (口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20 (鼻腔喷剂)，6 (皮下注射)AAAA副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜

15、睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦2.5，5 (口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)A利扎曲坦5, 10 (口服，包括糯米纸囊剂型)A麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB恶心、呕吐、头

16、晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。偏头痛特异性治疗推荐412021/7/20 星期二急性期治疗药物的选择和使用原则药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物特异性治疗频率应不超过每周2天422021/7/20 星期二预防性药物治疗432021/7/20 星期二预防性药物治疗预防性治疗的指证通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型 的偏头痛（偏头痛性

17、梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。442021/7/20 星期二预防性治疗药物评价受体阻滞剂受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。452

18、021/7/20 星期二预防性治疗药物评价钙离子通道阻滞剂非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足,剂量为每日5-10mg，女性的所需的有效剂量低于男性。环扁桃酯的研究结果不一致，且设计较好的研究结果为阴性，因此不推荐。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐 。462021/7/20 星期二预防性治疗药物评价抗癫痫药物丙戊酸（至少600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。与用于抗癫痫治疗相同，需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25-100mg）有研究证据支持的

19、抗癫痫药物。对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效472021/7/20 星期二预防性治疗药物评价抗抑郁药被多种RCT证实有效的药物是阿米替林。使用剂量为每日10-150mg。但这些研究的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但推荐用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反应为镇静作用。大剂量使用时需要进行心电图检查。两项小样本对照试验显示非莫

20、西汀有效。3项氟西汀的研究显示有效，1项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照研究结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，另有2项开放性研究阳性，因此可作为B级推荐。482021/7/20 星期二492021/7/20 星期二502021/7/20 星期二预防性治疗药物选择和使用原则充分的沟通。根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。观察期4-8周。记头痛日记评估疗效。发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。512021/7/20 星期二部分特殊情况的偏头痛预防治疗慢性偏头痛首先须控制头痛诱因，评估精神情况，对MOH患者首先减少使用相应的药物。证据托吡酯有效。肉毒毒素A对慢性偏头痛有效枕神经刺激（ONS）可能对预防慢性偏头痛有效