护理文书的书写

1、护理文书的书写护理病历 护理病历是护理人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱记录单、入院介绍表、护理记录单（含护理评估单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、生命体征观察表、手术护理记录单、ICU监护记录单）、健康教育表、护理风险告知书等。护理病历书写 护理病历书写是指护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗、观察、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、整理，形成的客观护理记录的行为。护理病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体温单入院介绍表一般伤病员护理评估单护理措施风

2、险告知书护理危险因素评估表一般护理计划单护理记录单内科健康宣教表24小时陪客告知书体温单眉栏 护理电子病历自动生成，如有转科或转床时分别在科别、病区、床号用箭头标示患病日期、住院日期 由护理电子病历系统自动生成表顶注释 记录入院时间、分娩时间、死亡时间，时间以24小时计时，用中文书写手术、转科、拒试、出院大便次数 1/E；1/2E；2 3/E；*尿量、引流液 疼痛入院介绍表6个签名有家属的病人打勾打上，无家属的勾删除右下角的两个日期及时间要都打上护理措施风险告知书高危药物静脉输液风险 高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化药物压疮发生风险（评分16分）跌倒/坠床发生危险（评分12分）导管滑脱危险（

3、评分12分）深静脉血栓危险（评分15分）保护用具使用（约束带，床栏）吸痰风险一般伤病员护理评估单入院时间与病人信息拉入病房的时间要一致资料采集实事求是、客观、完整住院评估白班应在2小时内完成，晚夜班应在本班内完成治疗饮食要一致，对日常生活部分自理的附项进行筛选护理危险因素评估表跌倒/坠床 使用药物 单项高危每周护士长总护士长签字导管滑脱 外周静脉留置针、意识清楚不配合压疮危险因素 低蛋白血症、感觉功能 barthel指数评估 根据病人实际情况重度依赖每周护士长签字深静脉血栓评估 仔细询问既往史15分每周两次护士长签字护理措施选项执行的方可勾选 一般患者护理计划单建立静脉通道翻身叩背专科护理 中

4、药抗肿瘤治疗 良肢位的摆放 功能锻炼 导管的护理 TACE、PEI术的护理 疼痛、化疗、放疗、腹水、胸水、气胸 黄疸、水肿等护理记录单分一般患者护理记录和危重患者记录原则上是观察到什么、做什么就记什么，应连续、动态地反映病情观察、护理措施和结果护理措施记录必须是护士已实施过的措施，将已做的事实记录下来，时间具体到分钟护理措施实施后因有结果，疼痛，物理降温护理记录单病危、病重、特别护理和手术后（含有创检查）一级护理患者48小时内、新入院患者24小时内应班班记录；手术后（含有创检查）二级、三级护理患者24小时内班班记录一级护理患者应每天记录；二级护理患者一周记录两次；三级护理患者一周记录一次；病情有变化和给予特殊处理的患者应随时记录护理记录单护士长查房 病危、病重一周两次，三天内有总护士长查房转科有转科小结；出院有出院小结、出院评价；死亡有死亡小结护理记录单营养评估精神心理意识一周复评一次护理记录导管除留置针外要班班交班，一级护理每天白天交留置针，二级护理打针及拔针时记录留置针压疮高危人群及皮肤有问题的要班班交班跌倒坠床处于高危人群入院时要记录悬挂警示牌护理记录尿量记录 危重患者需班班记录 一级护理夜班记录24小时 二级护理只需要记录在体温单引流液记录 班班记录 夜班记录24小时总量 引流