三甲医院质控办工作制度及岗位职责

1、三甲医院 质控办工作制度及岗位职责质量管理方案一、为了质量管理工作制度落到处，使全院职工牢固树立质量意识。人人参与质量管理， 特制定本方案。二、院长是全院质量管理第一责任人，有权对全院各种质量问题进行检查监管，制定制度，进行考核，并进行奖罚，副院长协助院长工作。三、各科主任是科室的质量第一责任人，科主任对全科质量工作有权进行检查，分配任务，纠正医务人员医疗方面的错误，对科室医护人员进行表扬、批评，并有义务向上级汇报本科室质量的问题。四、成立全院院、科两级质量管理组织，并形成网络。五、质量管理组织每月活动一次，并以报表，通报形式向全院职工报告医院各种质量问题。六、制定全院质量管理奖罚条例，并组织

2、实施根据医院管理发展，每隔两年修订一次。七、制定并及时修订关于质量管理的一系列方案制度，并组织实施。八、全院职能科室，各辅助管理机构要采取各种形势进行质量检查监督，加强对科室质量管理的指导。九、不断提高服务质量，加强与患者的沟通和联系，以各种形式征求患者及社会的意见，尤其是服务态度，医疗技术，服务流程、收费标准要突出以人为本，以病人为中心的理念。质量管理基本制度为了提高全院员工整体素质，提高服务水平，保证医疗质量与安全， 根据上级部门的要求，紧紧抓住质量管理，使医院各项工作制度化、规范化，为此特制定本基本制度：一、质量管理依据与宗旨质量管理必须符合关于医药卫生方面的法律、法规、部门规章和医德规

3、范，必须有利于提高工作质量，提高工作效率，保证医疗安全，在质量、安全、费用、服务上不断得到提升。二、质量管理范围质量管理涉及到医院服务的所有方面，包括行政管理、劳动纪律、工作态度、医德医风、会议制度、工作配合、病历质量、病案管理、院内感染、护理工作、防保工作、财务工作、 后勤工作等。三、质量控制标准按照国家相关的法律、法令、法规、部门规章，规定医务人员必须遵循的行为规范和职业道德标准。在医疗质量上必须严格依据广东省卫生厅制订颁发的各专业，学科的诊疗常规及各专业一贯遵循的操作规范和质量标准。理、质量管理的责任人医院实行院、科两级质量管理负责制，院长为全院质量管理的总负责，各副院长按照分工协助院长

4、抓好自己职责范围之内的。各职能科室作为院级质量管理负责部门，其责任范围列入本部门工作职责之一。各科主任为科室质量管理的主要负责人，副主任、护士长协助科主任抓好本科室质量工作，护士长是本科室护理质量的责任人。五、质量管理的具体标准1、制定全院各部门、各科室的工作职责。2、制定全院各部门、各科室、各岗位的工作制度。3、制定全院各级各类人员的岗位职责。4、制定各项业务工作的工作流程。5、各科室制定科室质量管理、业务学习、行政管理的制度和建立相关记录。6、院长制定科主任季度绩效考核评分标准和护士长季度绩效考核评分标准。7、医院制定质量管理奖惩条例，并每两年修订一次六、质量管理的组织实施1、建立全院院、

5、科质量管理网络。2、科室质量管理小组每月活动一次，并向院质量管理部门上报报表。3、院成立院质量管理委员会，院长担任组长，每月活动一次，其办事组织（质控办） 向院质控会议报告上个月全院各科室质量管理方面汇总的问题，并由会议研究决定奖惩。4、院质控办负责按院质控会议精神整理成质控通报，由相关领导审阅修改，最后由院长（院质量管理委员会主任）签发。5、院相关部门按质控通报决定予以处理。6、各科室要组织全科同志认真学习院质量管理委员会的通报以及院中层干部会议，科 主任联席会，全院职工大会上院领导关于质量工作的要求，并针对本科室存在问题， 认真整改，建立健全各项管理制度，并加强科室内部质量管理。医疗质量和

6、医疗安全管理制度一、各级医务人员要进一步增强医疗质量和医疗安全意识，消除医疗安全隐患，严防医疗差错、医疗缺陷和医疗事故的发生。二、各级医务人员在以疗活动中，须严格遵循诊疗、护理规范和操作规程。各科室要严格执行医疗差错、医疗缺陷和医疗事故的登记、报告、讨论、整改及奖惩制度。三、各级医师必须严格执行首诊负责制、专科会诊制和传染病管理制度。四、门诊医生资历至少为本科毕业并经五年规范化培训合格者。严禁不具备专家资格医师独立出专家门诊。五、加强医务人员业务培训，提高医疗技术水平。各科中、初级医务人员“三基”考核合格率须达100%六、严格无菌操作和医疗器械的消毒灭菌，严禁使用过期的无菌包， 杜绝院内感染的

7、发生，必须保证内窥镜等医用器械消毒合格，如消毒不达标，需限期整改，经整改后仍不达标 者，停止相关项目的检查。七、加强护理质量管理， 严格规范护理病历书写， 完善各项护理记录， 尤其要做好手术 前、手术中和手术后的护理记录。八、医师在病历、处方及其他医学证明中的签字，必须是医师在自己的执业范围内，检查操作后的亲笔签名。严禁弄虚作假，冒名顶替。否则，将给予经济、行政、解聘、直至开 除公职等处罚。触犯刑律者，由司法机关依法追究其刑事责任。九、医务人员必须遵循三级医师负责制，要在自己的职权范围内开展诊疗活动。严禁超执业范围检查和处置（手术、用药及各种治疗等）。否则，由此造成的不良后果，将依据情 节轻重

8、给予经济、行政处罚。十、医务人员在医疗活动中，发生或者发现医疗事故、 可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发现医疗事故争议的，医务人员必须据实及时逐级上报，同时立即采取有效措施，减轻对病人身体健康的损害，防止损害的进一步扩大。十一、发生医疗事故后，医务人员及其科室瞒报、 隐匿不报或丢失、 涂改、隐匿、伪造、 销毁病案及有关资料的，除按 医疗事故处理条例 和樟木头医院奖惩条例 的有关 规定处罚外，还根据情节轻重给予责任人和科室负责人通报批评、记过及推迟1 2年晋升职称、低聘或不聘相应的技术职务等处罚。 构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。十二、对全年无医疗差错、缺陷、事故和有效投诉的医务人员

9、及其科室，除按樟木头医院奖惩条例 给予奖励外，在全院给予通报表扬。十三、医务人员要严格按卫生部颁发的最新版病历书写基本规范（试行）、最新版广东省病历书写规范、广东省常见病基本诊疗规范的要求书写门（急）诊和住院病历。按要求填写检查申请单，做到项目填写齐全，书写工整、规范。病案和处方质量管理，要求各科室门诊病历、处方书写合格率达95%上；急诊病历、处方书写合格率100 % ;住院甲级病历达 95姒上，严禁出现丙级病历。科室病案回收，三个工作日的归档 率达100 % （特殊情沉可延迟二个工作日）。十四、医疗质量管理的奖惩除按 樟木头医院奖惩条例的有关规定执行外，还与医师职称晋升、职务聘用挂钩。1、对

10、医疗质量管理成绩显著，在检查中受到好评或甲级病历达100 %和门诊病历、处方术写合格率达100%勺科室，医院给予通报表扬，医务人员及科室负责人的职务聘用优先。2、出现丙级病历的，每份责任医师扣200元，科主任扣 50元，乙级病历每份扣 100元，科主任扣30元。3、凡因门诊病历不写或书写不规范而构成纠纷者，予以处罚。4、门诊处方：按樟木头医院处方评分标准，凡一个医生一个月内有两张丙级处方， 或一张丙级处方，两张乙级处方或四张乙级处方者，予以处罚。十五、为加强医疗质量管理，医院编制质控通报，每月一报，定期通报医疗服务质 量检查结果。全院质量控制管理奖惩条例一、总则为了强化医院管理，提高医疗质量，

11、改善服务态度，提高我院工作人员的职业道德素质， 全面促进我院各方面的素质提高，更好地完成医、教、研、学、卫生管理等多方面任务，更 好地为人民群众服务，根据执业医师法、国务院颁布的医疗机构管理办法、卫生部 颁发的医院工作制度、医院各类人员职责、医院工作人员守则、中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法等法律法规要求以及省卫生厅、市卫生局、我院历年制定的各种医院管理制度，特制订樟木头人民医院质量管理奖惩条例。全院各科室、各门 诊要认真组织学习，自觉遵照执行。二、奖励条例重大贡献奖：凡符合下列条件者，可给予奖励，奖金5005000元，每年年终评选一次。一、科室或个人工作上有发明创造或学习引进国内外先

12、进技术，达到国内先进水平。二、科室或个人所开展之新项目为省内首创，实践证明有实用价值， 有突出的经济效益或社会效益。三、科室或个人所开展的项目技术难度较大，有一定的实用价值或属院内、市内首创， 达到市内先进水平。（备注：按工作职责应该做到的各种项目不列入评奖范围。凡集体参与 的同一项目，只按一项申报，不能分解申报）四、通过市科技局科研成果鉴定或获得市科技进步奖。五、爱护国家财产，节约国家资源有重大贡献者。六、敢于同严重违法失职行为作坚决斗争，挽救事故有功，使国家、医院、病人利益免 受重大损失者。七、对医院发展有突出贡献者。八、立项、获奖的奖励：1、通过市科技局立项的课题每项奖励1000元；2、

13、通过市科技局鉴定的课题每项奖励2000元；3、获得市科技局科技进步奖的课题每项奖励30005000元。（通过鉴定且同时获得科技进步奖者只奖励其中一项）病历质量奖：一、全年甲级病历率为 100%,无因病历质量或拖欠归木被质控的科室奖励800元（每年评一次）。二、全年甲级病历率为100%无因病历质量或拖欠归档被质控的个人由病案管理委员会评出前三名，分别给予 500、300、200元的奖励。优秀技术奖对病情复杂、难度大的病危患者抢救成功， 又未欠费，产生较好的社会效益和经济效益，且无医疗缺陷者（病历达甲级标准），医院予以每例奖励300500元。技术竞赛奖参加市级以上单位组织的专业技术比赛取得名次，

14、医院按组办单位奖励数额予以适当奖励。先进集体、个人奖先进集体奖励500- 1000元，先进个人、优秀干部每人奖励200500元。每年三基考试前三名（分医疗、护理专业）经评议后各奖励500、300元、200元。三、处罚条例行政管理一、科内出现问题负责人不能及时解决，又不及时报告，扣发科室负责人当月职务补贴的30艰上。二、科室人员与病人或服务对象发生纠纷，负责人不妥善处理，简单粗暴答复病人，把矛盾上交机关；或与病人或服务对象发生纠纷，又不服从职能部门的处理意见，造成病人来回奔波引起投诉，扣发科室负责人当月职务补贴的30%以上。三、科室内发生医疗事故，扣除科室负责人当月职务补贴50100%另视情节轻

15、重进行质控处理。四、职能部门主任、科组长、护士长等管理骨干不能以身作则，管理不善，不能做好本 职工作，视情节扣发职务津贴直至免职。五、职能科室主任及各临床、医技科室主任休假或离开本市1天以上要向主管副院长及院长请假，获批后方可外出。否则视情节扣发职务津贴30%o劳动纪律一、职工应严格执行职工请假制度，如请假（放假）要事前办妥手续，遇特殊情况以电 话请假（放假），必须在上班前经科室负责人或排班人同意方有效，否则当旷工处理。每旷 工1天扣30%勺效益奖，按天计算。中层干部不遵守请假制度、重大事件请示制度，每次扣 其职务补贴30% 一年内三次以上免除行政职务，或定为年度考核不合格。二、不服从组织调动

16、（包括派出进修学习、卫生宣教、院科临时工作分配，如体检、会诊、义诊、执行外出卫生监督等）及医院总值班临时调动，每次扣 100元。三、上班干私活、看小说、玩扑克等，每次扣当事人50元以上；如影响工作，产生不良影响，扣当事人100元以上，扣科室负责人职务补贴20%四、病房及医技科室工作人员上班时间离开工作岗位必须在黑板上写下具体行踪，并告知相关人员。如因擅自离岗被投诉或被检查发现者，扣当事人100元以上，扣直接管理部门负责人当月职务补贴 20%五、上班时间不挂胸牌、不穿工作服扣 100元。六、全院职工应保持通讯工具畅通，若变动电话号码不及时报告办公室、相关职能科室及本科室导致影响工作， 扣100元

17、。院中层干部应保持手机或联系电话通畅，如遇抢救或突发事件而找不到人，扣罚责任人100元以上，如因此影响工作或造成不良后果则另行追究其 相关责任。七、对新生儿死亡，未及时向家属交待有关事项，办理有关手续，导致家长弃尸，而给 医院带来管理难度者，扣当事人300元以上，扣科主任职务津贴 30%造成相关损失的按本条例相应条款处理。八、门诊各科室医护人员不得擅自离开诊室，如去手术、查房、会诊或去作特殊检查， 需要在诊桌上安放告示，长时间外出要在门上留言，并告知返回时间且准时返回，如逾时不归者，被投诉或被检查时发现，扣当事人 100元以上，扣科室管理人员职务补贴20%九、专家专科门诊应按时出诊，如因故不能

18、出诊可向科主任提出，由科主任安排主治医师以上人员代替，原则上不能停诊。特殊情况确不能派出人员的由科主任在开诊前向医务办 主任提出办理停诊手续，再由医务办通知门诊部主任及挂号处停诊。门诊部主任负责检查、 督促专家出诊情况。如违反规定扣罚出诊医生100元以上，科室负责人职务补贴30%A上，门诊部主任未能发现专家专科门诊停诊引致投诉或检查被发现者，扣职务补贴30%A上。十、对医院迎接上级检查，或政府部门检查掉以轻心，不认真准备，态度不积极，接待不热情，工作不配合，被批评，给医院带来不良影响者，扣当事人100300元。工作态度一、门诊与住院部、科与科之间发生推诿病人，每次扣当事人100元以上。二、推诿

19、病人，产生投诉者，扣当事人200元以上。三、推诿病人，造成病人病情加剧或医疗纠纷，扣当事人 300元以上，扣科室负责人职 务补贴50100%四、发现周围出现违规行为，不批评，不制止，不汇报，不配合组织调查，发生一次扣 100 元。五、病人有疑问或有问题需解决，工作人员不理睬，不解释，不处理，被投诉，扣当事 人100元以上。六、服务态度恶劣，顶撞或使用不当语言，致使与病人发生争吵，使病人极度不满，被 投诉，经核实确有责任，扣当事人200元以上，扣科室负责人职务补贴20%七、为医院合同单位服务的各个环节上，服务不周，而引起投诉者，扣 100元以上。八、交班不认真，对本班内发生的问题不记录、不交班，

20、扣当事人100元以上。医德医风一、违反东莞市廉政廉医三十条规定者，按规定处理。二、同一人一年内三次被投诉， 如被处理三次者，扣当事人三个月奖金。聘用人员给予 解聘，其他人员年终考核评为不合格 （本年度不得晋升职称），并提交院部给予待岗、低聘、 辞退等处理。三、邀请上级医生或相关科室急会诊（急会诊电话通知也可以，不需要书写会诊单），被请或被派医生无充分理由不及时会诊者（上班时间急会诊10分钟内，班外时间半小时内）扣当事人100元。被请医生无充分理由以各种借口不参加会诊，扣 150元；造成影响，视情 节扣200元以上。四、虽然没有违反医疗护理技术规程，但因病人不理解产生误会，就对病人讽刺、挖苦,引

21、起病人不满，或产生不良后果而被投诉，扣责任人 100元以上。五、没有任何临床依据，徇私情，开人情诊断证明和出具虚假的病历资料，扣当事人 100元以上，构成医疗纠纷的扣当事人当月奖金，科室负责人职务补贴30%A上。严重者按相关规定处理。六、利用职务之便，私自介绍病人到外单位做检查、治疗、购药或保健品，扣罚一个月 以上奖金，严重者降级、解聘。七、对病人正当需求未予满足，或解决不及时，引起投诉，扣 100元。会议制度无故不参加院内、科室召开的各种会议，每次扣责任人50元。团结协作一、同事工作中出现错误，不当面批评或不向组织报告，而是鼓励病人投诉，扣当事人300元，由此引发不良后果者扣当事人500元以

22、上。二、无端鼓动病人投诉同事或医院扣当事人1000元以上。三、不执行医务人员道德规范，对本院同行的业务工作说三道四，在病人面前诋毁其他医务人员，酿成医疗纠纷，除写出检讨外，扣发当月奖金，严重者聘用人员解聘，在编人员 降级。四、工作人员之间在工作场所吵架，扰乱工作秩序，在病人面前造成不良影响，视情节轻重扣100500元，打架的双方各扣当月奖，勤杂人员视情节轻重给予解聘处理。五、向科室领导，院办公室，同事提意见，为发泄情绪毁坏公共财物，造成影响者，不仅要照价赔偿，而且要扣100500元。病历质量一、丙级病历每份扣 200元，科主任扣 50元；乙级病历每份扣 100元，科主任扣 30 元。二、抽查在

23、架病历，发现不符合广东省病历书写规范 时限要求（入院志、病情首记、 手术记录、抢救记录、死亡讨论等）的，发现一份未按时完成，视情节扣经治医生100元以上。三、病历首页填写不认真，屡教不改，又不认真修改，影响统计工作者，扣100元。四、门诊留观病人无记录，输液病人无门诊病历，扣经治医生100元以上。五、社保局抽查社保病历，每认定一处错误，扣当事人50元以上。六、市卫生局年终量化测评，抽查病历， 问题较多者扣100元以上，被认定为乙级病历 扣经治医生1个月奖金，科主任扣200元，质控医生扣100元，被认定为丙级病历，扣经治 医生2个月奖金，科主任扣 1个月职务津贴，科室质控医生扣 200元。七、对

24、实习医生书写的病历不认真修改，构成严重后果并违反有关规定，扣经治医生100元，由此引发医疗纠纷，扣经治医生200元以上。病案管理一、出院病人自出院之日起，4天内病案移交至病案室归档，每份每超过一天，扣科室30元。二、未履行任何法定手续，私自为他人复印病历（包括未出院者病历）发生一起，扣200元；造成医疗纠纷，情节严重者扣300元以上，并对责任人解聘或降级，扣科室负责人职务补贴50蛆上。三、私自让患者或其家属查阅自己病历，扣100元，造成医疗纠纷，视情节扣 200元以上或予以解聘或降级。四、私自将病历交给病人或家属去复印，扣责任人300元，由此发生病历丢失者，扣责任人500元以上。院内感染管理一

25、、开展的医疗技术项目中， 需要消毒隔离，具备条件又不执行者扣当事人100元以上。二、违反无菌操作原则一次，扣当事人100元以上。三、发生院内感染不及时上报，每人次扣50元；漏报1扣J,扣责任人100元以上。四、供应室供应灭菌不合格物品，每件扣责任人200元以上，扣科室负责人职务补贴30蛆上。五、消毒液浓度不符合要求或未及时更换，扣责任人 100元以上。六、科室存放过期无菌物品一件扣100元以上。七、医疗废物处理不当，扣责任人 50元以上。八、院感重点部门检测不合格，扣部门100元以上。九、院感人员监测不认真，报告不真实，扣责任人100元。执行医疗护理工作制度一、凡不执行医疗护理工作常规和技术操

26、作规程；不执行医院医疗护理各项工作制度； 含告知制度，医疗文书书写制度，院内感染管理制度，医疗质量核心制度，首诊制度等。不 履行各类人员职责；严重违反医疗护理文书书写规范，每发生一起，扣当事人50300元。二、在执行药品收入比例中，凡超标者将按有关规定每超1咐口个人400元，科室1000元/点。三、门诊进行各种手术操作或特殊检查应作记录，违者扣 50元以上。四、门诊不得进行危险性较大、并发症较多的特殊检查和治疗（含手术），如肝穿、骨穿、腰穿、心包穿刺等（某些诊断性胸、腹穿刺除外），门诊输血需经医务办或院长批准，违者扣100元以上。五、门诊危重病人应及时收入院治疗，不得在门诊留观或作一般门诊处理

27、，以致病情非常恶化时才入院，贻误抢救时机，违者扣当事人200元以上。六、病房值班医生对从门诊收住院的病人，病人愿意住院且具有住院指征或有条件住院者，不得以任何借口推诿拒收，造成病人自己退号拒住者，扣当事医生 200元以上。七、严格执行转院制度， 危重或疑难病例必须组织科内或院内会诊，必要时请上级医院专家会诊，本院确实无法诊治需要转院时，须报请医务办主任或业务院长批准后方可转院。违者扣罚200元以上，科室负责人扣罚职务补贴30刈上。八、违反麻醉药品、精神药品使用管理规定者，扣责任人每支（片、丸）50元。九、每月抽查每位门诊医生 20张处方，不合格处方每张扣十、丢失病人各类治疗单或送检标本者，每份

28、扣当事人10元。50元以上。卜一、带病人去检查，不执行查对制度，造成被错检他人，扣责任人十二、发错药能追回，或在使用前被发现，尚未对病人造成不良影响,100元以上。扣责任人50元;无法追回，扣当事人100元；造成不良影响或严重后果的，扣罚 300元以上，科室负责人职 务补贴30蛆上。十三、无根据乱开诊断证明、休假证明、病情介绍、结扎证明等医疗文书，造成纠纷或其他不良影响，扣当事人 300500。要求急诊交班记录填写完整、急诊室抢救后记录完整， 无记录扣100元，记录不完整扣 50元。十四、抢救设备及重要仪器，有使用记录，要定期通电、检查及保养并记录，处于应急 状态，违者扣责任人 100元以上，

29、扣负责人 50元。十五、围保册、出生证填写错误，放射科片号填错，处方、医嘱用药错误，扣当事人 50元。造成病人投诉者扣 100 200元。十六、不参加院内的业务考试扣100元，补考仍不及格扣 100元。不参加规定的培训、考试，每次扣100元。十七、实习医生、实习护生发生问题，带教老师不及时纠正教育，由带教老师承担相应责任，并视情节处罚。十八、凡医疗事故或医疗纠纷由医务人员严重过失引起并造成医院直接经济损失的，个人应承担的金额按如下计算：10万元以内，个人承担 30%第二个10万元承担20%第三个10万元以上承担10%依此累加金额，个人处罚上限为10万元，余下由医院代其承担。若在事故中有多个责任

30、人， 按其处罚责任多少而分担经济责任。对于医院经济损失计算方法：如现金赔偿以金额 100%十算；如果减免医药费、住院费以金额80%十算。对于情节严重、 影响较坏者，再加行政上的处罚，所在科室主任视情节予以处罚。十九、科室行政护理查房、业务查房、危重病人护理查房，少一次扣责任人50元。二十、入院评估表 24小时内完成，护理记录、体温单、医嘱单、物品记录、交班报告 按护理文件书写要求及时准确完成，出院小结、出院指导在出院24小时内完成，违者扣责任人每份病历50元。二十一、护士长每日检查一日内各种护理文书完成情况，用红笔修改，提示填补并记录 TOC o 1-5 h z 于护理文件质控记录本上，不执行

31、者扣责任人每次50元。二十二、入院病人 24小时内搞好个人卫生，一个病人卫生不合格，扣责任人50元。二十三、护士长岗位职责考核90分以下，每降1分，扣护士长岗位津贴 10%褥十四、发生褥疮护理并发症一例扣责任人200元。二十五、不做好清洁交班，每次扣责任人20元。二十六、上班时间着装不规范、不整洁，扣当事人 50元。二十七、不执行“三查七对”制度，发生差错，扣责任人100元以上，如对病人造成不良影响或引发医疗纠纷，扣罚300元以上，扣科室护士长职务补贴30艰上。二十八、凡对患者实行告知制度执行不好，引发投诉、纠纷，或在检查中被发现，扣当 事人100元以上。二十九、用药量过大，造成病人反感而投诉

32、者，经查证属实者，扣当事人100元以上。不合理用药及滥用抗生素并发不良反应者，扣当事人100元以上，由此引发纠纷，扣当事人300元以上。三十、对药物不良反应不处理、 不报告，扣当事人100元以上，由于处置不当引发纠纷 或不良后果，扣当事人 200元以上。三十一、凡误诊、漏诊而引发投诉者，扣当事人 100元以上，由此而引起医疗纠纷造成 医院经济损失者，按有关条款处理。三十二、病房、科室急救箱药品及用品过期，扣责任人100元以上；药房、药库要加强药品的盘点，防止霉变、失效，凡检查发现失效药品，造成医院重大损失，扣责任科室所造 成损失的50%并另行追究科室负责人责任。执行防保工作制度一、传染病病人或

33、疑似传染病病人， 应及时、如实报告疫情并采取相应的防治措施。迟 报、瞒报、漏报、假报疫情者，每例扣责任报告人50元以上；玩忽职守造成传染病传播或流行者，根据传染病防治法由责任人承担相应法律责任。二、及时、认真处理突发公共卫生事件，严格执法，不服从安排、不履行职责者，每次 扣当事人100元。三、发放卫生许可证、健康证明应严格执行相关手续、程序，出现差错者，每证扣当事人50元以上；不执行审批程序和未进行体检而发证者，每证扣当事人100元以上。四、严格执行计划免疫程序，规范预防接种。发生差错者，每起扣当事人100元以上；由于工作差错对病人造成不良影响或引发医疗纠纷，根据情节予以处理，每起扣当事人30

34、0元以上。五、以上各业务范围发生严重差错，产生不良后果，造成影响者，扣科室负责人职务津贴30艰上。执行财物工作制度一、凡属人为责任损坏， 丢失仪器、设备，视情节轻重以及设备新旧程度决定当事人赔 偿设备的价值比例 10%50%二、凡属人为疏忽造成款项丢失（或被盗）的，盘点药品帐务不符，药物被盗，由当事人或科室按损失金额的 20%- 50%偿。三、擅自在科室（或下属门诊）账外收费，一经发现，将所收费用上缴医院，并处10倍罚款，扣当月奖50100%扣科室负责人职务补贴 50100%四、收费人员丢失收费发票一张，按作弊行为处理，扣发当事人全月奖金。收费员给错住院号，扣当事人100元。五、如病人无能力交

35、付住院费用，急需抢救、治疗的要按规定逐级上报，违反规定造成病人欠帐的扣主管医师当月奖10100%六、如病人已欠费，病情已稳定，仍大量使用高档抗生素和其他药物，造成病人严重欠费，扣责任人欠费的 1050%七、对首诊危重患者，未能收集陪送人员任何资料，让患者、死伤者的陪送人逃逸，扣医护当事人各100元。如医护人员捏造虚假陪送人员资料，各扣200元。八、加班范围的认定，需院长批准，超时要用专用本如实登记，有证明人签名，记录本 备查，科内所报加班要由科主任（组长）签名。发现加班、夜班补贴如有弄虚作假，所领取 金额如数退回，扣当事人 200元，扣科主任100元。九、凡职工辞工或调离岗位时要盘点岗位物品，

36、发现缺失物品金额超过 200元时，个人及科室各承担50%勺费用。十、医生所开出检查医嘱，病历中无相应的报告单，医生又不对相关医嘱作取消处理, 被医保单位认定为乱收费，扣责任人100元以上。十一、采取有效办法，减少科室不必要的浪费，堵塞漏洞。下列问题如遇举报，检查落 实后，处罚少收、不收款的人员该款项十倍，并通报全院。将大手术写成小手术，以致收费 按小手术计收或不收。为熟人、朋友检查后不收材料费、检验费、检查费。在中、西药房或 科室拿药私用，或为朋友、亲戚无偿提供。十二、错误收费的处罚办法：门诊收费处：收费正确率必须达到 98%不达标扣罚全科当月奖金的3%正确率达100%寸，给予全科当月奖金 3

37、%勺奖励。每位收费员累计多收金额 20元以下，扣罚当月奖金的 3%多收金额20元以上，扣罚当月奖金的 5%每位收费员少收，按累计金额的2倍罚款。科室收费：1、多收：按累计金额计算，50元以下，扣罚科室当月奖金的1%50100元，扣罚科室当月奖金的 3% 100元以上，扣罚科室当月奖金的5%2、少收：按累计金额的 2倍罚款。3、收费项目与医嘱记录不相符的错误收费，按累计金额的3倍罚款。由于医生书写项目不规范、字迹潦草致使收费错误或引起病人投诉，扣罚当事医生50元。执行后勤工作制度一、信息、后勤、设备等部门应方便临床科室，维修医疗器械、水、电等应当天到科室 检查，检查后当天内将维修意见答复科室。抢

38、救器械应随叫随到抢修，违反本规定而引起投诉者，扣当事人100元，扣相应部门负责人 50元。二、科室上报需解决的问题，应及时解决，违者扣当事人 50元以上，不能解决的又未及时向有关领导汇报，扣当事人100元以上。三、未按计划采购，不能保证物资供应，或造成积压、缺货扣当事人100元以上；科室急需物资未及时购买，又未向使用科室解释， 因此影响科室正常工作， 扣当事人100元以上； 购进物品质量差，不能使用或物资保管不好，造成物品变色、变质，扣责任人100元，并酌情赔偿。四、突然停电，未能保证 15分钟内供电，扣值班电工 100元以上。五、柴油机未按规定检修、试机、无记录扣当事人100元以上。六、司机

39、值班未坚守岗位，一次扣 100元以上。七、急诊出车3分钟未出车，扣责任人 100元，一般出车5分钟未出车，扣当事人 50 元。如由此而引发投诉，扣责任人100元以上，引发医疗纠纷，扣责任人 200元以上。八、负责接、送外出开会和学习人员，手机应保持开机状态，如借故无电、关机，扣当 事人100元。九、未经批准，私自出车，扣当事人 100元以上，并按有关规定处理。十、救护车上的急救箱及一次性用品等未定期送急诊科检查补充、消毒处理，扣随车医生100元以上。车辆内外未及时清洁、消毒，扣当班司机50元。十一、保安部门对报纸、杂志、信件发错一次扣10元，丢失公家和个人报刊杂志，每份一次扣当事人20元，挂号

40、信、包裹单、汇款单、重要文件等要建立登记本签收。十二、被服清洁未按洗涤要求漂洗，洗后仍有污迹，晾干后未按要求烫折，未及时下收下送各扣当事人50元以上，帐物不符，丢失一件，扣当事人100元以上。十三、勤杂工、清洁工、洗衣工当班职责未及时完成，影响临床正常工作，扣当事人 50元以上。十四、所负责的卫生区域的工作质量未符合卫生要求，垃圾未按要求分类包装，及时送指定地点倾倒，并立即清洗污桶，影响环境卫生，扣当事人50元以上，不服从科主任、护土长工作安排及全院工作需要，扣当事人100元以上，并按有关制度处理。 十五、救护通道未做到随时放行，延误出车，扣当事人100元以上。保安人员未坚守岗位，未按巡逻地点

41、执勤，发现问题未及时汇报，扣当事人100元以上。保安遇坏人坏事，视而不见，不敢斗争，扣当事人200元以上并建议解聘处理。十六、院内各科室、部门发生紧急情况， 呼叫保安到现场维持秩序，如保安5分钟仍未到达，扣保安责任人 100元以上。附贝U一、本条例未提及的差错、事故，由院质量管理委员会比照有关条款进行处理。二、本条例由院质量管理委员会全体委员讨论通过之后，由院长签发执行。三、本条例对全院各级各类员工皆有效。四、本条例的解释权和修订权属院质量管理委员会。五、本条例由院质量管理委员会公布之日起执行。六、本条例定期修订，在执行过程中有什么意见和建议请向院质量管理委员会反映。七、本条例与既往规定有不符

42、之处，以本条例为准。处方书写规定为加强医院处方书写与行为的医疗文书之规范，提高医师的整体业务素质和管理水平， 保证患者用药安全和有效，根据处方管理办法 的要求，特作规定如下：一、处方一律用蓝色或黑色钢笔或签字笔书写。二、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。三、每张处方只限于一名患者的用药。多患者或多病种用药多于五种以上的情况则另开处方。四、处方应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。五、处方一律用规范的中文或英文名称书写，不得自行编制药品缩写名或用代号，书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。六、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。1七、药物使用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，并注明原因再次签名（“用量”特指专业书或说明书上标注的成人或儿童常用量，凡剂量和次数多于或少于该常用量均需注明原因并再次签名）。处方书写格式按总剂量