大三下内科学循环瓣膜病

1、心脏瓣膜病Valvular Heart Disease（VHD）复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所概 述心脏瓣膜病：瓣膜结构异常，狭窄、关闭不全风湿性最常见病因40岁以下二尖瓣70，二尖瓣和主动脉瓣2030，主动脉瓣25三尖瓣和肺动脉瓣病变少见病 因风湿热A组乙型溶血性链球菌感染后的异常免疫反应全身结缔组织的非化脓性炎症侵犯心脏、关节好发615岁冬春季多见，无性别差异病 因0.33咽峡炎，14周风湿热自身免疫性疾病与A组乙型溶血性链球菌抗原、免疫复合物、细胞免疫、遗传机制有关病 理病变在结缔组织胶原纤维病理改变是Aschoff小体渗出、增生、硬化期各器官改变：心脏（心内膜、心肌、心包）、

2、关节、皮肤、动脉、胸膜、肺、脑临床表现急性风湿热发生前26周有咽喉炎、扁桃体炎，或隐匿性发热，面色苍白，疲惫关节炎游走、多发、大关节红、肿、热、痛，活动受限数周消失，无畸形心脏炎心肌炎无症状，或心衰心动过速，奔马律，杂音心脏扩大，P-R延长，ST-T改变心内膜炎二尖瓣、主动脉瓣关闭不全心包炎舞蹈病，可自愈47岁无目的、不自主躯干或肢体快速运动皮下结节关节伸面，无痛，自行消失环形红斑躯干四肢屈侧，中心白，边缘隆起，无痛，自行消失实验室检查抗链球菌溶血素O抗体（ASO）滴度升高白细胞和中性粒细胞升高，血沉加快肌酸磷酸激酶CPK-MB, cTnI, cTnT诊断1992年Jones诊断标准两个主要表

3、现或一个主要及两个次要表现鉴别诊断类风湿关节炎SLE强直性脊柱炎SBE病毒性心肌炎治疗一般治疗：休息，肌肉注射青霉素4060万单位，BID, 2-3W,或一次注射苄星青霉素60120万单位青霉素过敏者用红霉素、林可霉素、头孢类或喹诺酮类治疗抗风湿治疗单纯关节受累，阿司匹林，小儿80100mg/kg.d,分3-4次口服；成人3-4g/d，2W后减量，疗程4-8W心脏炎，肾上腺皮质激素，泼尼松成人30-40mg/d，小儿1.5-2mg/kg.d,分3-4次口服,2-4W后减量，疗程8-12W，停前二周加阿司匹林预防和预后初次发作一次注射苄星青霉素60120万单位或肌肉注射青霉素40万单位，BID,

4、 10天复发预防每34周注射苄星青霉素60120万单位，5年，最好至25岁，有风湿性心脏病者，最好终身预防预后取决于心脏炎的严重程度心 脏 瓣 膜 病二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣狭窄关闭不全急性慢性风湿性心脏病患病率/00疾病诊治病因和病理病理生理临床表现（症状、体征）实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断并发症治疗预后二尖瓣疾病二尖瓣狭窄Mitral Stenosis二尖瓣狭窄病因单纯二尖瓣狭窄占风湿性瓣膜病的25%，狭窄伴关闭不全占40%，70为女性病因主要为风湿性，50无急性风湿热史先天性畸形、老年瓣环钙化类风湿关节炎、系统性红斑狼疮病 理瓣膜交界、瓣叶游离缘、腱索增厚粘连开放受限，瓣口面积减小

5、，呈“鱼口”状左房增大左房附壁血栓病理生理 正常面积：4-6cm2 ，狭窄程度：轻度：面积1.5-2cm2中度：面积1-1.5cm2重度：面积1cm2左房增大，左房压，跨瓣压差肺静脉、肺毛细血管压，呼吸困难肺动脉高压，右心室增大，右心衰临床症状呼吸困难-最常见的早期症状运动、感染、房颤等诱因静息时呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难咯血突然大量咯血痰中带血丝粉红色泡沫痰肺梗死、胸痛伴咯血咳嗽支气管粘膜水肿左房压迫左主支气管声嘶左房和肺动脉压迫左喉返神经体 征二尖瓣狭窄二尖瓣面容，双颧绀红S1亢进，开瓣音；S1减弱，开瓣音消失心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音可有舒张期震颤肺动脉高压、右心室扩大右心室

6、收缩期抬举样搏动P2亢进肺动脉扩张，收缩期喷射性杂音、叹气样舒张期杂音（Graham Steell杂音）三尖瓣关闭不全收缩期吹风样杂音实验室检查X线左房、右室增大，梨形心右心缘有双心房影左前斜位-左主支气管抬高右前斜位-左房压迫食管下段肺动脉扩张、肺淤血、间质性肺水肿二尖瓣狭窄X线检查左心房增大，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心心电图P波宽0.12s，伴切迹Pv1负性向量增大电轴右偏右心室肥厚超声心动图可以明确诊断M型示城墙样改变前叶开放呈圆隆状瓣叶增厚交界粘连瓣口面积缩小二尖瓣前叶呈圆拱状；左房内云雾状影诊 断典型杂音X线心电图心超杂音鉴别诊断经二尖瓣口血流增加

7、，造成相对狭窄严重二尖瓣反流左向右分流高动力循环Austin-Flint杂音：主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤，杂音随体位改变并发症心房颤动早期并发症首发症状阵发性-慢性左室充盈减少控制心室率急性肺水肿呼吸困难粉红色泡沫痰双肺布满干湿罗音栓塞（20）房颤、左房大、心排量低，栓塞史脑动脉（占 2/3）外周动脉（上、下肢）内脏动脉（脾、肾、肠系膜）右心衰竭感染性心内膜炎肺部感染治疗一般治疗预防风湿热，苄星青霉素120万U，im/4w预防感染性心内膜炎避免剧烈体力劳动控制入水量，限制钠盐，应用利尿剂避免诱因咯血取坐位镇静剂利尿剂，降低肺静脉压力并发症治疗急性肺水肿类似急性左心衰处理扩张静脉药物，减轻前负荷

8、快速房颤时，用洋地黄减慢心率急性房颤药物控制心室率电复律或药物复律长期用华法林预防血栓栓塞持续性房颤复律指征房颤1年左房直径30ml/m2外科手术治疗二尖瓣修复术不需要长期抗凝发生心内膜炎、栓塞少人工瓣膜置换术（病变严重）感染控制不满意，反复栓塞，药物治疗不佳，应早日手术EF80mm，不宜换瓣预后预后差年龄50岁明显反流 瓣膜冗长增厚左房室增大主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis主动脉瓣狭窄风湿性：为获得性主动脉瓣狭窄的常见原因瓣叶增厚挛缩，交界融合，常伴关闭不全先天性：大多为先天性二叶式主动脉瓣畸形，或先天性主动脉瓣狭窄退行性：瓣叶有钙化结节，伴二尖瓣环钙化病理生理成人主动

9、脉瓣口3.04.0cm2。当瓣口面积减少1/4时，才出现血流动力学异常。当瓣口1.0cm2时，左室压力负荷增加左室向心性肥厚顺应性减低左室舒张末压增高左房肥厚、收缩增强增加左室充盈左室舒张末容量增加维持心搏量心肌缺血左室肥厚、收缩压增高，氧耗增加毛细血管密度相对减少心内膜下冠状动脉受压主动脉-左室压差降低，冠状动脉灌注压降低症状三联征呼吸困难，90心绞痛，60晕厥或接近晕厥，30，脑缺血所致，多与运动有关周围血管扩张，心排量不能相应增加运动后即刻，静脉回流减少，心搏量下降休息时，心律失常导致心搏量减少体征心音：S1正常，S2减弱或消失杂音：主动脉瓣第一、二听诊区可闻及收缩期喷射性杂音，向颈动脉

10、传导，伴震颤。狭窄越重，杂音越长。杂音响度与心功能有关其它：左心扩大、颈动脉搏动延迟等实验室检查X线左房室增大、主动脉根部扩张主动脉瓣钙化、肺淤血心电图左室肥厚劳损传导阻滞、房颤、室性心律失常超声心动图瓣叶数量、性状跨瓣压差估计狭窄程度瓣口面积心导管检查诊断与鉴别诊断典型杂音，结合心超，可明确诊断与二、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损杂音鉴别与主动脉瓣上、瓣下狭窄、梗阻性肥厚型心肌病鉴别，有赖于心超并发症心律失常：房颤、室性心律失常心源性猝死，1%-3%感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血：1525胃肠道血管发育不良治疗内科治疗预防感染性心内膜炎抗心律失常缓解心绞痛治疗心衰随访心超外科治疗瓣膜

11、置换术指征反复晕厥或心绞痛左心衰无症状的重度狭窄，伴有左室肥厚和进行性左心功能不全，跨瓣压差50mmHg主动脉瓣口面积0.25mv心超三尖瓣增厚，开放呈圆拱形诊断与鉴别诊断诊断典型杂音、体循环淤血、心超鉴别诊断二尖瓣狭窄、房间隔缺损心超治疗内科治疗限制钠盐、利尿、强心、控制心律失常经皮球囊三尖瓣成形术外科治疗瓣膜分离、置换术舒张期跨瓣压差5mmHg， 面积2.0cm2三尖瓣关闭不全Tricuspid petenceTricuspid InsufficiencyTricuspid Regurgitation三尖瓣关闭不全功能性多见于右室压力高、肺动脉高压器质性Ebstein畸形、风心、脱垂、心内

12、膜炎体循环静脉高压、右心衰、房颤、肺栓塞症状乏力、腹胀、房颤、肺栓塞体征颈静脉怒张，吸气时增强剑突附近吹风样全收缩期杂音，吸气时增强脱垂可有喀喇音，严重反流可有舒张期杂音实验室检查X线右房室增大、上腔静脉增宽、胸腔积液心电图右房室增大，房颤心超右室造影治疗内科右心衰竭者，限制钠盐、利尿、强心、扩血管、控制心律失常外科轻者不需手术，中度反流行瓣膜成形术，重度行瓣膜成形术或换瓣术Ebstein畸形、心内膜炎者需换瓣肺动脉瓣疾病肺动脉瓣狭窄Pulmonary Stenosis先天性最常见（先心）风湿性少见呼吸困难，右心衰肺动脉瓣关闭不全Pulmonary petencePulmonary Insuf

13、ficiencyPulmonary Regurgitation肺动脉瓣关闭不全病因风心、先心肺动脉高压导致肺动脉根部扩张，瓣环扩大病理生理右室容量负荷增大，右心衰临床表现肺动脉、右心搏动增强P2亢进分裂、喷射音肺动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，吸气时增强，Graham Steell杂音，收缩期喷射性杂音实验室检查X线右室、肺动脉干扩大心电图右室肥厚心超明确诊断治疗肺动脉高压的原发病治疗反流严重，右心衰难治，可考虑换瓣多瓣膜病Multivalvular Heart Disease病因一种疾病累及多个瓣膜风心、粘液样变性比单瓣膜严重近端瓣膜影响更大二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全较难判断每个瓣膜病变严重程度双瓣膜置换术瓣膜病小结病因风湿性炎症（风湿性心脏病）粘液样变性退行性改变先天性畸形缺血性坏死创伤心室和主、肺动脉根部扩