腹腔镜手术和麻醉

1、关于腹腔镜手术与麻醉第一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月2一、概述第二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月3 概述让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果 外科医生永恒的追求腹腔镜手术是微创外科的代表第三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月4第四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月5 概述 1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展 1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术 1911年开始首例腔镜手术 1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、 乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术第五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月6二、常用气体第六张，PPT共四十五

2、页，创作于2022年6月7 常用的气体 N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸； 惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性低，易发生气栓。第七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月8 常用的气体 CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应 不会引起较多烟雾，不会影响手术野 手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的话会引起爆炸，而CO2不会造成危险 CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。 目前临床上建立气腹最常用的的气体是CO2 ，其优点有：第八张，PPT共四十五页，创作于

3、2022年6月9 腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的影响。CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。第九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月10三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？第十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月11三、后腹腔

4、镜和腹腔镜的不同 后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术方法。第十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月 理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的影响应小于腹腔镜手术。 但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。第十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月13与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点: 没有腹膜的限制, 界限向上可以扩展到颈部, 向下可以延伸到盆腔, CO2的吸收面积较大。大量脂肪和结

5、缔组织的分离导致手术创面较大, CO2的弥散缺少屏障, 造成CO2的吸收速度加快, 导致CO2在体内聚积, 引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。 第十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月14 对呼吸功能的影响 对循环功能的影响四、气腹对人体生理功能的影响第十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月15肺通气功能的影响 腹内高压 ，膈肌上移 胸肺顺应性下降（3050%） FRC

6、下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失调 A-aDO2增加 最后影响到肺换气功能气腹对呼吸功能的影响第十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月16PaCO2上升 胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降 CO2通过腹膜快速吸收吸收量与以下因素有关 分压差 弥散性 腹膜面积 腹膜血流灌注气腹对呼吸功能的影响第十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月17PaCO2上升的时机开始气腹时手术结束时 腹内压变化 腹内压增加引起二氧化碳轻微上升 压力增加对腹膜血流灌注影响更甚 腹压增加对 CO2吸收起延缓作用 腹腔降压后：残留CO2吸收加快 术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血，PaCO2仍会偏高气腹

7、对呼吸功能的影响第十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月18PaCO2增加须指出增加与病情相关 ASA12级：MV增加1216%PaCO2正常 ASA34级：MV5.59.9l/min, PaCO2(50)对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识PaCO2与PetCO2关系改变 差值增加 偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放） PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标 气腹对呼吸功能的影响第十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月19影响循环功能的因素气腹体位高二氧化碳血症麻醉迷走张力增加心律失常气腹对循环功能的影响第十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月20心排

8、出量多数情况下降幅度：1030%时机：充气期程度：充气速度简单的监测方法：SvO2,血乳酸 气腹对循环功能的影响第二十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月21心排出量（CO）下降的原因腔静脉受压回心血量下降心室舒张末期容积下降气腹对循环功能的影响第二十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月22麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力心脏指数, 肺动脉楔压降低。头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指数减少3540%）神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血管效应：体循环阻力减低。气腹对循环功能的影响第二十二张，PPT共四十五页，创

9、作于2022年6月23五、腹腔镜手术麻醉的选择第二十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月24局部麻醉技术神经阻滞硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA腹腔镜手术麻醉的选择第二十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月25优点恢复迅速利于镇痛减少恶心呕吐减少阿片类用量无气道损伤血流动力改变小早期诊断并发症缺点镇静药用量大注意对循环呼吸的抑制病人不能长时间耐受局部麻醉技术第二十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月26优点相当的麻醉深度良好的肌松适当的通气充分的氧合有利控制膈肌活动便于手术操作缺点恶心呕吐肌痛气道损伤对呼吸有一定影响对心肌收缩有一定影响全身麻醉技术第二十六张，PPT

10、共四十五页，创作于2022年6月27六、腹腔镜手术常见的并发症第二十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月原因：CO2意外地腹膜外充气；腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。症状：PaCO2和a-ETCO2升高，难以控制；处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP1lL/min)，有手术史的病人更易发生并发症气栓 第三十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月临床表现： 气体阻塞： 大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。脑、冠脉循环的逆行性气栓：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。 并发症气栓第三十四张，

11、PPT共四十五页，创作于2022年6月临床表现： 心脏：心音异常和肺动脉高压; (气栓气体2ml/kg) 并发症气栓第三十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月诊断技术：SpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高, a-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。食道超声心动图、Doppler和漂浮导管：敏感、昂贵、特意性、有创；中心静脉内抽出气体或泡沫性血液：可靠、有创。并发症气栓第三十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月治疗：停止充气，解除气腹 保持病人处于左侧头低位采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O

12、 吸入纯O2，纠正低氧血症过度通气，加快CO2排除 中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体 心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收 体外循环：适于巨大气栓 颅内气栓：高压氧治疗 并发症气栓第三十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月特点：发生率高(40-75%)，持续时间长鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐处理：应用丙泊酚麻醉氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮术后镇痛技术中减少鸦片类药并发症术后恶心和呕吐第三十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月39七、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成第三十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月40 腹腔镜手术以其

13、创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，在外科手术中占越来越大的比例，但其术后严重并发症，如下肢深静脉血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致残率及病死率高，已引起了国内外医生的重视。国内对这方面研究很少，也很少采取预防措施。第四十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月41血凝状态的改变内皮细胞的损伤DVT 发病机制气腹对下肢血流的影响体位对下肢血流的影响第四十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月42气腹对下肢血流的影响 腹腔镜手术同开腹手术相比，增加了腹内压；正常下腔静脉压为25 mmHg，当腹腔镜手术气腹压强设定为1215 mmHg，增高的腹内压既可阻碍血液流出腹腔内的脏器和下腔静脉进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下腔静脉回流。体位对下肢血流的影响 有些手术的体位，如头高脚低位增加下肢静脉回流阻力。第四十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月43血凝状态的改变 腹腔镜手术会引起血液凝血纤溶的变化，Caprini等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高内皮细胞的损伤 下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；高碳酸血症、甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使血栓性危险增大。第四十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月44腹腔镜手术DVT 的预防措施术前预防 按照患者发生DVT 的风险分级，术前对于中高危险患者