腹水查因临床诊断思路

1、关于腹水查因的临床诊断思路第一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Why?由于腹水形成的病因较多，机制复杂， 其临床诊断一直是研究的热点。第二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月腹水定义 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。（生理状态下，腹腔液 25g/L 0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6， 3.胸腔积液LDH200U/L Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。第二十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月腹水分类（二） 血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-asci

2、tes albumin gradient 第二十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月血清-腹水白蛋白梯度（g/L） = 血清白蛋白含量（g/L） 腹水白蛋白含量（g/L） SAAG 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压， SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。 The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.1-31 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:26073.2

3、Mauer K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:120812.3 Runyon BA, et al. Ann Int Med 1992;117:21520. 第二十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月1.SAAG的理论基础Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。H

4、oefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。第二十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水 低梯度腹水 ( 11 g/L ) ( 11 g/L )肝硬化 腹膜转移癌酒精性肝炎 结核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水“混合性”腹水 肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移） 胆汁性腹水暴发性肝衰竭 肾病综合征Budd-Chiari综合征 手术后的

5、淋巴管漏门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿 肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝2.SAAG对腹水的分类第二十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月3.SAAG的临床应用 1.诊断门脉高压：SAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97% ，特异性91%，准确性92-100%。 2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为6293%，特异性9899%，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l 3.诊断结核性腹膜炎： SAAG11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%。 SAAG=4.52.2g/l第二十七张，PPT共六十三页，创作于20

6、22年6月4.SAAG测定的注意事项 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAG值减小； 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值 4、当SAAG在临界值（11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分,对会造成影响,当球蛋白在3050/范围内,才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力,如果血清球蛋白50/,则需使用经球蛋白校正的才能可引起正确反映门脉压力,公式为:校正的=0.016血清球蛋白(/)+25。第二十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月认识与体会1、SAAG分类方

7、法适应于血清白蛋白浓度在20g/L 的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L第二十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法1,2。1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:2152. Runyon BA. Textbook of Gastroenterolo

8、gy, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227 第三十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.第三十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月结核性腹水与非结核性腹水 腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗

9、的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92100%，特异性为9296.6% 以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。 Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie tool for peritoneal tubemulosis.TuberculosisEthnb,2001,87(3):243. 第三十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月良性腹水与恶性腹水 1.确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅4075%。 2.联合

10、检测肿瘤标志物 腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。 恶性腹水的腹水/血清 CEA比值1.0， 良性腹水多1.0 (正常CEA1.012， SAAG较低；3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹染色有脂肪球；4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆的2-8倍，这是诊断的主要指标。 假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样 。假性乳糜性腹水比重1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。第四十三张，PPT共六十三页，创作于2022

11、年6月乳糜性腹水(诊断）淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。第四十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月乳糜性腹水(治疗）1、治疗原发病；2、保守治疗 选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统。 必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为0.93ml/min，而餐后为225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。 生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内

12、分泌的液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。3、手术治疗 第四十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月总结：腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、根据Light标准结合SAAG明确腹水性质，初步确定腹水的可能原因；3、结合临床症状、体征及B超，必要时选择胃肠镜、腹腔镜检查，基本上可将99%以上腹水明确病因。第四十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月， 病例分析第四十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月患者，男性，59岁，因“盗汗、胸闷1年余”于2003年8月入院患者于2002

13、年3月无明显诱因出现盗汗，伴胸闷和活动后气促，且进行性加重，无发热、咳嗽。2002年6月就诊于当地医院，查ECG：“II、III、aVF导联T波低平，V4-6导联T波倒置”。心脏超声：“轻度二尖瓣和三尖瓣关闭不全，EF40%”。冠脉造影：“前降支中段40%狭窄，并可见肌桥，收缩期压迫约30%”。诊断为“心肌病”，给予扩冠、营养心肌等治疗，症状略有好转。第四十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月2002年7月初，外院查PPD（+）（有水泡）；B超和CT提示右侧胸腔大量积液，少量腹腔积液，多次行胸腔穿刺提示为血性胸腔积液，检查提示为渗出液。考虑“结核性胸膜炎”，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺

14、、乙胺丁醇抗结核治疗，盗汗减轻，胸腹腔积液减少。2002年9月患者盗汗、胸闷、气促的症状再次加重，并出现皮肤巩膜黄染。外院查总胆红素升高，改用利福喷丁、对氨基水杨酸、左氧氟沙星抗结核治疗，并给予强心利尿治疗，患者肝功能恢复正常，继续上述抗结核治疗。第四十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月2003年初，患者盗汗、胸闷症状加重。外院拟诊不除外肿瘤性胸腔积液，查胸腔积液仍为血性，胸腔积液CEA、找瘤细胞以及胸腔积液TB-PCR等正常，继续抗结核、利尿等治疗，疗效不佳。体重下降5kg。为进一步诊治来我院。个人史：吸烟20支/天，20年。不饮酒。家族史：父亲死于肺结核合并大咯血。第五十张，PP

15、T共六十三页，创作于2022年6月入院体查：生命体征平稳，口唇轻度发绀。右下肺语音震颤减弱，右肩胛下角线第8肋间以下叩浊，右下肺呼吸音消失。心浊音界正常，HR80次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征（+），移动性浊音（+-）。双下肢不肿。第五十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月入院诊断：胸腹腔积液待查：结核性？肿瘤性？第五十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第五十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月入院后完善检查：血常规、尿常规、粪常规：正常。肝肾功能：正常。ESR：3mm/h。血清蛋白电泳：正常。肿瘤标志物：CA50 30

16、U/ml（正常参考值20U/ml）Cyfra211 11.87ng/ml（正常参考值3.5ng/ml）CEA、CA19-9、CA242、PSA、AFP、NSE等正常。胸片示右侧胸腔积液。、第五十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月淡血性积液1000ml常规：细胞总数40600/ul，WBC600/ul，M%80%，N%20% 黎氏反应弱阳性生化：TP3.95g/dl（血清7.02）Alb22.6g/l（血清40.5）LDH85U/l（血清154）ADA17.2U/l血清-胸腔积液白蛋白梯度17.9g/L胸腔积液CA系列、抗酸杆菌、细菌培养均无特殊发现。病理：未见瘤细胞。血性积液1200

17、ml常规：细胞总数70000/ul，WBC796/ul，M%98%黎氏反应（-）生化：TP4.61g/dl（血清7.02）Alb27.2g/l（血清40.5）LDH91U/l（血清154）血清-腹腔积液白蛋白梯度13.3g/L腹腔积液CA系列、抗酸杆菌、细菌培养均无特殊发现。病理：多量淋巴细胞和间皮细胞，未见瘤细胞。 腹腔穿刺 胸腔穿刺第五十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第五十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月腹部血管超声：门静脉和肝静脉未见异常，下腔静脉和肝静脉增宽，考虑为心脏疾患所致。腹部增强CT：肝内小囊肿，腹腔积液，下腔静脉及肝右静脉提前显影，建议血管造影除外血

18、管畸形，右侧胸腔积液，右下肺不张。ECG：II、III、aVFT波低平双向。心脏超声：室间隔可见抖动征，脏层心包厚3mm，下腔静脉增宽27mm，吸气变化率50%，二尖瓣E峰吸气变化率32%，EF71%，符合缩窄性心包炎。血管造影：下腔静脉及其分支增粗扩张，未见血管畸形。测肘静脉压19cmH2O。第五十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第五十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月入院后两周行心包剥离术，全麻后测中心静脉压22cmH2O，术中见心包脏层壁层均明显增厚达5mm，二者间紧密粘连。术后恢复良好，胸腹腔积液治疗渐消。继续抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇）第五十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月最后诊断：结核性缩窄性心包炎第六十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月诊疗启迪血性胸腹腔积液的原因除了要考虑肿瘤性、结核性之外，还需要考虑心源性。具体分析积液