新生儿休克诊疗指南

新生儿休克诊疗指南新生儿休克是由于多种病因引起的急性微循环障碍，导致组织器官灌注不足、细胞代谢紊乱及功能损害的临床综合征，是新生儿期常见危重症。其病理生理核心为有效循环血容量减少、心输出量降低或血管舒缩功能异常，最终导致氧输送与氧需求失衡。早期识别、精准评估及个体化干预是改善预后的关键。以下从病因、临床表现、诊断标准及治疗策略四方面系统阐述诊疗要点。一、病因分类新生儿休克病因复杂，根据病理机制可分为四类：1.低血容量性休克：最常见，占新生儿休克的40%-50%。-失血性：胎盘异常（胎盘早剥、前置胎盘）、脐带异常（脐带撕裂、脐带帆状附着）、分娩时出血（头颅血肿、颅内出血）、医源性失血（反复采血、手术出血）。-非失血性：体液丢失过多（严重呕吐/腹泻、光疗或辐射保暖导致的不显性失水增加、新生儿坏死性小肠结肠炎肠腔积液）、经皮液体渗漏（大面积皮肤损伤、胸腔/腹腔积液）。2.心源性休克：占15%-25%，多因心脏泵血功能障碍或结构性异常。-心肌功能障碍：围产期窒息（缺氧缺血性心肌损伤）、感染（病毒性心肌炎）、代谢紊乱（低血糖、低钙血症、酸中毒）、药物毒性（母亲使用β受体阻滞剂）。-结构性心脏病：左心发育不良综合征、主动脉缩窄、大动脉转位（伴室间隔完整时）、严重肺动脉瓣狭窄。-心律失常：阵发性室上性心动过速（心室率>220次/分）、完全性房室传导阻滞。3.分布性休克：约占20%，因血管张力异常导致有效循环血容量分布失衡。-感染性（脓毒性）：最常见，由细菌（B族链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌）、病毒（巨细胞病毒、肠道病毒）或真菌感染引起的败血症，内毒素/外毒素激活炎症级联反应，导致血管扩张、毛细血管渗漏。-非感染性：缺氧缺血性脑病（HIE）、代谢性疾病（先天性肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减退）、神经源性（脊髓损伤）。4.梗阻性休克：罕见，因血流机械性梗阻导致心输出量减少。-心包填塞（先天性心包积液、医源性穿刺损伤）、张力性气胸（机械通气并发症）、肺栓塞（血栓或空气栓塞）。二、临床表现新生儿休克缺乏特异性症状，且代偿能力有限，病情进展迅速，需结合分期评估：（一）代偿期（早期）患儿通过增加心率、收缩外周血管维持血压，表现为：-循环系统：心率增快（足月儿>160次/分，早产儿>180次/分），肢端凉（皮温-肛温差>2℃），毛细血管再充盈时间（CRT）延长（3-5秒），皮肤苍白或发花（以躯干部为主）。-肾脏：尿量减少（<1ml/kg/h）。-神经系统：反应稍差，肌张力正常或稍低，吸吮力减弱。（二）失代偿期（中晚期）代偿机制耗竭，出现低血压及多器官功能损伤：-循环系统：心率减慢（<100次/分提示病情危重），血压下降（足月儿收缩压<60mmHg，早产儿<50mmHg，或低于同胎龄第10百分位），CRT>5秒，皮肤花纹（波及四肢及躯干），股动脉搏动减弱。-呼吸系统：呼吸急促（>60次/分）或呼吸暂停，三凹征，血气显示低氧血症（PaO₂<50mmHg）、高碳酸血症（PaCO₂>50mmHg）。-神经系统：嗜睡或昏迷，肌张力低下，原始反射消失。-其他：尿量显著减少（<0.5ml/kg/h）或无尿，肝大（肝脏在右肋下>3cm提示充血性心衰），血糖异常（低血糖或应激性高血糖），乳酸升高（>2mmol/L），凝血功能异常（D-二聚体升高、血小板减少）。三、诊断标准需结合临床症状、血流动力学指标及实验室检查综合判断，强调动态评估：（一）临床指标1.主要指标：CRT>3秒，肢端凉（皮温-肛温差>2℃），尿量<1ml/kg/h。2.次要指标：心率增快/减慢（超出同年龄正常范围），皮肤苍白/发花，反应差，血压下降（符合胎龄标准）。（二）血流动力学监测1.血压：使用振荡法或多普勒超声测量，足月儿收缩压正常范围60-80mmHg，舒张压30-50mmHg；早产儿（<32周）收缩压50-70mmHg，舒张压25-40mmHg。2.中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷，足月儿目标4-6mmHg，早产儿3-5mmHg；CVP<3mmHg提示低血容量，>8mmHg提示容量过负荷或心功能不全。3.心输出量（CO）：经超声心动图评估，正常足月儿CO为200-300ml/kg/min，<150ml/kg/min提示心功能不全。（三）实验室检查1.血气分析：代谢性酸中毒（BE<-5mmol/L），乳酸升高（>2mmol/L，严重时>5mmol/L），混合静脉血氧饱和度（SvO₂）<70%（提示组织缺氧）。2.血常规：血红蛋白<130g/L（失血），白细胞计数异常（感染时>25×10⁹/L或<5×10⁹/L），血小板<100×10⁹/L（DIC）。3.凝血功能：PT/APTT延长（>1.5倍正常上限），纤维蛋白原<1.5g/L（DIC）。4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）>0.03ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）>25U/L（心源性休克）。5.感染指标：降钙素原（PCT）>2ng/ml，C反应蛋白（CRP）>8mg/L（感染性休克）。（四）影像学检查1.胸部X线：心影增大（心源性休克）、肺纹理增多（肺水肿）、胸腔积液（梗阻性休克）。2.心脏超声：评估心结构（如室间隔缺损、动脉导管未闭）、心功能（射血分数EF<50%提示收缩功能不全，短轴缩短率FS<28%提示异常）、心包积液（梗阻性休克）。3.腹部超声：腹腔积液（失血性休克）、肠壁增厚（坏死性小肠结肠炎）。四、治疗策略治疗原则为“快速识别、病因干预、优化灌注、支持器官功能”，需多学科协作（新生儿科、外科、麻醉科）。（一）一般支持1.呼吸管理：保持气道通畅，鼻导管/面罩吸氧（维持SpO₂90%-95%）；呼吸衰竭时予无创正压通气（NCPAP），参数：压力4-8cmH₂O，氧浓度21%-60%；无效或严重呼吸暂停时行气管插管机械通气，目标PaCO₂35-45mmHg，避免过度通气（加重脑缺血）。2.体温管理：维持中性温度（足月儿32-34℃，早产儿34-36℃），避免低体温（核心温度<36℃）或高热（>37.5℃），必要时使用辐射保暖台或保温箱。3.监测：持续心电监护（心率、血压、SpO₂），每小时记录尿量（留置导尿），每2-4小时复查血气、乳酸及电解质。（二）液体复苏根据休克类型调整补液方案，强调“目标导向、个体化”：1.低血容量性休克：首选等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液），首剂10-20ml/kg，15-30分钟内静脉输注（经外周静脉或脐静脉）；若CRT、尿量无改善，可重复1-2次（总液量≤60ml/kg）。失血性休克需补充胶体（新鲜冰冻血浆10-15ml/kg）或红细胞悬液（10-15ml/kg，维持Hct>35%）。2.心源性休克：严格限制补液量（60-80ml/kg/d），避免容量过负荷。若CVP<4mmHg且无肺水肿，可谨慎给予5-10ml/kg晶体液；合并低蛋白血症（白蛋白<25g/L）时输注白蛋白（0.5-1g/kg）。3.感染性休克：早期（6小时内）积极补液（首剂20ml/kg，可重复2-3次），但需监测CVP（目标4-6mmHg）及肺部体征（啰音、X线渗出），防止肺水肿。（三）血管活性药物根据血流动力学状态选择药物，从小剂量起始，逐步滴定至目标血压及灌注改善：1.多巴胺（5-20μg/kg/min）：低剂量（<5μg/kg/min）兴奋多巴胺受体（扩张肾、肠系膜血管），中剂量（5-10μg/kg/min）兴奋β1受体（增强心肌收缩），高剂量（>10μg/kg/min）兴奋α受体（收缩外周血管）。适用于低心输出量合并低血压。2.多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）：选择性β1受体激动剂，增强心肌收缩而不显著增快心率，适用于心源性休克（EF降低）或感染性休克（心输出量正常但外周阻力高）。3.去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）：α受体激动剂为主，显著升高外周阻力，适用于分布性休克（如感染性休克）或多巴胺无效的顽固性低血压。4.肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）：β1及α受体激动剂，增强心肌收缩并升高血压，用于严重低血压（收缩压<40mmHg）或心跳骤停后复苏。5.米力农（负荷量50μg/kg，维持0.25-0.75μg/kg/min）：磷酸二酯酶抑制剂，增加心肌收缩力并扩张血管，适用于心源性休克（EF降低）或使用儿茶酚胺后出现心肌顿抑。（四）病因治疗1.感染性休克：尽早（<1小时）使用广谱抗生素（如氨苄西林300mg/kg/d+庆大霉素5mg/kg/d，或头孢噻肟100-200mg/kg/d），根据血培养结果调整；严重脓毒症予免疫支持（静脉丙种球蛋白400mg/kg/d×3天）。2.心源性休克：先天性心脏病（如左心发育不良）需急诊手术，术前予前列腺素E1（0.05-0.1μg/kg/min）维持动脉导管开放；心律失常（室上速）予腺苷（50-100μg/kg/次）或同步电复律（0.5-1J/kg）。3.低血容量性休克：失血性休克明确出血部位（如颅内出血需神经外科干预），非失血性休克纠正体液丢失（如腹泻时补充1/2张含钠液）。4.代谢性因素：低血糖（血糖<2.6mmol/L）予10%葡萄糖2ml/kg静推，后维持6-8mg/kg/min；低钙血症（离子钙<1.0mmol/L）予10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg（稀释后缓慢静注）；严重酸中毒（BE<-10mmol/L）予5%碳酸氢钠（剂量=BE×体重×0.3），稀释为等渗液后输注。（五）器官功能支持1.急性肾损伤（AKI）：尿量<0.5ml/kg/h时予呋塞米1-2mg/kg静注；持续少尿/无尿（>24小时）、血钾>6.5mmol/L或血尿素氮>25mmol/L时行持续肾脏替代治疗（CRRT）。2.脑水肿：限制液体入量（50-60ml/kg/d），甘露醇0.25-0.5g/kg（每6-8小时一次），或呋塞米1mg/kg（与甘露醇交替使用）。3.DIC：血小板<50×10⁹/L或活动性出血时输注血小板（10ml/kg）；纤维蛋白原<1g/L时输注冷沉淀（10U/kg）；肝素（10-20U/kg/h）仅用于高凝状态（早期）。4.胃肠功能障碍：禁食，予胃肠减压；肠鸣音恢复后逐步喂养（从1ml/kg/次开始，每2-3小时一次）；胃潴留>前