【外科学】泌尿系疾病的诊断步骤

1、泌尿系疾病的诊断步骤温州医科大学附属第二医院泌尿外科 竺海波（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点。熟悉尿频、血尿的原因和血尿的定位。熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。 （二）讲授内容一般介绍泌尿、男性生殖外科疾病的主要症状：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、脓尿、乳糜尿、晶体尿、疼痛、肿块和性功能障碍等。泌尿、男性生殖外科疾病的检查：体格检查、化验检查、器械检查、X线检查、同位素和超声波检查。 主要内容泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状泌尿、男生殖系统外科检查泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 疼痛

2、为常见的重要症状肾、输尿管痛：肾及其包膜受脊髓的胸 10-腰1的感觉神经支配。疼痛部位分上、中、下。膀胱痛：急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于膀胱附近的耻骨上区域。慢性尿潴留即使膀胱平脐，也不引起疼痛，膀胱感染引起膀胱痉挛，可导致耻骨上区疼痛。 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 疼痛 为常见的重要症状前列腺痛：横膈以下膝关节以上任何部位疼痛。阴囊痛：急性睾丸炎、附睾炎、精索扭转，可引起阴囊剧烈疼痛。慢性前列腺炎、鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤，可引起阴囊不适的症状如坠胀。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 排尿改变尿频 (frequency)：一般白天排尿46次，夜间0 1次。多见于泌

3、尿、生殖系炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等原因。尿急(urgency)：多见于膀胱炎症或膀胱容量过小、顺应性降低等，同时见于无尿路病变的焦虑病人。尿痛(dysuria) ：多见于膀胱、尿道或前列腺炎症。尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称为膀胱刺激征。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 排尿改变排尿困难 (difficulty of urination)：包含排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥等。多见于下尿路梗阻。尿流中断(interruption of urinary stream) ：多见于膀胱结石或膀胱肿瘤。尿潴留(urinary retention): 分急性和慢性。

4、急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻。慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 排尿改变尿失禁 (incontinence)：是尿不能控制而自行流出，可分为以下四种类型。真性尿失禁常见原因为外伤，手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤，多见于女性尿道口异位，膀胱阴道瘘等。假性尿失禁又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。多见前列腺增生。急迫性尿失禁通常继发于膀胱严重感染，是由膀胱的不随意收缩引起。压力性尿失禁当腹内压突然増高时，尿液不随意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系的异常和盆底肌松弛有关。

5、泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 排尿改变漏尿(leakage of urine):指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出，如输尿管阴道瘘，膀胱或尿道阴道瘘，脐尿道瘘，先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等。遗尿 (enuresis):除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 尿液改变尿量：每日尿量少于100ml为无尿，少于400ml为少尿，正常人24小时尿量为10002000ml，多尿每日尿量可达30005000ml。混浊尿：常见有晶体尿、磷酸盐尿、脓尿、乳糜尿等。晶体尿是尿中有有机或无机物质沉淀形成。磷酸盐尿是磷酸盐在碱性尿中沉淀形成。脓尿是尿中含有大量白细胞，是

6、泌尿系感染表现。乳糜尿呈乳白色，是由于尿中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 尿液改变气尿：指排尿同时有气体与尿液一起排出。提示泌尿道胃肠道瘘存在，或有泌尿道的产气细菌感染。血尿：尿液中含有血液，根据血液含量多少分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿为肉眼能见到血色的尿，一般在1000ml尿中含有1ml血液即呈肉眼血尿。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿。血尿色泽因含血量、尿pH及出血部位而异。来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色为暗红，来自膀胱的血尿或碱性尿，色为鲜红。初始血尿 见于排尿起始段。提示尿道、膀胱颈部出血。终末血

7、尿见于排尿终末段。提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血。全程血尿见于排尿全过程。提示出血部位在膀胱或以上部位。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状严重血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓状血块常来坐自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等形状的血块。尿液呈红色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、利福平、嘌呤类药物等。有些药物能引起血尿，如别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。由于严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 尿道分泌物(urethral discharge）血性分泌物提示尿道癌。非淋菌性尿道炎慢性前列腺

8、炎淋菌性尿道炎大量粘稠、黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状。少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出现少量乳白色、粘稠分泌物泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 男性性功能症状根据临床表现可有性欲改变、勃起功能障碍（ED）射精障碍（早泄、不射精和逆性射精）等。最常见为勃起功能障碍和早泄。勃起功能障碍可因精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起。泌尿、男生殖系统外科检查泌尿、男生殖系统外科检查 男性生殖系统检查阴茎和尿道口：有无包茎、包皮过长和包皮嵌顿。阴囊及其内容物：应站立位检查。阴囊是否发育。有

9、无红肿、増厚。阴囊肿块或精索静脉曲张。睾丸、附睾。直肠和前列腺：取侧卧位、胸膝位、仰卧站立弯腰体外作直肠指检。前列腺检查：见图1泌尿、男生殖系统外科检查 实验室检查尿液检查尿细菌学：革兰氏染色尿沉渣涂片检查可初步筛选细菌种类。清洁中段尿培养结果，若菌落数10ml，提示为尿路感染，10ml为污染，10 10 ml为可疑感染。尿液收集耻骨上膀胱穿刺，导尿，中段尿。尿三杯试验以排尿最初的510ml尿为第一杯，以排尿最后10ml为第三杯，中间部分为第二杯。泌尿、男生殖系统外科检查 实验室检查尿液检查尿细胞学检查：新鲜尿液检查。检查阳性提示可能为尿路上皮移行细胞肿瘤。膀胱肿瘤抗原（bladder tum

10、er antigen）：测定尿中有无肿瘤相关抗原，有定性和定量两种方法，定性方法检测简单，正确率在70左右，阳性反应提示尿路上皮肿瘤存在可能。泌尿、男生殖系统外科检查 实验室检查肾功能检查尿比重：反映肾浓缩功能和排泄废物功能。血尿素氮和血肌酐：血肌酐测定较血尿素氮精确。酚红排泄试验：因为94%的酚红（psp)由肾小管排泄，所以在特定的时间内，尿中酚红的排出量能反映肾小管的排泄功能。泌尿、男生殖系统外科检查 实验室检查前列腺特异性抗原（PSA）是一种含有237个氨基酸的单链糖蛋白，由前列腺腺泡和导管上皮细胞分泌。血清PSA正常值为04ng/ml。如血清PSA10ngml应高度怀疑前列腺癌。经直肠

11、指检、MRI、经直肠B超穿刺活检等，有助于鉴别良性前列腺増生症和前列腺癌。泌尿、男生殖系统外科检查 实验室检查流式细胞测定（FCM）利用流式细胞仪进行定量分析细胞大小，形态，DNA含量，细胞表面标志，细胞内抗原和酶活性等。可为泌尿，男生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断提供较敏感和可靠的信息。前列腺液检查（EPS)正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄，涂片镜检可见大量卵磷脂小体，白细胞10个高倍视野。急性前列腺炎禁止进行前列腺按摩，怀疑细菌性前列腺炎时应同时行分段尿液和前列腺液细菌培养和药敏试验（此方法即Meares-Stemey的“四杯法”）。泌尿、男生殖系统外科检查 诊断性器械检查导尿管(urethr

12、al catheters)：材料有橡胶、硅胶、乳胶。形状有气囊导尿管（1囊-2囊。1腔-4腔）。大小有F8-F22（图2）。残余尿测定。尿道探条(urethral sounds)（又称尿道扩张器）一般有F8-26.丝状探条。（图3）膀胱尿道镜(cystourethroscopy)。（图4，图5）输尿管镜和肾镜(ureteroscopy and nephroscopy):有硬镜和软镜。泌尿、男生殖系统外科检查 诊断性器械检查尿流动力学（urodynamics）测定：主要用于诊断下尿路梗阻性疾病（如前列腺增生症），神经源性排尿功能异常，尿失禁，以及遗尿症等。下尿路梗阻和逼尿肌收缩力情况。前列腺穿刺

13、活检(needle biopsy of prostate)：出 凝血时间、灌肠、术前使用抗菌素。泌尿、男生殖系统外科检查 影像学诊断B超B超作为泌尿外科疾病的筛选，诊断和随访而广泛应用。同时可行穿刺，引流及活检等。如诊断尿路结石、肾积水、测定残余尿、精索静脉曲张、睾丸扭转等。泌尿、男生殖系统外科检查 影像学诊断X线检查尿路平片（KUB）。排泄性尿路造影即静脉尿路造影（IVU）。逆行肾盂造影(retrograde pyelography)。膀胱造影(cystography)。DSA：适用于肾损伤，肾实质肿瘤及肾血管疾病。淋巴管造影：碘苯酯缺货。精道造影：适用于血精症及精路梗阻。泌尿、男生殖系统外

14、科检查 影像学诊断X线检查CT：有平扫和増强两种检查方法。适用于泌尿系肿块诊断及鉴别。确定肾损伤的范围和程度。磁共振成像（MRI）：能分辨器官组织的功能和结构。如肾肿瘤的良，恶性鉴别，膀胱肿瘤侵润膀胱壁的深度，前列腺癌的分期，肾上腺肿块的鉴别。磁共振水成像（MRU）泌尿、男生殖系统外科检查 影像学诊断放射性核素显像(radionuclide imaging)肾图：测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。也是一种分侧肾功能试验，反映尿路通畅及尿排出速度情况。肾显像：分静态和动态显像。静态显像显示核素在肾内的分布图像。动态显像显示肾吸收，浓集和排出的全过程能显示肾形态，大小及有无占位病变，测定肾小球滤过率和有效肾血流量。泌尿、男生殖系统外科检查 影像学诊断放射性核素显像(radionuclide imaging)肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病有诊断价值131间位碘苄胍（ 13