肺栓塞幻灯片

1、肺栓塞 1. 概述 2. 临床表现 3. 治疗 4. 高危因素护理干预目录5. 肺栓塞的护理概述定义肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综 合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。因其病因复杂，病情 危重，临床表现不典型，易误诊、漏诊，危及生命。肺血栓栓塞与深静脉血栓形成肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱DVT与PTE是一种疾病在不同部位不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症

2、（VTE）1. 79%肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据。2. 50%近端深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞。DVT-PTE的演变流行病学死因年死亡人数PE约300,000乳腺癌41,566AIDS13,544美国每年约2000,000人患DVT约600,000人患PE因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和Gerotziafas and Samama.Curr Opin Pulm Med.2004.Heit at:47th Annual Meeting and Exposition,2005 Thom.Circulation.2006.流行病学特征

3、高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率分类1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可诊断范围分类：（1）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；（2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；（3）临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞3.按血栓大小分类：（1）大面积肺栓塞：有休克/低血压；（2）非大面积肺栓塞临床表现无症状（5%）肺梗塞症状（65%）循环衰竭（8%）大约50%的DVT伴PE的患者无症状7090%的术后伴PE的患者无症状的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压

4、的VTE病人无症状咯血和（或）胸膜炎性胸痛临床表现症状呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咳嗽心悸气喘咯血心绞痛样疼痛下肢肿胀下肢疼痛临床表现体征体征1.呼吸系统体征：呼吸急促（20次/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；2.循环系统体征：心动过速（100次/分）；血压变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；3.下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀，（比对侧1CM以上，髌骨上15CM,下10CM）局部压痛及皮温升高。4.其它：发热，大汗诊断在临床表现和初步检查提示PTE(疑诊)的情况下，应安排PTE的确认检查（CT肺动脉造影、MRI肺动脉造影等）其中一项阳性

5、即可确定诊断。治疗一、急救措施 1.一般处理：易进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂； 2.纠正急性右心衰竭； 3.防治休克； 4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管行有创通气。治疗二、溶栓治疗 1.溶栓指征：大面积PTE在2周内； 2.绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血； 3.相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。三、抗凝治疗 溶栓结束后，2-4小时测APTT，当其恢复正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。四、其它治疗 1.肺动脉血栓摘除术 2.以静脉导管碎解和抽吸血栓 3.静脉滤器肺栓塞高危因素高危因素下肢深静脉血栓

6、创伤及外科术后心房纤颤慢性阻塞性肺疾病其它高危因素临床上深静脉血栓形成 主要发生在下肢深静脉近端，血栓脱落即可引 起 肺栓塞，急性 肺栓塞 危及患 者 生 命。文献也证实未经治疗的 PE 病死率为下肢 DVT 居 PE 患者高危因素的首位。创伤、手术都可增加发生 DVT 及 PE 的风险，其发生机制主要原因: (1) 创伤及手术破坏了凝血平衡机制导致血液呈高凝状态; (2)创伤及手术患者，固定或麻醉致使静脉血液流速减低，血液淤滞，回心血量减少，以至血管内皮细胞的氧和营养缺乏导致血管内皮损伤。手术上驱血带会造成血栓的移动，手术时的挤压刺激也是血栓脱落的重要原因; (3)在创伤及手术患者中，蛋白C

7、和蛋白S均减少，而蛋白C和蛋白 S 的遗传缺陷已证实与静脉血 栓的形成密切相关。研究证实房颤患者外周血中纤 维蛋白原、D 二聚体等凝血因子水平显著显升高，而抗凝血酶原、蛋白C和蛋白S等抗凝系统因子水平显著下降导致血液处于高凝状态，致使房颤成为了 PE 的又一高危因素。COPD 本身存在毛细血管内皮细胞损伤，血栓形成，管腔纤维化及闭塞。 而且COPD患者常年龄较高，不便运动，致使长期低氧血症，继发红细胞增多、血液处于高凝状态等都促使继发 PE 的风险增加。恶性肿瘤、高脂血症、高血压、糖尿病、妊娠及肺心病长期卧床患者均为 PE 较为常见的危险因素 。高脂血症、高血压、糖尿病 均可导致动脉硬化，尤其

8、糖尿病更容易导致下肢深静 脉血栓形成。围产期的静脉血栓形成与凝血因子和纤 维蛋白溶解改变有关。高龄产妇、妊娠糖尿病或妊娠高血压、多胎产妇及宫产手术及不活动危险性更高。PE 是孕产妇的重要死亡原因之一，若不能及时诊断和治 疗，有 20% 30% 的患者可立即死亡。另外，还有一 些其他易发因素如年龄、肥胖、长期卧床、血栓性静脉炎、静脉曲张等也应 引起足够的重视。肺栓塞高危因素护理干预护理干预护理评估护理观察护理活动健康宣教护理干预护理评估：患者入院时对患者进行下肢深静脉血栓危险性评估，该评估在患者入院后2小时内完成，根据评估结果给予相应的护理措施，并决定何时进行再评估。护理观察：对以上高危人群，即

9、评分大于5分者重点关注，加强巡视观察； (1) 密切观察 DVT 早期症状：要重视病人主诉， 对病人出现站立后下肢沉重，胀痛等不适即应警惕出现下肢深 静脉血栓形成的可能。注意观察病人双下肢皮肤色泽改变，有 无水肿、浅静脉曲张和肌肉有无深压痛。如出现下肢肿胀，周 径变粗(两侧下肢的周径相差 0.5cm 以上)时，及时通知主管医师。(2)注意观察病人下肢疼痛情况，认真 记录疼痛的时间、部位、程度和游走方向。下肢肿胀是突然发 生还是缓慢发生，是由近侧向远侧发生，还是整条下肢同时发 生，是否有肢体感觉和运动障碍。可触摸肢体相关动脉的搏动 情况，指压毛细血管的充盈度。如按压部位的肤色在 15 秒内 转红

10、，说明该部位侧支循环已有改善。每日测量并记录患肢不 同平面的周径，并与以前的记录和健侧的周径相比较住院患者静脉血栓风险评估表护理干预护理活动一：对创伤、术后长期卧床及制动的患者, 应指导并督促其早期进行主动或被动运动, 活动量由小到大至恢复正常, 以促进血液循环, 减少肺栓塞的发生。对长期卧床、不能活动者要避免长时间保持一个体位,者每2 3 h给予翻身及变换体位, 鼓励多做深呼吸、咳嗽以助静脉回流; 指导患者排便时不能过分用力, 以防发生肺栓塞; 协助患者做手指、手腕、足趾和脚踝的被动运动, 以及踝关节的曲伸活动; 帮助患者做腿部肌肉的局部按摩, 自下而上, 使腿部肌肉收缩, 发挥泵功能; 指

11、导患者进行双下肢屈、伸、抬等运动, 促进血液循环, 防止产生栓子, 每日3 4 次, 每次20 30 m in。护理活动二：尽量避免下肢输液，避免输入对静脉壁有刺激的溶液，早期拔除静脉置管；穿刺部位如出现炎症反应，应立即重新建立静脉通道，以避免静脉炎的发生；穿刺时尽量缩短扎止血带的时间，减轻对局部和远端血管的损害，防止各种微粒进入静脉通道。协助大手术或外伤患者时，对邻近四肢或盆腔静脉周围组织应 多加保护，避免再损伤。对无禁忌的患者，给予机械措施 包括踝关节被动踏板运动，穿长统 弹力袜或采用空气压力泵预防下肢深静脉血栓。护理干预健康宣教：讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果，提高病人的警惕性；

12、讲解下肢DVT 的常见症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士；劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低盐低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，适当运动，控制体重，保持心情舒畅；讲解术后早期活动的重要性，指导病人正确的活动方法。肺栓塞护理措施健康指导病情观察一般护理一般护理休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。保持大便通畅 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。生活护理 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。病情

13、观察 严密观察病情变化 1530分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。护理措施抗凝与溶栓治疗的护理：按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限制水钠摄入。低排血量和低血压的护理 健康指导1.卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。2.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如