营养不良与肠内营养新进展

1、关于营养不良和肠内营养新进展第一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养不良(Malnutrition)定义：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响分类营养不足(undernutrition) ：通常指蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，即能量和蛋白质摄入不足或吸收障碍所造成的特异性营养缺乏症状肥胖第二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养不良的原因 摄入不足、过量 饮食结构不均衡 吸收不良 消耗增加 营养素代谢障碍 心理因素第三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养不良的分类1.能

2、量缺乏型：成人消瘦型营养不良 2.蛋白缺乏型：低蛋白血症型营养不良 (恶性营养不良) 3.蛋白质-能量缺乏型：混合性营养不良 第四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月蛋白质 - 能量营养不良主要特点 体重下降 / 消耗 无力 脏器功能衰退 水肿 (低蛋白血症)常见于 癌症 慢性阻塞性肺病 炎性肠病 心脏病 慢性神经系统疾病 肾功能不全 肝硬化 第五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长营养不良导致疾病的不良预后医疗费用增高第六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养评价：营养不

3、良的判断1、病史收集2、人体测量3、体格检查4、实验室检查营养评价(Nutritional Assessment)：由专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应征和可能的副作用等步骤第七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月人体测量学 体重 体重指数 (BMI) 中臂围 三头肌皮褶厚度 中臂肌围第八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月体重指数body mass index，BMI第九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月臂肌围 ( arm muscle circumference, AMC )AMC (

4、 cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三头肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)第十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月实验室检查反映蛋白质代谢 肌酐身高指数 尿 3-甲基组氨酸 血浆蛋白 整体蛋白质更新率 氮平衡反映细胞免疫功能 总淋巴细胞计数 迟发性皮肤超敏试验 T 细胞亚群 NK 细胞活力第十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月血浆蛋白：反应内脏蛋白水平白蛋白 （ALB） 转铁蛋白（TRF）前白蛋白（PA） 视黄醇结合蛋白（RBP）蛋白半衰期 (d) 正常范围ALB 20 35 g/LTRF 8 2.5 2.0 g/LPA 1.

5、9 200 mg/LRBP 0.5 40-70 mg/L第十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养不良的诊断临床肠内及肠外营养操作指南（草案）第十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养筛查方法：判断有无营养风险和营养不良营养风险筛查工具(NRS-2002)：用于住院病人的营养风险筛查主观全面评定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推荐的，用于发现已经存在的营养不良，没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析，肿瘤病人更适合营养不良通用筛查工具(Malnutrition universal screening tool, MUS

6、T)：用于对社区人群进行的营养筛查，评定因功能受损导致的营养不良微型营养评定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于社区老年人的营养不良筛查第十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养风险(Nutritional Risk)定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念第十五张，PP

7、T共五十九页，创作于2022年6月营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional risk screening, NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险 -NRS 2002第十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养风险筛查选择NRS2002的理由1、NRS2002是基于128项随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具2、NRS2002相对于其他筛查工具，有着更好的敏感性与特异性。（敏感性62% 、特异性93%、阳性结果预测力85% 、阴性结果预测力79%）3、NRS2002可用于筛查营

8、养风险4、欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐NRS2002作为营养筛查工具第十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月NRS 2002-营养风险筛查2004引入营养风险理念 基于 128 RCT 结局有改善 结局没有改善Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with authors permission)第十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月NRS 2002评分第十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月我国中、东、西部大城市三甲医院营养不良、营养风险发生率采用NRS2002进行营养

9、风险筛查，其中BMI的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即：BMI18.5 kg/m2时，结合临床，可以评3分，为有营养风险；24.0 BMI28 kg/m2为肥胖对于因无法站立或严重胸腹水无法得到准确BMI者，如无肝肾功能明显异常，血清白蛋白30g/L评为3分BMI18.5 kg/m2并伴有一般情况差者或无准确BMI及肝肾功能明显异常，血清白蛋白30 g/L者为营养不足蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7第二十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月结论患者入院后即开展营养风险筛查和营养评估一旦存在营养风险或营养不良即给予营养支持NRS 2002适用于住院患者的营

10、养风险筛查，为ESPEN和CSPEN所推崇第二十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠外营养营养支持时间4周短期（4 周）长期（4 周）胃/空肠造口胃/空肠管外周静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复整蛋白制剂要素制剂全量营养者逐步过渡到正常进食部分营养者予肠外营养补充逐步过渡到全肠内营养逐步过渡到整蛋白及正常进食是否是否完整部分营养素能耐受第二十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月23临床营养指征血流动力学稳定的情况下NRS 20023分或已存在营养不良估计7天不能进食估计10天达不到目标

11、量的60%只要肠道功能允许，首选肠内营养第二十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月何谓血流动力学稳定复苏后，可用药物或机器维持病情稳定，并有好转趋势手术后，麻醉药在体内代谢并排除，一般6小时可在体内完全清除第二十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EN途径的选择按预计EN应用时间4W PEG/PEJ按照生理模式优先顺序经口胃幽门后空肠如有误吸风险胃肠减压+空肠喂养第二十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EN研究进展第二十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月内容EN vs. PNEN的时机-EEN何时联用PN-早期vs.晚期PN目标量需要尽快达到吗？n-3 FA

12、的进展第二十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月为什么要尽可能用肠内营养？ 只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障），避免肠道细菌和内毒素移位第二十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EN vs. PN-降低并发症的发生率相对于PN早期EN显著降低重症患者高血糖的发生率达30% (95% CI -57% to -3%) 早期EN显著降低感染性并发症的发生率达8% (p=0.001)第二十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月30EN vs. PN - 缩短住院时间早期EN较PN显著缩短住院时间1.2

13、天 (p=0.004) 并发症直接影响住院时间。EN相对于PN可减少下述疾病的感染性并发症的发生率：外科或术后、脓毒血症、肿瘤、胰腺炎第三十张，PPT共五十九页，创作于2022年6月31EN vs. PN-减少20%的医疗费用EN的医疗费用仅是PN的1/7EN减少医疗总费用的20% 降低医疗费用，EN是首选第三十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月321. 全面、均衡，更符合生理，操作简便；2. 维护胃肠道功能，促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌，保护肠屏障，防止细菌移位，促进肠黏膜修复；3. 有利于改善肝胆功能，没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍；4. 有利免疫调控5. 经济又安全；6.

14、 较PN更易控制血糖EN 的优越性第三十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月临床营养的现状 肠内营养 肠外营养欧洲 8 ： 1美国 10 ： 1中国 1 ： 12第三十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月用EN须尽早-早期肠内营养（EEN）第三十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive

15、 care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827第三十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN可降低ICU患者的死亡率Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit a

16、dmission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827第三十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN可降低ICU患者肺炎的发生率Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,

17、significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827第三十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN对外科术后患者的影响一项研究纳入1173例胃肠外科术后患者，24h内给予EEN的试验组，与不给于EN的对照组相比，对临床结局的影响Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestina

18、l surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.第三十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN降低外科患者的死亡率Lewis SJ, et al. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and

19、meta-analysis. J Gastrointest Surg,2009;13(3):569-75.第三十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN对烧伤患者的影响Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.一项研究纳入153例烧伤患者，试验组给予24h内EEN，对照组在烧伤24h后开始EN。第四十张，PPT

20、共五十九页，创作于2022年6月EEN影响烧伤患者的ICU住院时间Mosier MJ, et al. Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res,2011;32(1):104-9.第四十一张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN对颅脑外伤患者的影响Chiang YH, et al. Early Enteral Nutrition and Clinical Outcomes of Se

21、vere Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of printGCS评分4-8分的严重创伤性脑损伤患者中，试验组145例在受伤后48h内接受EN，对照组152例给予静脉补液治疗第四十二张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN 提高sTBI患者的生存率和GCS 恢复，改善预后，尤其对GCS 评分6-8的患者效果显著HR95%CI：8.5824.91Chiang YH, et al. Early E

22、nteral Nutrition and Clinical Outcomes of Severe Traumatic Brain Injury Patients in Acute Stage: A Multi-Center Cohort Study. J Neurotrauma, 2011 Aug 4. Epub ahead of printP0.05第四十三张，PPT共五十九页，创作于2022年6月早期空肠喂养改善SAP的临床结局Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patient

23、s with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.一项回顾性研究，观察ICU中早期空肠喂养对SAP患者临床结局的影响第四十四张，PPT共五十九页，创作于2022年6月早期开始DJF直接影响患者的死亡率17天7天Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes in patients

24、 with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.（天）P0.05第四十五张，PPT共五十九页，创作于2022年6月及早达到目标量可缩短住院时间A组：从未达目标量；B组：开始DJF后超过3天达目标量；C组：开始DJF后3天内达目标量Hegazi R, et al. Early jejunal feeding initiation and clinical outcomes i

25、n patients with severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(1):91-6. Erratum in: JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,;35(2):276.45.318.010.0P0.05第四十六张，PPT共五十九页，创作于2022年6月结肠癌术后患者早期ONSLobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients underg

26、oing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.两组均术前12h禁食，早期EN组术后第1天起即给予500ml口服EN制剂，传统治疗组排气后才恢复进食POD：术后天数第四十七张，PPT共五十九页，创作于2022年6月结肠癌术后患者早期ONS早期ONS组（n=15）传统治疗组（n=14）7%7%86%7%Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients un

27、dergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.46%47%早期ONS组较传统组患者的营养状况差，但两组吻合口瘘的发生率相似P0.05第四十八张，PPT共五十九页，创作于2022年6月结肠癌术后早期ONS促进肠功能恢复缩短住院时间早期ONS组患者肠蠕动恢复所需时间显著缩短（D1排气，对照组D2排气），住院时间显著提前（中位数3天，对照组5天）；对照组的腹泻发生率是试验组的1.86倍（P0.05）Lobato Dias Consoli M, et al. Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hosp,2010;25(5):806-9.P0.05第四十九张，PPT共五十九页，创作于2022年6月EEN的必要性大量研究证实EEN对降低并发症的发生率