外科专业实践能力讲义15.肛管、直肠疾病

1、、直肠疾病一、直肠（一）病因：损伤【】1.伤（戳伤）：意外事故造成直肠被物刺入。器械伤：乙状结肠镜检查用力过猛。手术损伤：直肠活组织检查、直肠息肉电灼过深。火器伤：弹片、弹丸。其他：骨盆骨折、分娩等。（二）分型腹膜内损伤急性腹膜炎。腹膜返折以下，肛以上的损伤粪便向周围间隙扩散，严重。3.损伤肛以下的括约肌及周围皮肤伤：多为浅表的开放性挫伤。（三）临床表现：腹膜内直肠伤急性腹膜炎表现。腹膜外直肠伤无腹膜炎，但严重，多合并厌氧菌，最易向直肠周围扩展。严重者可并发大、休克。晚期直肠瘘、直肠瘘和直肠外瘘。（四）治疗：早期手术。腹膜内直肠伤：直肠伤口缝合修补乙状结肠造口 直肠后间隙腹膜外损伤先经探查后行

2、结肠造口，然后改变。经修补直肠损伤，伤口彻底清创，直肠周围间隙3.损伤：伤口小单纯清创缝合；1.直肠和损伤【1】2.肛裂3.、直肠周围脓肿肛周脓肿坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠脓肿直肠后脓肿肌间脓肿4.直肠瘘5.痔（1）内痔（2）外痔6.直肠脱垂【2】7.失禁【3】8.直肠肿瘤（1）直肠癌（2）直肠类癌9.及周围及鳞状上皮细胞癌及基底细胞癌及恶性黑色素肛周 Paget 病【4】损伤重，位置深，括约肌有结肠造口。、 裂1.方向：与纵轴平行。部位：绝大多数位于后正中线。2.典型临床表现：疼痛、便秘和3.肛裂“三联征”肛裂前哨痔肥大4.治疗非手术为主。温水坐浴；口服缓泻剂或石蜡油；多吃蔬菜水果纠正便秘；局部

3、麻醉后扩张，可除去括约肌痉挛。经久不愈肛裂切除术：切除全部前哨痔、肥大肛、肛裂及四周和深部不健康组织直至括约肌。三、直肠周围脓肿全身局部1）周围脓肿（最常见）不明显肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。2）坐骨间隙脓肿开始就有持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显不显著。CT 可发现。4）其他深部脓肿不同程度不明显，表现为、直肠坠胀感，排便时疼痛加重治疗非手术手术。非手术：联合应用抗生素，温水坐浴，局部理疗，口服缓泻剂或石蜡油。手术：切开。四、肛瘘1.临床表现周围发现有外瘘口，有少量脓性直肠指诊：条索状瘘管；瘘管造影：发现有瘘

4、管存在。物；2.治疗不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。直肠指检：痛性包块。原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。五1.临床表现便血：无痛性间歇性便后排出鲜血；痔块脱出；疼痛：单纯内痔无痛，瘙痒。或血栓形成即感疼痛；内痔的分度【TANG】脱出2.治疗三原则：无症状的痔无须治疗；有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；以保守治疗为主。调整饮食、坐浴；硬化剂注射、冷冻。手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术和血栓性外痔剥离术等。六、直肠脱垂【】（一）概念：（二）临床表现：、直肠、甚至乙状结肠下端向下移位。常见于儿童和老年人。用力时有肿块自（三）治疗脱出，逐渐无法回复，有便不尽感。儿童自限5

5、岁前自愈。成人完全脱垂手术。七、失禁【】（一）病因：手术损伤是主要原因（二）治疗1.括约肌修补术2.括约肌折叠术3.Parks后方盆底修补术4.括约肌成形术八、直肠癌【重点回顾，详见专业知识】I 度便血无痔脱出度常有排便时有痔脱出，便后可自行还纳度偶有排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳度偶有痔脱出不能还纳或还纳后又脱出（一）临床病理分期同结肠癌 DUKES 分期（二）手术方法（TANG）九、直肠类癌只强调治疗【详见专业知识】A.1cm，未侵入肌层电灼摘除或局部切除。手术方法适应证1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术距10cm（保肛）2.腹联合直肠癌根治术（）距7

6、cm；要求：远端切缘距癌肿下缘 2cm 以上。3.拉下式直肠癌切除术距710cm4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术）年老体弱，不能耐受手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术者。5.（补充）局部切除术瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。分期病灶范围Dukes AO 12局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未浆膜Dukes B肠壁，无淋转移Dukes C12肠壁，转移至肠壁及肠旁淋肠壁，转移至系膜和系膜根部淋Dukes D远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除B.12cm扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层。C.2cm，明显恶性者根治切除。十、肛 周性（一）

7、鳞状上皮细胞癌（见专业知识，略）（二）基底细胞癌（同上）（三）和恶性黑色素瘤 （同上）（四）肛周 Paget 病【】1.临床表现低度恶性。最初肛周顽固性瘙痒，皮质类固醇药物不能缓解。肛周丘疹或鳞屑状红斑浸润斑，肛周2.治疗手术切除。，类似湿疹溃疡，边缘，长期不愈，有灼痛感。【实战演习】，55 岁，脓血便半年余，排便1.应采取下列哪些检查 A.消化道钡餐B.钡灌肠造影 C.心电图D.直肠指检改变，消瘦、乏力。E.肿瘤系列F.直肠镜、乙状结肠镜 G.盆腔 CTH.大便隐血检查I.有淋肿大时进行活检J.腹部立位 X 线拍片K.胶囊内镜2.拟诊为直肠癌，通常直肠癌还可出现哪些临床表现A.排便及粪便性状

8、改变B.下坠感，里急后重C.有时会出现呕血及黑粪 D.可出现腹痛、腹胀、肠 E.早期即出现血便伴下腹痛F.可出现脓血便等肠梗阻表现G.可出现尿频、血尿H.可出现腹水、肝大、黄疸、贫血等 I.可发生便秘J.肛周脓肿伴高热3.直肠癌确诊过程中的 3“P”检查包括A.直肠指检 B.直肠镜检查C.乙状结肠镜检查 D.结肠镜检查E.钡灌肠造影F.细针穿刺细胞学检查G.盆腔磁检查H.活组织检查 I.大便隐血检查 J.盆腔 CT4.直肠镜发现距A.局部切除缘 11cm 处直径约 3cm 菜花样结节，拟行的治疗方案包括B.腹联合直肠癌根治术C.经腹直肠癌切除术 D.乙状结肠造口术 E.射频治疗F.骶后径路局部

9、切除术 G.放射治疗H.高能聚焦治疗 I.化疗J.免疫治疗【实战演习】，55 岁，脓血便半年余，排便改变，消瘦、乏力。1.应采取下列哪些检查 A.消化道钡餐B.钡灌肠造影 C.心电图D.直肠指检 E.肿瘤系列F.直肠镜、乙状结肠镜 G.盆腔 CTH.大便隐血检查I.有淋肿大时进行活检J.腹部立位 X 线拍片K.胶囊内镜答疑700869120101【】 BDEFGHI2.拟诊为直肠癌，通常直肠癌还可出现哪些临床表现A.排便及粪便性状改变B.下坠感，里急后重C.有时会出现呕血及黑粪 D.可出现腹痛、腹胀、肠 E.早期即出现血便伴下腹痛F.可出现脓血便等肠梗阻表现G.可出现尿频、血尿H.可出现腹水、肝大、黄疸、贫血等 I.可发生便秘J.肛周脓肿伴高热答疑700869120102【】ABDFGHI3.直肠癌确诊过程中的 3“P”检查包括A.直肠指检 B.直肠镜检查C.乙状结肠镜检查 D.结肠镜检查E.钡灌肠造影F.细针穿刺细胞学检查G.盆腔磁检查H.活组织检查 I.大便隐血检查J.盆腔 CT答疑7008691