急诊各种课件昏迷

1、病例2昏迷张奕昕 患者女，34岁，无业。“被110发现昏迷在家1小时”入院。 现病史：1小时前，患者房东因为发现1周左右没有见到其人，报警后110破门而入，发现患者昏迷在床，遂送本院急诊科诊治。房间中见患者床旁有空的矿泉水瓶子和进食水果的垃圾。未见可疑药物残余或相关药瓶。 既往史:体健。 个人史：无特殊。 体格检查：T37.6，BP100/50mmHg，R10-14次/min，HR120次/min 。昏迷，消瘦，皮肤弹性差。浅表淋巴结不大。双瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双下肺闻及较多湿啰音。心率120次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及。四肢肌张力正

2、常，双下肢病理征（-）。ECG示窦速。BS4.6mmol/L。胸片：双肺多处斑片状渗出影。血常规：WBC34.9*109/L，N93%，Hb106g/L，PLT231*109/L。AST143U/L,CK893U/L,CKMB90U/L，BUN12.7mmol/L, Cr472umol/L,K+4.1mmol/L,Na+137mmol/L。腹部B超无异常。重点：昏迷的病因推断，包括病史采集、查体、急诊监测、急诊辅助检查病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病颅内疾病：1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓

3、塞，脑干及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、脑膜下出血）2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿 及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作颅外疾病：1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重、心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、溺水、休克等 水、电解质紊乱，酸碱平衡失调颅外疾病：2、中毒性脑损害 感染中毒

4、：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变、甘庶等病因推断-病史采集 昏迷发病过程&缓急, 前驱症状，伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病，有无类似发作 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别 -晕厥 是大脑一时性缺血、缺氧引起的短暂的意识丧失。 晕厥与昏迷不同，昏迷的意识丧失时间较长，恢复较难。快速！病因推断-查体体温脉搏呼吸血压气味皮肤黏

5、膜外伤病因推断-查体1.体温 高热-感染性或炎症性疾病体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤镇静安眠药(如巴比妥类)过量 2.脉搏 缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死 过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血病因推断-查体3.呼吸 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频

6、率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸E. 延髓下部损害-失调式呼吸病因推断-查体4.血压过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒病因推断-查体 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症5.气味病因推断-查体6.皮肤黏膜 黄染: 肝昏迷药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白: 休克贫血低血糖 潮红: 高热阿托品类CO

7、中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征病因推断-查体7. 头颅外伤体征望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀病因推断-急诊监测病情危重者持续进行心电、血压、血氧饱和度等生命体征监测。病因推断-急诊辅助检查 实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG8、血、尿、便常规 神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网

8、膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高病因推断-急诊辅助检查血常规病因重度贫血无氧脑症（贫血所致）、出血性休克白细胞增多急性感染、脑出血白细胞减少病毒性脑炎、脑膜炎，伤寒尿常规病因尿糖（+）酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷脑出血尿蛋白（+）高血压脑病、脑出血、子痫尿毒症合并的单纯肾及膀胱损害尿胆素强阳性肝性昏迷、急性感染、合并肝损害尿胆红素阳性肝性昏迷病因推断-急诊辅助检查血糖病因高血糖27.8mmol/L酮体不上升，血浆高渗透压22.2mmol/L酮症酸中毒性糖尿病昏迷16.7mm

9、ol/L合并糖尿病、脑出血、肝功能障碍低血糖注射胰岛素、服用糖尿病药物过量重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤BUN病因高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上尿毒症昏迷轻度上升35.7mmol/L（50mg/L）消化道出血、休克、感染、低钠血症、糖尿病性昏迷血电解质病因低钠血症阿狄森病、西蒙病、脑肿瘤、脑外伤、脑血管疾病、ADH异常分泌综合征、体液丧失（呕吐、腹泻）高钠血症脑肿瘤（视丘下部）、脑血管疾病、脑炎、脱水病因推断-急诊辅助检查血气分析病因PCO2下降代谢性酸中毒：PH7.30、PCO2 60mmol/L)2.糖尿病昏迷(BS250mmol/L)3.缺氧乳酸中毒PO27.45、P

10、CO2351.肝性脑病2.心肺疾病3.中枢性过度换气4.G败血症PCO2升高呼吸性酸中毒：PH451.肺部疾病2.使用镇静剂3.O2吸入或C O2麻醉4.Pickwickian综合征(肥胖)代谢性碱中毒：PH7.45、45 PCO2 551.溃疡病2.原发性醛固酮增多症3.肾脏疾病病因推断实例分析-回顾病例2患者女，34岁-青年女性既往史:体健患者房东因为发现1周左右没有见到其人-昏迷时间不明，一周？消瘦，皮肤弹性差-消耗体质、脱水貌双下肺闻及较多湿啰音，胸片：双肺多处斑片状渗出影， WBC34.9*109/L，N93%-严重肺部感染AST143U/L、 HR120次/min，CK893U/L

11、, CKMB90U/L-心肌炎待排除BUN12.7mmol/L, Cr472umol/L-肾功能完全失代偿期病因推断实例分析-回顾病例2急诊非创伤性昏迷原因可能性依次为：1.脑血管意外：脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等，年轻人以脑动脉瘤或动脉畸形自发破裂出血多见。神经系统定位体征或瞳孔改变，病理征存在2.弥漫性脑病或肿瘤：脑炎、脑膜炎。慢性或亚急性过程，有感染前期症状，伴发热、神经精神症状，神经系统定位体征，头颅MRI和脑脊液检查该患入院检查无特定神经系统体征，可能性较小3.代谢性脑病：糖尿病并发症（低血糖昏迷、酮症酸中毒、高渗性昏迷），肝性脑病，尿毒症性脑病，胰源性脑病，垂体或甲状腺、肾上腺

12、危象，水电解质紊乱，酸碱失衡。该患既往体健，电解质，血糖正常。肾功异常，心肌酶学升高。既往无慢性肾功能不全基础，可能性小病因推断实例分析-回顾病例24.中毒性脑病：感染中毒、药物中毒、动植物中毒、化学工业品等中毒。白细胞、中性粒升高感染中毒：双肺感染-中毒性肺炎，细菌性痢疾、伤寒、流行性出血热等因无发热、皮疹可能性小；药物中毒，抗精神病药如氯氮平等，镇静类药如安定等，毒品如氯胺酮、海洛因等。氯胺酮、海洛因中毒往往有呼吸抑制，该患可能性小。既往无精神病史，服氯氮平等药物可能性较小。动植物中毒、化学工业品中毒无特殊临床症状和体征，可能性小。镇静类药物可能性大。病因推断实例分析-回顾病例2可能发病过程：患者口服大量安定中毒昏迷卧床1.长时间无进食饮水，严重容量不足和负氮平衡肾前性肾功能不全2.长时间无排尿肾后性梗阻性肾功能不全严重