CRRT的置换液配方调整分析课件

1、连续性肾脏替代治疗 置换液配方及调整广西宁明县人民医院 重症医学科赵承锦2015.09.18第1页，共46页。CRRT机（费森尤斯）第2页，共46页。CRRT机（贝朗）第3页，共46页。置换液在CVVH治疗中的作用1、CVVH治疗的作用 主要通过对流方式清除体内中分子物质。其动力依赖于半透膜两侧的压力差。（在此过程中仍有大量小分物质通过弥散方式被清除）2、置换液的作用 补充在HF治疗过程中由对流作用丢失的水分及基本晶体成分（电解质及葡萄糖）。CVVH第4页，共46页。组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压

2、第5页，共46页。单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.255mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会第14页，共46页。两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。第15页，共46页。根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加K

3、Cl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸钙(10%) 10mLKCl (10%) 5mL第16页，共46页。第17页，共46页。酌情加入 KCl(10%)含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl，Na +浓度可降低19mmol/L第18页，共46页。操作繁琐电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入NaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影

4、响酸碱平衡。第19页，共46页。同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。第20页，共46页。优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。缺点：与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖；容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。第21页，共46页。不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐第22页，共46页。成分参考浓度(mmol/L)计算浓

5、度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算第23页，共46页。配方用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸钙(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939渗透压301305第24页，共46页。配成A、B

6、两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究. 中国血液净化，2004.第25页，共46页。枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据)(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会)第26页，共46页。枸橼酸盐溶液用于CVVHACD-A配方输入血滤管路动脉端分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.12275枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1

7、000mLACDA第27页，共46页。枸橼酸盐溶液用于CVVH通常采用前稀释置换液中不含钙成分体积(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 125葡萄糖酸钙(10%)20MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA第28页，共46页。置换液离子浓度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸橼酸根11.077.27葡萄糖11.111.1输速 (mL/h)200030004%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CV

8、VH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316第29页，共46页。枸橼酸盐溶液用于CVVH补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%) 输入血滤管路静脉端监测指标滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游离Ca 11.2mmol/LACDA第30页，共46页。优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。第31页，共46页。Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Thera

9、py: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585第32页，共46页。第33页，共46页。成分分子式分子量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO384第34页，共46页。超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1RRT过程中胰岛素分泌受抑制, 导致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方为基础, 根据患者血糖水平及营养状况

10、调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)总量为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖终浓度为6.513mmol/L(每增加1 mL则浓度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医学研讨会论文集 第35页，共46页。Na减小血浆/置换液浓度差

11、，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸钙(10%) 枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充第36页，共46页。K：低钾血症发生率4%24%可适当提高K浓度P：CRRT对磷酸盐清除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%65.1%可酌情补磷第37页，共46页。pH值： 反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度渗透压：每升液体或每千克水中溶质的溶度正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L 第38页，共46页。按照置换量3L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO3输入速度 NaHC

12、03(mL/h) = HCO3-目标值(如35mmol/L) 84 3 (5% 1000)史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会第39页，共46页。根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用量 A液中钠的浓度(mmol/L)=置换液钠浓度目标值(mmol/L)-HCO3-目标值(mmol/L)钠浓度目标值一般为140mmol/L严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调

13、整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会第40页，共46页。确定氯化钾的剂量在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测的血钾水平调整通常给予23mmol/L,一般不宜超过5.5mmol/L以维持血钾在3.54.5mmol/L为目标史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会第41页，共46页。氯化钙和硫酸镁的剂量开始在A液中一般加入CaCl2(10%)610mL,MgSO4(50%)1.6mL根据监测的电解质结果调整，一般变化不大。史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会第42页，共46页。附：广