职业病危害预评价表

1、建设项目职业病危害预评价表指导意见(试行)1适用范围建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源(且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源)，不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：(1)汽车加油站；(2)总面积不超过 9000m的仓库。其中甲类仓库总面积不超过750 m,乙类仓库总面积不超过2000 m2;(3)总容积不超过 500川的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；(4)生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。2评价表格式要求标题与编号评价表标

2、题为“建设项目名称 +职业病危害预评价表”。评价表标题或评价内容应与 批准文件和委托书一致。如项目实际情况已与批文及委托书不一致， 应及时变更批文及评价 委托书调整。评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号 2位数字，报 告类型代号2个字母，年份 4位、月份2位、序列号9位数，例如：01YP0001。封面封面内容及格式符合标题与编号要求、 封二为评价单位资质证书彩色影印件、 封三为评 价单位公正性声明及投诉电话 (单位盖章)，评价相关人员手签单 (姓名、项目组职责、职称、 资质证编号)及单位盖章。3评价表编制3.1建设项目基本情况项目名称拟建地点建设单位名称项目性质新建

3、口改建口扩建口技术改造口技术引进口行业分类及代码法定代表人联系电话传真主要负责人联系电话传真联系人联系电话传真项目总投资概算 （万元）职业卫生投资 概算（万元）设计规模劳动定员项目类型危险化学品建设项目：口汽车加油站口总面积较小的仓库口总容积较小的储罐 口成套定型空气化工装置（可复选）口职业病危害一般的非危 险化学品建设项目储存设施规模 （涉及危险化 学品建设项目 的填写）甲类仓库总面积itf；乙类仓库总面积m2 ；甲、乙类液体储罐总容积m3;其他液体储罐总容积 m&建设项目概况：编制说明：包括产品方案和生产规模、项目组织及主要工程内容、建设施工工程概况等。主要生产工艺简介：编制说明：包括生产

4、工艺流程及设备布局、物料使用情况等。1.生产工艺流程包括：工艺技术及其来源、生产装置的生产过程概述、辅助装置、公用工程的工艺过程概述、生产装 置的化学原理及主要化学反应，生产工及设备的先进性（机械化，密闭化、自动化及智 能化程度）等；2.设备布局包括：主要生产设备、辅助设备、公用工程设备的种类以及设 备布局情况；3.物料使用情况：生产装置、辅助装置、公用工程拟使用原料、辅料的名称及用量，产品、联产品、副产品、中间品的名称和产量，健康危害说明书（中文），物料储运情况。3.2职业病危害因素识别与评价.职业病危害因素识别编制说明：按照划分的评价单位，在工程分析和类比调查的基础上，识别拟建项目生产工艺

5、 过程、生产环境、劳动过程中以及建设施工过程可能存在的职业病危害因素及其来源、职业 病危害因素作业岗位、作业方式、接触时间及频度、接触人数等。（通过列表进行说明，具体识别过程见附件）.职业病危害因素风险评价编制说明：根据各评价单元职业病危害因素的理化性质、侵入途径、对人体健康的影响（毒性、致敏性、致癌性等），并结合作业方式、接触时间及频度、预期接触水平等，对职业病危害风险作出评价结论，并确定项目职业病危害关键控制点。（通过列表进行说明，具体危害因素预期接触水平、危害程度分析过程见附件）3.3职业病危害防护措施评价.职业病防护设施评价(1)拟采取措施(2)评价编制说明：按照划分的评价单元， 针对

6、项目运行与施工过程中可能存在的职业病危害因素发 生(散)源或生产过程，分别介绍拟设置的职业病防护设施，并评价拟设置的防护设施的合 理性和符合性。(通过列表进行描述，具体防护设施的设计参数、评价过程等内容见附件).个人使用的职业病防护用品评价(1)拟采取措施(2)评价编制说明：按照划分的评价单元， 针对项目运行与施工过程中所存在的职业病危害因素的作业岗位，分别介绍拟配备的个人职业病防护用品，并评价拟配备的个人防护用品的合理性和符合性。(通过列表进行描述，具体防护用品的型号、发放周期、评价过程等内容见附件).应急救援措施评价(“职业病危害一般建设项目”可选填)(1)拟采取措施(2)评价编制说明：按

7、照划分的评价单元， 针对项目运行与施工过程中可能发生急性职业损伤的工作 场所，介绍拟采取的相应的应急救援措施，包括应急救援预案和应急救援设施，并评价拟采取的应急救援措施的合理性和符合性。(通过列表进行描述，具体应急救援措施的相关内容、评价过程等内容见附件)3.4综合性评价评价内容评价依据结果判定备注符合不符合1总体布局2生产工艺及设备布局2.1生产工艺2.2设备布局3建筑卫生学3.1建筑物的间距3.2采光、照明3.3通风及空气调节4辅助用室C耳口|/工1小替下田结果判定备注5 年、2!21目 理符合不符合5.1职业卫生管理机构5.2职业卫生管理人员5.3职业病危害因素监测制度5.4职业健康监护

8、管理制度5.5职业卫生培训制度5.6个人职业病防护用品管理制度5.7其他职业卫生管理制度6职业卫生专项投资评价3.5评价建议与结论.评价建议编制说明：在对拟建项目全面分析、评价的基础上，针对项目职业病危害防护设施、个人使 用的职业病防护用品、应急救援措施、总体布局、生产工艺及设备布局、建筑卫生学、辅助 用室、职业卫生管理措施、职业卫生专项投资等方面存在的不足，综合提出控制职业病危害 的具体补充措施。补充措施应尽可能明确提出各类职业病防护设施、应急救援设施的设置地 点、设施种类、技术要求等具体措施建议，以便供建设单位在编写职业病防护设施设计专篇 时使用。针对拟建项目施工过程的职业卫生管理，应根据

9、职业病危害因素、防护措施等内容的分析与 评价结果，从建设单位的发包、施工组织设计、防护设施与主体工程的施工过程以及施工监 理等方面，提出原则性的措施建议。.评价结论编制说明：确定拟建项目的职业病危害类别；明确拟建项目在采取了项目设计和评价报告所提防护措施的前提下，是否能满足国家和地方对职业病防治方面的法律、法规、标准的要求。3.6附件序号附件名称1评价要点2工程分析3类比调查分析4职业病危害因素识别与评价5职业病危害防护措施分析与评价6综合性分析与评价7建设项目批准、核准或者备案文件8建设项目评价委托书9专家评审意见10专家评审意见修改说明11附图：区域位置图及周边单位示意图、总平面布置图、建

10、筑物内功能分区示意图、 设备布局图（可能）等，附图要求各个功能区及设备标识文字清晰可见。说明：1.附件名称可根据提供资料的实际内容修改；.评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护 措施分析与评价、综合性分析与评价等的具体内容和要求可参见市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知（沪安监职安20143号）；.如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目，评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价等5个附件可不提供。建设项目职业病危害控制效果评价表指导意见（试行）1适用范围建设项目职业病危害控制效

11、果评价表适用于“职业病危害一般建设项目及“不构成危险化学品重大危险源(且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源)：不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：(1)汽车加油站；(2)总面积不超过 9000m的仓库。其中甲类仓库总面积不超过750 m,乙类仓库总面积不超过2000 m2;(3)总容积不超过 500川的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；(4)生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。该指导意见不适用于建设项目放射防护控制效果评价。2评价表格式要求标题与编号评价表标题为“建设项目名称+职业病危害控制效果评价表”。评价表标题或评价内

12、容应与批准文件和委托书一致。如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号 2位数字，报 告类型代号2个字母，年份 4位、月份2位、序列号9位数，例如：01KP0001。封面封面内容及格式符合标题与编号要求、 封二为评价单位资质证书彩色影印件、 封三为评 价单位公正性声明及投诉电话 (单位盖章)，评价相关人员手签单 (姓名、项目组职责、职称、 资质证编号)及单位盖章。表编制3.1建设项目基本情况项目名称拟建地点建设单位名称项目性质新建口 改建口 扩建口 技术改造口技术引进口行业分类及代码法定代表人联系电话传

13、真主要负责人联系电话传真联系人联系电话传真项目总投资概算（万元）职业卫生投资 概算（万兀）设计规模劳动定员项目类型危险化学品建设项目：口汽车加油站口总面积较小的仓库口总容积较小的储罐 口成套定型空气化工装置（可复选）口职业病危害一般的非危 险化学品建设项目储存设施规模 （涉及危险化 学品建设项目 的填写）甲类仓库总面积itf；乙类仓库总面积m2 ；甲、乙类液体储罐总容积m 3;其他液体储罐总容积m 3。建设项目概况及试运行情况：编制说明：包括项目名称、性质、生产和投资规模、建设地点、建设单位、项目组织及主 要，程内容、项目试运行情况等。二同时审查意见落实情况：主要生产工艺简介：编制说明：包括生

14、产工2流程及设备布局、物料使用情况等。3.2职业病危害因素评价3.2.1职业病危害因素接触情况单元 名称岗位 名称作业点*危害因素接触情况方式*人数时间*说明：.作业点：如一个岗位可能涉及多个作业点，应逐一分行列出。.接触方式：巡检、自动化操作、机械化操作、手工作业。.接触时间：可分为 h/d、h/wo3.2.2职业病危害因素检测分析检测结果汇总检测结果汇总表序号检测项目检测岗位数合格岗位数合格率（衿检测超标点汇总表序号检测项目超标岗位超标原因整改措施3.2.2.2职业病危害因素接触程度及关键控制点分析单元 名称岗位接触职业 病危害因 素接触情况毒性特点 与对健康影响所致 职业 病检测浓度/强

15、度作业 方式接触 时间频率人数3.3职业病危害防护措施评价工程防护设施评价单元名称作业点防护设施匹配性 评价*形式评彳* *效果 评彳* *名称数量（台）说明：.匹配性评价：主要评价数量上的匹配；.形式评价：如通风设施罩口设置的评价；.效果评价：根据罩口风速、控制风速、有害因素环境浓（强）度等作出综合评价。.3.2个体防护用品评价序号岗位名称配置品种型号发放周期现场岗位人数现场佩戴人数备注3.3.3应急救援设施评价单元名称作业点危险因素应急救援设施设置设施名称数量或规格完好数量评价说明：应急救援设施评价内容，“职业病危害一般建设项目”可选填。3.4布局与建筑卫生学评价1.总体布局评价2.建筑卫

16、生学评价3.5 职业卫生管理评价管理制度名称建立i=r落实1.职业病危害防治责任制度2.职业病危害警示与告知制度3.职业病危害项目申报制度4.职业病防治宣传教育培训制度5.职业病防护设施维护检修制度6.职业病防护用品管理制度7.职业病危害监测及评价管理制度8.建设项目职业卫生“三同时”管理制度9.劳动者职业健康监护及其档案管理制度10.职业病危害事故处置与报告制度11.职业病危害应急救援与管理制度12.岗位职业卫生操作规程参照工作场所职业卫生监督管理规定（国家安全监管总局令第 47号）等要求，对建设项目职业卫生管理情况进行调查分析，作出符合性评价。3.6职业健康监护评价1.职业健康检查结果分析

17、健 康监护 类别岗 位/工 种危 害因 素应 检人 数实 检人 数目前 正常其他 健康损害复 查人 数禁 忌证人 数2.职业禁忌证、需复查人员、疑似职业病和职业病病人的处置3.7职业病危害评价不符合项汇总项目判断不符合项简要说明项目判断不符合项简要说明1布局评价1.1总体布局的功能分区及其方位1.2建筑物内功能分区及其方位1.3设备布局2建筑设计卫生2.1防尘建筑设计2.2防毒建筑设计2.3防高温建筑设计2.4防噪声建筑设计2.5自然通风2.6全室机械通风2.7空气调节2.8采光照明2.9生活辅助设施3工2与设备先进性分析3.1自动化水平3.2密闭化程度3.3设备材质及特殊要求（如泵 /阀）类

18、型4职业卫生检测4.1检测结果分析4.2不合格点整改情况4.3关键控制点分析5职业卫生防护设施5.1岗位防护设施设置5.2应急救援设施设置5.3个体防护用品配置及使用项目判断不符合项简要说明6职业卫生管理6.1职业卫生管理机构和人员设置6.2职业病防治规划、实施方案及执行6.3职业卫生管理制度与操作规程及执行6.4职业病危害因素定期检测制度及执行6.5职业病危害告知落实6.6职业卫生培训制度及执行6.7职业健康监护制度及执行6.8职业病危害事故应急救援预案及演练6.9职业病危害警示标识及中文警示说明的设 置6.10职业病危害申报6.11职业卫生档案管理6.12职业卫生防护经费使用7职业健康监护

19、7.1体检机构资质7.2受检率7.3项目与周期7.4复查人员、禁忌证、疑似职业病人及职业 病人合理处置判断：符合、部分符合、不符合；简要说明：对于判断结论为部分符合或不符合的结论，要作出简要说明。3.8措施与建议1,整改性建议2.持续改进性建议3,预防性告知3.9 评价结论1.职业病危害风险分类2.综合结论3.10 附件序号附件名称1建设项目评价委托书2专家评审意见3专家评审意见修改说明4建设项目批准、核准或者备案文件5建设项目职业卫生“三同时”的备案、审核、审查批复文件6建设项目的背景及评价概况7工程分析8职业病危害调查与评价9职业卫生管理调查与评价10项目建设施工期职业病危害控制效果评价1