高血压诊断定义以及治疗进展

1、高血压诊断定义以及治疗进展 一、高血压发病的危险因素 高血压遗 传 环 境 饮 食（钠，钾，钙）药物精神应急OSAR超重肥胖 其他因素 二、高血压的危害脑出血缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死猝死间歇性跛行, 静息痛, 坏疽, 坏死肾功能不全三、高血压流行趋势 调查我国医院门诊人群高血压抽样患病率1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告百分比% 年龄来自“中国心血管健康多中心合作研究”资料显示35-74岁人群高血压患者血压控制率: 8.1%高血压患病率：27.2%高血压患者服药率：28.2%高血压患者知晓率：44.7%35-74岁人群2001年中国心血管健康多中心合作研究Hype

2、rtension 2002 40: 920-927四、高血压患者的临床评估 评价目的包括： 证实患者的血压确系长期升高，并查明 其血压水平； 排除继发性高血压，或找出其病因； 明确患者有无靶器官损害及评估其程度； 了解患者其它心血管危险因素，并评估 其总体危险性；临床评估步骤 第一步 了解患者血压水平 血压测量方法 诊室血压测量 24小时连续测压在家自测血压 WHO不同测量方法的高血压定义 SBP DBP 诊室血压 140 90 24小时连续测压 125 80 在家测量血压 135 85第二步 排除继发性高血压 家族史、病史、体征、实验室检查发病年龄小，血压高；首次检出高血压时程度严重（SBP

3、180 mmHg和/或DBP130 mmHg）；降压效果差，血压不易控制；肾脏疾病，尿道感染、血尿，滥用止痛药（实质性肾脏病）；服过升高血压的药物：口服避孕药、滴鼻药、类固醇、非类固醇抗炎药等；阵发性出汗、头疼、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）；阵发性肌肉无力和手足抽搐症（醛固酮增多症）；双臂、上下肢血压水平差异明显。 第三步 明确患者血压水平分级 血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素，血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍。 卒中和冠心病事件的相对危险性卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件卒中的

4、相对危险性基线舒张压分类通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病与舒张压 (基线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件冠心病事件的相对危险性通常 DBP1234576849198 105mmHg基线舒张压分类 2003年JNC-7高血压水平的定义与分类 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 高血压前状态 120139 8089 1期高血压 140159 9099 2期高血压 160 1002007ESC欧洲高血压指南 中国2005高血压指南 类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 80 正常高值 120139

5、 8089 高血压 140 901级高血压（轻度) 140159 90992级高血压 (中度) 160179 100109 3级高血压 (重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 177mmol/L或）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿第六步 确立危险分层及相应的处理原则 高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血

6、压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层特殊临床类型一、恶性高血压二、高血压危重症（一）高血压危象（二）高血压脑病三、老年人高血压恶性高血压约1-5%中重度高血压可发展为恶性高血压临床特点：1、发病急骤，多见于中、青年2、血压显著升高，舒张压130mmHg3、头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿4、肾损害突出，

7、持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴肾功不全5、进展迅速，不及时治疗，可死于肾衰竭、脑卒中、心衰高血压危象 机制：交感神经活动亢进，周围血管阻力突然 上升，血压明显升高临床表现：头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、 心悸、气急及视力模糊；伴靶器官损害可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病转归：发作一般历时短暂，控制血压后病情可 迅速好转。高血压脑病机制：过高的血压突破脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起脑水肿临床表现：严重头痛、呕吐、神志改变，轻者烦躁、意识模糊，严重者抽搐、昏迷老年人高血压临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主2、部分老年人高血压是由中年原发性高血 压延续而来3、老年人高血压患者靶器官并

8、发症较为常见4、老年人压力感受器敏感性减退，对血压 调节功能差，易造成血压波动及体位 性低 血压高血压治疗 (一).治疗原则 降压治疗的同时,应干预病人所有 的可逆性危险 因素并适当处理病人同时存在 的各种临床情况。 (二).治疗目标 所有病人至少降至 140/90mmHg 糖尿病、高危病人血压降至 130/80mmHg 老年人血压降至 150/90mmHg 有肾脏损害者降至 140/90mmHg。 Norman M. Kaplan J Hypertens 2005,23:1441 - 1444 患病率 普通门诊顽固性高血压患病率约为5%；肾科门诊的患者，依据慢性肾病的严重程度，患病率可达50

9、%甚至更高。 顽固性高血压的原因 假性顽固性高血压 治疗依从性差与药物有关的原因容量负荷过重能够找到原因的高血压与顽固性高血压有关的其它情况1.假性顽固性高血压 “白大衣高血压”现象 诊室内测得血压升高而诊室外血压正常。ABPM有助于鉴别。 假性高血压（pseudohypertension） 多见于老年人的血压测量错误。由于动脉血管壁的僵硬和弹性减低，测得的血压不能真正反映动脉内的血压值。 最常见的假性抵抗（pseudoresistance） 袖带与上臂不相配。 Redon等对假性高血压患者随访观察, 将86位诊所高血压患者(平均压177/108mmHg)根据24小时动态血压监测结果分成高、中

10、、低三组。6-7年后，高、中两组心血管事件的发生率高达80%， 而低组人群心血管事件的发生率并不高于正常血压者。2.治疗的依从性差 药物 患者 医生表1 治疗依从性差的原因 不坚持用药 治疗方案不方便、混乱药物的副作用药物的费用未看懂药物说明书患者健康教育未做好脑器质性病变（如，记忆障碍） 3.与药物有关的原因 药物剂量过低 联合用药不当 快速失效（如，肼苯哒嗪） 药物的相互作用 血容量过多 低钾血症 药物之间的相互作用 非甾类抗炎药 具有拟交感神经活性的药物 - 鼻粘膜血管收缩剂，食欲 抑制剂，可卡因，咖啡因 口服避孕药 肾上腺皮质激素 甘草（咀嚼烟草） 环孢素 促血红细胞生成素 消胆胺 抗

11、抑郁剂（单氨氧化酶抑制剂，三环类药物） 可导致拮抗性高血压的药物相互作用 降压药物 相互作用 双氢克尿塞 消胆胺 普萘洛尔 利福平 胍乙啶 三环抗抑郁剂 转换酶抑制剂 消炎痛 利尿剂 消炎痛 所有药物 可卡因，三环抗抑郁剂 所有药物 苯丙醇胺 4.与顽固性高血压有关的其它情况 吸烟 肥胖 睡眠呼吸暂停 胰岛素抵抗/高胰岛素血症 乙醇摄入过量 焦虑导致的过度通气或惊恐发作 慢性疼痛 血管过度收缩（雷诺氏动脉炎）5.能够找到原因的高血压 肾功能不全 肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 提示为继发性高血压的一些病史线索早年和晚年发生的高血压突然血压升高顽固性高血压伴有合并症的高血压使用某些降压药物后血压过度降低6. 容量负荷过重 摄钠过多 进行性肾损害（