立普妥动粥疾病知识

1、立普妥动粥疾病知识血脂异常及动脉粥样硬化目 录了解脂质及脂蛋白血脂异常的定义、诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用什么是血脂中性脂肪血脂类脂甘油三酯胆固醇磷脂糖脂固醇类固醇非脂化脂肪酸0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直径 (nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇IDL：中间密度脂蛋白胆固醇TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除3

2、8.6)HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8)血脂单位换算：mmol/L vs. mg/dlCM可能及AS有关VLDL水平升高是CHD的危险因子IDL一直被认为具有致AS作用LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致AS作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：LDL最受关注，是首要的致AS因子LDL-C越低越好, HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL目 录

3、了解脂质及脂蛋白血脂异常的定义、诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用临床血脂检查 各个医院化验室正常值范围不一致；不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。“正常值范围”并不适合用于指导临床用药血脂异常的治疗原则(2007年中国成人血脂异常防治指南)最主要目的是为了防治心脑血管疾病进行调脂治疗时，将降低LDL-C作为首要目标根据危险因素对患者进行全面评价，决定治疗措施及血脂的目标水平必须坚持控制饮食和改善生活方式需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测 2007中国成人血脂异常防治指南血脂异常分层切点(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南

4、 分层 TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200mg/dl 130mg/d 40mg/dl 150mg/dl 边缘升高201239mg/dl 130159mg/dl150199mg/dl 升高240mg/d 160mg/dl 60mg/dl 200mg/dl 降低 40mg/d冠心病等危症缺血性脑卒中/TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病 冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险及冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括:其他心血管危险因素2007中国成人血脂异常防治指南 吸烟 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发

5、病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）高危和极高危 稳定型冠心病 糖尿病（不合并任何心血管疾病） 其他冠心病等危症(如:卒中或TIA等)高危极高危 急性冠脉综合征 糖尿病+心血管疾病高血压 + CV危险因素 + LDL-C 160mg/dl血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80LDL-C80TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南ASCVD 管理成为新指南关

6、注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guidelineASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the We

7、bster Medical dictionary Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音指南推荐：在关注血脂水平之外，要全面评估心血管病风险患者类型具体描述危险分层临床确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）心肌梗死或其他急性冠脉综合征极高风险短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化

8、性疾病其他动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化、颈动脉斑块 管腔狭窄50%等糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素*伴终末靶器官损害#伴0-1个ASCVD主要危险因素*且无终末靶器官损害#高风险原发性高胆固醇血症LDL-c190mg/dl慢性肾病3B期或4期3个ASCVD主要危险因素Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88* ASCVD主要危险因素: 1. 男性45岁，女性55岁；2. 早发冠心病家族史（一级亲属中男性患病年龄55岁、女性65岁）；3. 目前吸烟；4. 高血压(140/ 90mmHg, 或正在接受降

9、压药物治疗)；5. 低HDL-C，男性40mg/dl，女性50mg/dl#终末靶器官损害：尿白蛋白/肌酐比值增加（30mg/g）；慢性肾病；视网膜病变2014英国NICE血脂指南将阿托伐他汀作为CVD预防一线治疗推荐BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014)2014年7月， 2014 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(风险评估10%)阿托伐他汀 20mg1型糖尿病阿托伐他汀 20mg2型糖尿病(风险评估10

10、%)阿托伐他汀 20mg二级预防阿托伐他汀 80mg 或能够耐受的最大剂量慢性肾脏疾病(CKD)(EGFR60 ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mg推广信息：树立心血管患者危险分层管理观念通过分层找出心内科的“重病人”患者类型具体描述ASCVD危险分层临床确诊的ASCVD心肌梗死极高风险其他急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛）冠心病糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素伴终末靶器官损害伴0-1个ASCVD主要危险因素且无终末靶器官损害高风险原发性高胆固醇血症LDL-c190mg/dl高风险慢性肾病3期或4期高风险3个ASCVD主要危险因素高风险Stone NJ, et al

11、. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25 Pt B):2889-934急性心肌梗死不稳定型心绞痛冠心病合并糖尿病2014 NLA指南ASCVD危险分层（节选）美国脂质学会（NLA)调脂治疗风险评估标准、治疗目标值及起始值危险分层标准治疗目标值治疗起始值LDL-C mg/dL低危0-1项主要ASCVD危险因素考虑其他可能存在的风险指标100160中危2项主要ASCVD危险因素推荐量化风险评分考虑其他风险指标100130高危3项主要ASCVD危险因素糖尿病*（1型或2型）0-1项其他主要ASCVD危险因素且无终末脏器受损证据慢性肾脏病3或4期LDL-C190mg/dL预计1

12、0年CHD硬风险10%100100很高危ASCVD*糖尿病*（1型或2型）2项其他主要ASCVD危险因素或终末器官受损证据7070*对于合并ASCVD或糖尿病患者，无论基线致粥样硬化胆固醇水平如何，均应予以中或高强度的他汀治疗。目 录了解脂质及脂蛋白血脂异常的定义、诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成正常动脉壁的结构和功能外膜内膜内皮组织 止血和凝血 调节血管紧张度 调节血管通透性内皮组织内皮组织黏附分子中膜动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变炎症加重，脂质核心增大SMC和纤维组织减少不稳定斑块形成，发生破裂 斑块破裂导致斑块内物质溢出和

13、急性血栓形成不稳定斑块破裂后斑块发展内膜增厚粥样瘤形成正常动脉内皮功能紊乱内皮功能减退 LDL进入动脉壁LDL被氧化 单核细胞浸润LDL进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在泡沫细胞形成 SMC迁移，合成纤维组织血管壁炎症，脂质核心形成 并发症 泡沫细胞脂质条纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂发生 动脉粥样硬化斑块有稳定&不稳定区分分类脂质核心纤维帽炎症斑块偏心破裂稳定性斑块小厚少不偏心不易破裂不稳定性斑块大薄多偏心易于破裂稳定性斑块不稳定性斑块冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制不稳定型心绞痛心肌梗死其他急性冠脉综合征相关事件稳定型 (劳力型)心绞痛不稳定斑块稳定斑块动脉粥样硬化斑块

14、是引起相关疾病的罪魁祸首动脉粥样硬化具有全身广泛存在的特点动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的“不定时炸弹”缺血性卒中 冠心病外周动脉疾病肾动脉硬化：高血压、肾功能不全冠心病 -动脉粥样硬化在心脏的表现 冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠状动脉粥样硬化使管腔堵塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病冠心病的临床类型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠心病二级预防标准治疗A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB、抗心绞痛 ( Anti Angina Pectoris )B：- 阻滞剂、控制血压 (Blood p

15、ressure)C：控制胆固醇 (Cholesterol)、戒烟 (Cigarette)D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制饮食 (Diet)E：运动 (Exercise)、疾病教育 (Education)重点急性脑血管病急性起病急性缺血性脑血管病 血管闭塞，脑血流中断,引起急性临床事件，俗称“脑梗”、“脑血栓”急性出血性脑血管病 血管破裂，脑血液破入血管外 ,引起急性临床事件，俗称“脑溢血”幻灯仅供内部学习脑血管疾病分类依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中依据病情严重程度 小卒中（minor stroke） 大卒中（major stroke） 静息性卒中（silent stroke

16、）依据病理性质 缺血性卒中（ischemic stroke）-脑梗死 出血性卒中（hemorrhagic stroke） 脑出血 蛛网膜下腔出血幻灯仅供内部学习动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞 60-80%的缺血性卒中与动脉粥样硬化有关1 在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化2高山教授珠海会报告赵性泉，2009中国ICAS报告动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要危险因素幻灯仅供内部学习他汀成为卒中二级预防的基石Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药Stroke. 2007;38:1110-1112所有的动脉粥样

17、硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略他汀、抗血小板、和降压的治疗.Lancet. 2009;373:1849-60所有动脉粥样硬化性卒中患者，均应接受抗血小板药、他汀、降压药的ASA治疗方案 卒中二级预防基本方案：ASA幻灯仅供内部学习目 录了解脂质及脂蛋白血脂异常的定义、诊断标准及治疗动脉粥样硬化基础知识他汀在抗动脉粥样硬化中的作用他汀类药物的偶然发现：开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲1976年，日本生化学家Akira Endo试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢及胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌(Penicillium Citrinum)提取液中获得

18、美伐他汀(Mevastatin)，开启了他汀时代的序曲20世纪80年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程降低LDL-C稳定/逆转斑块 降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀类药物降脂作用机制他汀类药物竞争性的抑制HMG-CoA还原酶的活性胆固醇的合成LDL受体数量LDL-C清除脂蛋白合成LDL-C水平Athyros VG, et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2002;18(4):220-228.立普妥 -中国批准降脂疗效最强他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀立普妥降低LDL-C稳定/逆转斑块 降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程稳定斑块Shishehbor MH, et al. Circu