危重病监护课件

1、危重病监护危重症概述危重病概述危重病医学(critical care medicine )是一门研究危重病发生、发展规律及其监护与治疗的科学，具有多学科交叉、渗透、综合性特点，趋于从整体上探讨各种危重病的发生机制、发展过程、综合救治以及预后和转归。重症加强治疗病房（intensive care unit, ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。 危重病概述ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并

2、通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量 重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志 ICU发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU) 。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提

3、供了客观需要。ICU的分类综合性ICU (general ICU)、专科ICU SICU，外科ICU (surgical ICU) CCU，冠心病ICU (coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU (respiratory disease care unit) EICU，急诊ICU (emergency care unit) PICU，儿科ICU (pediatric ICU) 心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房(UICU) 婴幼儿重症监护治

4、疗病房(IICU)移植ICU ICU的规模 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数占医院病床总数的28为宜，可根据实际需要适当增加 每个ICU管理单元以812张床位为宜 床位使用率以6575%为宜，超过80则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。 ICU的人员配备 ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上。医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上 ICU的收治范围 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过

5、ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经ICU严密监护和随时有效治疗死亡风险可能降低的患者 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围 ICU病房建设标准 ICU开放式病床每床的占地面积为1518 m2 (管理年要求10m2 )每个ICU最少配备一个单间病房，面积为1825 m2 温度应维持在（24.01.5）左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部

6、消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套 ICU必配设备 每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上 每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。 三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊），每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台ICU必配设备每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输

7、注泵 心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备 医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查 ICU选配设备 简易生化仪和乳酸分析仪 闭路电视探视系统，每床一个成像探头 脑电双频指数监护仪（BIS） 输液加温设备 胃黏膜二氧化碳张力与pHi测定仪 呼气末二氧化碳、代谢等监测设备 体外膜肺（ECMO） 床边脑电图和颅内压监测设备 主动脉内球囊反搏（IABP）和左心辅助循环装置 防止下肢深静脉血栓（DVT

8、）发生的反搏处理仪器 胸部震荡排痰装置 监护系统及临床应用监护系统监测一般按脏器分系统、分级监测，其中以心、肺、肾三脏器功能障碍（三衰）的监护措施及手段作为重要，临床上把合并有两个脏器以上的功能障碍统称为多脏器衰竭（MSOF）呼吸系统：包括潮气量、呼吸频率、肺活量、气道压力、有效顺应性及血气分析。床旁配备肺气量仪、经皮02、C02测定仪、血气分析仪实现基本监测心血管系统：包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素，实际的监测是通过swan-ganz飘浮导管、持续心电示波和血压测定仪三者实现的肾功能监测：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的测定，尿比重、尿酸碱度、尿蛋白分析定量、代谢产物清除

9、率以及24小时尿量的监测其他系统：水电解质平衡和代谢、中枢、血液、消化系统、细菌学监测等监测项目（一）基本生命征象的监护 （二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测： （五）肾功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测基本生命征象的监护体 温发热程度：低热（37.4-38）、中等高热（38-39）、高热（39-40）、超高热（40.1）正常人体温可有变化，但基本上在370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规则热等基本生命征象的监

10、护脉 搏脉率脉律紧张度强弱对称脉搏的波形基本生命征象的监护呼 吸呼吸运动呼吸的频率、节律尚须注意有无异常呼吸音与罗音、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位基本生命征象的监护血 压无创血压监测有创血压监测临床意义心血管功能监测心电活动 机械功能 心率动脉压脉压中心静脉压血流动力学监测组织供血供氧状态呼吸功能监测一般监测皮肤色泽，有无呼吸困难呼吸运动幅度呼吸运动频率肺容量的监测肺容量用力呼出曲线流量-容积曲线呼吸力学监测胸廓顺应性和肺顺应性及胸肺顺应性呼吸道阻力气道压力呼吸作功量压力-容量环肺气体交换功能的监测无创脉搏氧饱和度监测（SPO2）呼吸末二氧化碳分

11、压监测（tcPCO2）动脉血气分析呼吸机的监测机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气、控制或辅助患者呼吸的一种治疗手段。它具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸功能消耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：定容型、定压型、定时型。呼吸机切换模式1、定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。 包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。 2、定压型（Pressure-limited） 呼吸机送气过程中当气道压力升高达

12、到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相 包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。 此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。主要通气模式1、控制通气 (Control ventilation)是指在病人自主呼吸完全消失或减弱的状态下，完全由机械通气产生，控制和调节病人的呼吸。2、辅助通气(Assistant ventilation ) 是指在病人自主呼吸存在的状态下，由呼吸机辅助或增强病人的自主呼吸。 3、压力支持通气（Pressure support ventilation） PSV是一种压

13、力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。 注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。4、呼气末正压通气(positive end-expiration pressure, PEEP) 持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。 PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2

14、，减少分流，改善VQ。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。 与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。 5、同步间歇指令通气 (synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)同步：自主呼吸与辅助通气相结合，有自主呼吸时，f， Vt由病人控制，每间隔一定的时间SIMV 给予一个同步的A/CMV,即SIMV在等待触发时期（同步触发窗）内，自主吸气触发同步指令：若无自主呼吸或自主呼吸在触发窗外，呼吸机不被触发，则在触发窗结束

15、后，呼吸机自行给予一次A/CMV指令，这样不会产生人机对抗SIMV触发窗的确定设定为SIMV周期的后25%选择机械通气模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复机械通气的模式定压通气定容通气压力控制通气 （PCV)容量控制通气 (VCV)间歇指令通气（SIMV+PSV)间歇指令通气（SIMV+PSV)压力主持通气 PSV完全控制完全支持从容量和压力的角度从呼吸机控制病人或自主呼吸参与的程度定容通气其他名称 -容量控制（volume control) -辅助/控制（A/C, assist/control） 参数设定 -一般：FiO2, PEEP, Trigger sensitivit

16、y - 特殊：f, Vt, 吸气末的暂停时间呼吸机的设置步骤先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV. SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数通气参数调节范围1.呼吸频率(R.R.,f.):一般不大于30次/分.2. 潮气量(VT): 6-10ml/Kg. 3. 吸气峰压(Paw): 不大于35cmH2O.4.平台时间(摒气时间,Pplat): 呼吸周期的5%-10%.5. 吸/呼比(I/E): 正常1:1.5-2.0, 大于1:1即属于反比.6. 触发灵敏度:Trig=PEEP-Psens, 流速Trig2升/分7

17、.吸入氧浓度: 55%以下. 8.PEEP: 不大于15cmH2O.对呼吸机报警的反应对气道高压的报警手法通气困难呼吸机故障吸痰管伸入25cm？气管插管阻塞患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松重新气管插管NYNN调整头部位置NY对气道高压的报警手法通气困难?呼吸机故障吸痰管伸入25cm镇静肌松顺利进行通气体检及胸片气胸肺不张实变呼吸肌费力寻找呼吸窘迫的原因低血容量、休克、CNS病变NYYNY气道低压报警呼吸机工作异常漏气 -呼吸机内部漏气 -吸气回路 -Y管与气管插管连接处 -气管插管套囊周围 -支气管胸膜瘘患者吸气压力过强低压报警手法通气通气阻力过低正常呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气对呼吸机

18、报警的反应中枢神经系统功能监测神经电生理监测脑电图诱发电位脑血流灌注监测脑血流量监测颅内压监测脑血流速度和脑血管管径监测脑代谢监测颈静脉氧饱和度监测近红外线光谱磁共振波谱肾功能监测1、肾小球滤过率：临床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的动态变化来衡量。2、肾小管浓缩稀释功能：根据尿量、尿比重结合血肌酐、尿素氮变化。3、肾酸化、钠回吸收功能受损：通过尿pH大于5.5，尿钠小于或等于40mmol/L，结合血气分析、血电解质来评价肾远曲小管的损害程度。此外，监测尿电解质变化，每日检查尿常规，隔日测肾功能。肝功能监测体检：有无皮肤、巩膜黄染、肝掌、出血倾向，肝、脾大小与质地等。实验室检查： 酶学：丙氨酶氨

19、基转移酶（ALT）、门冬氨酶氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）和谷氨酰转移酶（GGT）及其同功酶、肝酶谱、胆碱酯酶等。胆红质；血清总胆红素、1分钟胆红素、尿胆红素、尿胆原等。蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，监测凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）的延长。氨基酸：支链氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常时两者比大于1。凝血机制监测从血管、血小板、凝血因子及纤溶功能、肝功能几方面进行监测凝血试验全血凝固时间（CT）血浆凝固时间（RT）部分凝血活酶时间（PTT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）硅化凝血时间（S-CT

20、）活化凝血时间（ACT）水、电解质、渗透压情况的监测因患者存在内分泌激素的代谢障碍，容易引起水、电解质平衡的异常，故监测其改变有重要的临床意义。测血清钾、钠、氯、钙、糖每日1次，有条件者检查患者的血浆渗透压、尿渗透压、血乳酸和镁等微量元素，注意酸碱失衡。每日监测出入水量、体重。免疫功能与感染监测MOF时患者的免疫活性细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞等均存在不同程度的凋亡现象、功能明显受抑，使患者的免疫功能低下，易发生继发性院内感染或条件致病菌移位而致感染。每周一次检测免疫球蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞（NK）活性、T细胞亚群、补体含量、吞噬细胞功能及自身抗体如类

21、风湿因子（RF）、Coomb试验、抗ANA抗体等。对痰、血、尿及各创面做细菌、真菌培养每周12次。内分泌功能监测尸解危重症患者可发现其垂体、肾上腺、甲状腺、卵巢、睾丸等内分泌器官存在明显的急性炎症表现，可见点片状的坏死，其功能明显下降，表现为严重的病理生理失衡如水、电解质、糖、脂肪、蛋白质、激素本身等的代谢异常等。故有必要检测患者的内分泌腺功能，如测定T3、T4、TSH、血糖和胰岛素水平，根据需要测血浆香草扁桃醇（VMA）、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、醛固酮等 。营养状态的监测危重症患者的营养衰竭不同于饥饿状态下的营养不良。危重症患者因应激原因、感染等加重而启动全身性炎症反应，各种应

22、激激素的大量分泌而使机体处于高代谢状态监测危重病人的营养状态已成为当代危重病医学的热门课题之一。监测内容分为静态营养监测和平衡营养监测营养状态的评定与监测体重；上臂中点肌肉周径，每周测一次，来判断骨骼肌量的变化；氮平衡；总淋巴细胞计数肝功能检测；血脂测定；血、尿电解质测定；24小时出入量如何为病人计算肠外营养处方 （以60公斤的中度应激患者为例）第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。 即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合为8.5%250ml乐凡命：12g/3.5g.瓶=3.5瓶第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准） 即

23、：12g（氮量）*150=1800Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温38C每升高一度 +10%营养不良 +10% 年龄18-30岁 +10% 70岁 -10%女性 10% 肥胖 -10%严重感染、大面积烧伤等高度需要时可酌情+10% 第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为：1800Kcal*50%=900Kcal 折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶葡萄糖热卡为： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合为10%的GS：9

24、00/4/10%=2250ml （外周静脉输注） 折合为50%的GS：900/4/50%=450ml (中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁及胰岛素。胃粘膜氧张力计组织氧合监测胃、肠道粘膜可做为机体的“早期组织”反应组织缺氧状态，缺氧时，无氧酵解增加，组织液中H+浓度增加，pH值降低。故用胃粘膜氧张力计监测胃、肠道组织的氧合情况对于监测早期的休克、判断其预后有非常重要的意义。心肺复苏进展CPR 三个阶段 ABCD 四步法最初阶段：第一个ABCD A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D 体外除颤第二阶段：第二个ABCD A 气管插管 B

25、 正压通气 C 继续CPR D 药物应用第三阶段：第三个ABCD A 气道控制 B 高浓给氧 C 体征评估 D 鉴别预后 以往的指南：A 开放气道、B 人工呼吸、C 胸外按压、D 药物应用、E 心电监测、F 体外除颤、G 鉴别预后、H 全身支持、I 重症监护（ICU）评价病人的无反应性2000年指南：对现场救助者判断“猝死”取消脉搏检查，改以评估循环体征（正常呼吸、咳嗽和人工呼吸时的活动反应）2005年指南：除根据脉搏、无循环体征、身体活动及呼吸判断外，新的改进包括如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者关于倒地病人生命体征表现，特别注意临终呼吸的识别，并将其作为

26、心脏停搏的标志通气装置使用问题2000年指南：适当的球囊面罩式人工呼吸可能与气管插管式人工呼吸同样有效。2005年指南：目前还没有比较采用简易呼吸器与气管插管在心脏停搏时通气的对照临床试验。院前急救医师认为，球囊及面罩复苏器(BVM)与气管插管对心脏停搏通气一样安全有效。无比较院内的研究资料。 胸外按压与通气2000指南：心脏按压频率应为100次/min，无论单人或双人CPR，按压/通气比例均为15 : 22005指南：在CPR时，将胸外按压与通气比由过去152改为151或者302，而对婴幼儿则可为152。原因：胸部按压中断可影响复苏效果。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效，胸外按压中断常与通气

27、(吹气)有关。目前152即胸部按压15次、吹气2次可导致过度通气，而过度通气会引起神经系统损伤,胸部也不能完全松弛，对复苏不利。电击除颤2000年指南负责心肺复苏的医务人员需要接受训练，配备设备并授权使用体外自动除颤器。医院应保证能提供最便利的交通工具到达医院周围，使患者能及早得到除颤。2005年指南有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间,导致除颤机会丧失，降低CPR成功率。对于没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR1.53分钟。对于院外表现为室颤或无脉室速者，在急救人员到达之前，做CPR可能有益。 强调只除颤1次，立即行CPR，因为除颤浪费时间，导致胸外有效按压中断。

28、 电击除颤注意事项检查除颤器性能，及时充电导电胶涂抹要均匀，防止皮肤灼伤放电除颤时，注意病人和其他人、物绝缘儿童能量选择：首次2J/kg,第二次2-4J/kg，第三次4J/kg对于能明确区分QRS波群和T波的室速，应进行同步电复律；无法区分者，采用非同步电复律同步电复律选择稍低的起始能量，选择能量前应按下“同步”键。药物选择主张首选、较大剂量应用肾上腺素 复苏药物仍首选肾上腺素，因其具有增加心肌和外周血管张力，兴奋心室高低起搏点，使心率增快，心排血量增加，冠状动脉血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心脏复跳 开放静脉通道时不应选用含糖液 应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。由于

29、心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，内源性儿茶酚胺释放和外源性儿茶酚胺的作用，血糖生成增加和组织利用降低导致血糖水平增加 复苏期间糖代谢主要是酵解过程致酸性产物增多，脑组织酸中毒，若输入含糖液可损害脑细胞，延长CPCR成功选用pH在66.8的林格氏液或0.9%盐水。 药物选择碳酸氢钠应延时、间歇、慎用 以往强调应及时准备碳酸氢钠输注，目的在于消除心跳骤停时代谢性酸中毒的损害作用 。最近的研究发现心跳骤停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒 。碳酸氢钠最大缺点是不提高除颤成功率，也不增加短暂心搏骤停的存活率，还有降低主动脉舒张压和使右房压升高，从而使冠状动脉灌注压下降 ，降低成功率碳酸氢钠使外周血pH提高而使氧解离曲线左移，抑制氧在组织末梢的释放 心搏骤停超过10min或常规CPR10min后待有效循环建立后，根据血气分析结果才考虑间歇使用 2005年新指南变化的要点强调有效胸外按压2005版指南中如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是重点关注的问题有效胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度CPR流程的变化所有院外突然的意识丧失，应在打电话求救后，携AED迅速返回现场后开始CPR及除颤。儿童不同于成人，主张先作5个周期的CPR,历时2分钟后再呼救。医务人员急救时应根据不同年龄段、患者的猝死