深静脉血栓和肺栓塞的预防及护理

1、深静脉血栓-肺栓塞预防及护理护理部静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成 (deep venous thromboembolism, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)O DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺 栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病病症不典型，易漏诊、误诊， 早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率, 提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的医院内静 脉血栓栓塞症预防与管理建议和欧洲心脏病学会的急性肺栓塞诊断和管

2、理 指南，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理要求。一、深静脉血栓-肺栓塞预防1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括患者因素：卧床23 d、既往VTE病史、40岁、脱水、高脂血症、肥 胖(BMI 30 kg/m2)遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩外科因素：手术、创伤内科因素：恶性肿瘤、慢性心衰、心房纤颤、肾病综合征、静脉曲张、 炎性肠病、危重疾病、脑卒中、骨髓异常增生综合征、以及其他急性内 科疾病治疗相关因素：肿瘤化疗/放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或 孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、低温治疗2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估内科长期卧床、肥胖、昏

3、迷、肢体瘫痪或制动、恶性肿瘤、ICU等重症病人入院24h内实施风险评估;外科术后或创伤后6h内，尤其骨科、泌尿外科、普外科、产科、妇科发生病情变化时随时进行评估，如出现下肢肿胀疼痛，脱水、大量呕 吐、腹泻等血液浓缩等情况。3、深静脉血栓-肺栓塞风险评估根据分数分为低危（1分）一中危（2分）一高 危（3-4分）一超高危（5分及以上）。4、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。（1）低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动；中危：预防措施：基本预防或物理预防或药物预防基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下 肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠

4、肌，10-30分 /次，3次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1组，qlh或6组/d； 足踝关节内外翻、旋转。物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下 床活动穿抗血栓弹力袜。药物预防：遵医嘱药物抗凝。高危：预防措施：基本预防+物理预防+药物预防超高危：预防措施：+；实施三级高危随访监控（护士每班观 察记录超高危病人肢体循环情况，护士长每天评估检查护理措施的落实情况， 每月汇总，总护士长或护理部跟踪检查并提出指导意见。5、做好静脉保护：长期静脉输液时，要注意经常更换穿刺部位，防止在同一 处进行反复穿刺。防止下肢静脉输液，尤其是左下肢。输注对血管有刺激性的 药物时，应给予稀

5、释，缓慢静滴，同时输液肢体要注意保暖，防止药物外渗， 同一静脉持续静滴不宜超过48小时。二、深静脉血栓-肺栓塞健康宣教1、基本宣教：讲解DVT和PTE的病因及后果；讲解引起DVT和PTE的危险因素;改变不良的生活习惯：戒烟，防止久站，防止卧床时间过久；控血糖控血脂。 肥胖者应积极控制体重。2、饮食指导：给予病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮 食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维 生素C多的食物，维持血管壁的完整性。保持大便通畅。3、活动指导：术前做好评估及健康宣教，术后和产后鼓励病人早期下床活 动，经常按摩下肢腓肠肌，根据危险分层进行下肢主动和被动

6、活动，促进下肢 血液流通，防止血栓形成。三、深静脉血栓-肺栓塞的辅助检查术前常规血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为术前患者的常规检查）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影四、深静脉血栓早期发现与护理1、DVT的早期观察：注意倾听病人主诉，观察肢体肿胀疼痛情况，严格查体, 不定期的做腓肠肌扪诊，注意有无Homans或Neuhof阳性，以便及早发现DVT先 兆，及早治疗。（Homans征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼 痛，为阳性；Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性；提示血栓位 于小腿肌肉静脉丛内）。2、DVT发生后的护理绝对

7、卧床休息10T4d,抬高患肢20 -30。、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，防止用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录 患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。DVT治疗及护理药物溶栓治疗的护理药物溶栓是治疗DVT的重要手段。静脉药物溶栓时首选患肢静脉。溶栓药物依据医嘱，现配现用，注意掌握药液的输注速度，用药过程中注意 观察生命体征的变化，注意有无恶心、呕吐、胸闷、气急等病症，同时注意观 察有无出血倾向，定时监测凝血常规。溶栓后注意巡视病人，仔细观察患肢肿胀有无消退，疼痛有无缓解，以膝关 节为中心，膝上15厘米处周径和膝

8、下10厘米处周径做测量，并与溶栓前作比照， 以了解溶栓效果和患肢的恢复情况。应用抗凝药物注意观察有无出血并发症：包括皮下出血和淤血；手术部位和 切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血甚至导致死亡。(2)溶栓导管的护理留置溶栓导管的病人，溶栓导管需固定稳妥，保存10天，按计划、定时、 定量用微量泵输入尿激酶、肝素钠、低分子右旋糖甘。导管引出皮肤处每日用 1%碘伏消毒，更换敷料1次，防止局部伤口感染和导管菌血症的发生。拔除导管 后局部应压迫包扎24小时。(3)取栓术后的护理手术取栓以血栓形成3天内最正确，一般可延长到血栓形成7天，即使病程已 达10天以上，仍应取栓。术后给予抗凝，祛聚等

9、治疗。取栓术后，需绝对卧床 休息，手术侧肢体制动，穿刺处用沙袋压迫止血，注意观察有无皮下血肿，肢 体远端的动脉波动、血运、皮肤温度及病人有无感觉异常。鼓励病人早期做下 肢各关节运动，以免再发生血栓形成。术后应用抗凝药物期间，定时监测有关 指标，注意观察有无出血倾向的发生。(4)下腔静脉滤器永久置入术后的护理:下腔静脉滤器置入术的目的在于使下肢静脉血栓脱落后不致引发肺栓塞,其穿刺点一般选右股静脉，术后绷带加压包扎，平卧4小时，24小时后即可下床活动，不主张长时间制动，防止血栓繁衍；经锁骨下静脉、颈静脉穿刺的病人,术后沙袋压迫6小时，注意有无胸闷、胸痛及呼吸方式的改变，防止血胸、气胸形成。术后继续

10、溶栓抗凝治疗，注意观察穿刺点有无渗血或出血，皮肤黏膜有无出血点、淤斑。术毕立即、出院前、术后1、6、12个月分别行卧位腹部平片，观察滤器形态、位置、有无血栓形成。六、肺栓塞的观察、急救和护理1、肺栓塞病症和体征观察:当患者下床活动、按摩下肢或体位变动后数分钟内突然出现呼吸闲难、心悸、 胸闷、气促、烦躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然晕厥应高度怀疑 肺栓塞。患者可同时表现为不同程度的颜面、口唇紫维，脉搏细弱，呼吸急促， 心率增快，血压下降，S02显著下降等。2、肺栓塞辅助检查：血气分析，PaO2W6O mmHg和/或PaC02W35 mmHg。 血浆D-二聚体测定500ng；阴性可以明确排

11、除PE。ECG无特异性，有提示意 义，I导联QRS波群中出现S波，III导联QRS波群中出现q波，II、III、avF和右胸 前导联T波低平或倒置。胸部X线检查，无特异性，能够帮助排除其他引起呼 吸困难和胸痛的原因。肺螺旋CT血管成像表现为肺动脉及其分支充盈缺损， 为诊断金标准。3、肺栓塞急救处理：立即给予吸氧、心电监护、S02监测，密切观察生命体征变化。尽快建立有效的外周和中心静脉通道，低血压或休克患者静脉补液扩容及泵 入多巴胺、多巴酚丁胺等，维持收缩压90 mmHgo患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即进行有效规范的心肺复苏。必要时行 气管插管、呼吸机辅助呼吸。对症治疗，抗休克、镇静、镇痛。

12、遵医嘱及时给予抗凝治疗。一经确诊，遵医嘱进行溶栓治疗，给予尿激酶、链激酶、LtPA等药物，注 意及时观察并处理溶栓治疗继发性出血等并发症。其他可采取血栓切除、导管介入、静脉滤器治疗，参照深静脉血栓治疗与护 理。肺栓塞的预防：肺栓塞重在预防，具体措施同前(1)熟知发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素。(2)对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估。(3)根据深静脉血栓-肺栓塞风险层级采取相应预防措施，包括基本预 防；物理预防；药物预防。(4)做好深静脉血栓-肺栓塞预防健康宣教。(5)早期发现DVT和PE的病症和体征，及时处理。住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估表患者姓名：性别：年龄：

13、 住院号:入院诊断：手术名称：危险因素（每项1分）危险因素（每项2 分）危险因素（每项3 分）危险因素（每项5分）年龄41-60岁肺功能异常年龄61-74岁年龄275岁脑卒中（1个月 内）小手术（30分 钟）急性心肌梗塞关节镜手术 VTE病史择期关节置换术 BMD25 kg/m2充血性心力衰 竭（1个月内）大型开放手术 （45min） VTE家族史髓关节、骨盆或 下肢骨折下肢水肿肠炎病史腹腔镜手术 （45min）因子 V Leiden 阳性急性脊髓损伤（1 个月内）静脉曲张需要卧床休息 的内科患者恶性肿瘤口凝血酶原 20210A阳性妊娠期或产后卧床或制动（72h）狼疮抗凝物阳 性不能解释或二次

14、 自然流产病史石膏固定抗心磷脂抗体 阳性 口服避孕药或激 素替代治疗中央静脉置管血清同型半胱 氨酸升高败血症（1个月 内）肝素诱导的血 小板减少症严重肺部疾病， 包括肺炎（1个 月内）其他先天性或 获得性易栓症口无口无口无口无口无该患者血栓风险评分；血栓风险分层：口低危1分 口中危2分 口高危3-4分 口极高危25分预警评分层级及预防措施评分及风险分级DVT发生率（%）建议预防措施1 （低危）10无需特殊处理：尽早活动2 （中危）10-20预防措施：基本预防或物理预防或药物预防；基本预防：告知风险；健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂等）； 下肢无血栓形成可做下肢被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩 下肢腓肠肌，10-30分/