危重病人护理常规

1、 TOC o 1-5 h z 危重病人基础护理常规32 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 昏迷患者护理常规34 HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 心力衰竭患者的护理常规37 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 呼吸衰竭患者的护理常规40 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 肝衰竭患者的护理常规43 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 肾功能衰竭患者的护理常规

2、45 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 休克患者护理常规48 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 气管切开患者护理常规50 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 气管插管患者护理常规52 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 使用呼吸机患者护理常规54 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 深静脉置管患者护理常规56 HYPERLINK l bookmark14 o

3、Current Document 胸腔闭式引流护理常规57 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 心包穿刺的护理常规59 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 主动脉内球囊反搏（IABP）护理常规61危重病人基础护理常规.热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜； 做好病人及家属的入院（科）宣教。.及时评估：包括基本情况、主要病症、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。.急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整 用氧流量）

4、，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时 行积极术前准备等.卧位与平安根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、澹妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止 坠床，确保病人平安。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。.严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpOz、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。1、密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸

5、困难程度，监测生命体征。评估患者意识 状态及神经精神病症、球结膜水肿程度，观察有无肺性脑病病症。2、按医嘱正确氧疗，根据患者临床表现及血气分析调节给氧方法和浓度。I型呼衰可短时 间内间歇高浓度吸氧，可用面罩吸氧。n型呼衰（COPD）患者应用持续低流量吸氧（1-2L /分），一般用鼻塞和鼻导管吸氧。3、无创呼吸机辅助通气及建立人工气道进行机械通气时，合理设定呼吸机模式和参数并根 据血气结果及时调整。及时处理呼吸机报警。观察呼吸机是否与患者呼吸同步，及时查找原 因并处理。4、保持呼吸道通畅，评估患者能否有效咳痰，观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度，促进痰 液引流，鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位，多饮水

6、。必要时协助拍背咳痰。如建立人工气道 患者，应加强气道管理。危重患者每2小时翻身拍背一次，及时吸痰，注意无菌操作。5、建立人工气道进行机械通气时，注意气道湿化，根据医嘱给予化痰药雾化吸入（bid或 qid）o6、按医嘱正确给药，密切观察不良反响；禁用呼吸抑制剂，慎用镇静剂。7、清醒患者正确指导进行有效呼吸，协助患者取端坐位或半坐位，教会患者缩唇呼吸。8、备好抢救物品和药品，如气管插管包、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气筒、强 心剂。9、预防并发症，如休克、出血、DICo10、一般护理（1）保持病室整洁、通风，每日23次，每次30分钟或进行层流净化。（2）饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生

7、素食物；昏迷或无法经口进食者按医嘱实行 肠内或肠外营养。（3）正确留取各项标本，尤其痰培养标本。（4）加强基础护理，重视“六洁”“四无”；保持床单位平整、干燥，患者舒适，预防压疮 等并发症的发生。（5）加强心理支持，注意沟通技巧；机械通气患者应用手势语、图片、写字板等交流措施, 减轻患者焦虑和恐惧。【健康指导】1、向患者及家属讲解疾病的诱因、发病机制、治疗、护理、开展和转归。2、指导患者有效咳嗽、咳痰技术，正确进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，执行合理的家庭氧疗方法。3、指导患者制定合理的活动与休息计划，增强体质。4、指导患者遵医嘱正确用药，熟悉药物的用法、剂量和考前须知。急性呼吸窘迫(A

8、RDS)患者护理常规【护理评估】1、引起ARDS的原因。2、呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。3、神志及精神状态，有无意识障碍。4、循环系统病症：体温、脉搏、心率、心律、血压、四肢末梢情况。5、消化系统病症：胃肠道反响，肠内营养耐受情况，有无黄疸，营养状况，有无应激性溃 疡。6、肾功能测定：尿量和尿色、性状。7、皮肤：色泽、水肿程度。8、实验室检查结果：动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等。【护理问题】低效性呼吸型态清理呼吸道无效自理能力缺陷营养失调：低于机体需要量语言沟通障碍潜在并发症：肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等【护理措施】1、持续心电监护、

9、血压、血氧饱和度监测，严密监测患者的生命体征，特别是呼吸型态、 频率的变化，观察痰液的颜色、性质、量及黏稠度2、迅速建立人工气道行机械通气，实施小潮气量肺保护性通气策略，防止肺气压伤发生。3、及时查动脉血气，根据结果调节呼吸机参数。及时处理呼吸机报警。观察呼吸机是否与 患者呼吸同步，查找原因并处理。4、保持呼吸道通畅，加强人工气道的温湿化管理，给予胸部理疗，鼓励患者咳嗽，及时吸 痰。掌握正确吸痰方法，尽量采用密闭性吸痰管，缩短吸痰时间。床头抬高30 ,防止吸 入性肺炎。定时监测气囊压力。5、保持呼吸机管路通畅，勿扭曲、打折。集水瓶置最低位，及时倾倒冷凝水。应用一次性 呼吸机管路，每周更换一次，

10、污染后及时更换，特殊感染者按需更换。6、加强营养支持，根据病情给予肠内和肠外营养，准确记录出入量。7、加强基础护理，如口腔、会阴及皮肤的护理，防止并发症。8、加强心理疏导。采取多种方式如卡片、手势、书写等与患者交流，消除恐惧和焦虑。【健康指导】1、指导患者与呼吸机同步。2、加强营养，锻炼呼吸肌，及早脱机。3、积极治疗原发病。肝衰竭患者的护理常规【护理评估】 1、评估可能导致患者肝衰竭的原因，了解既往病史。2、评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。3、评估患者有无肝性脑病的表现，如有无烦躁不安、定向力及计算力降低等意识障碍。4、评估患者有无出血倾向，如有无牙龈出血或大便潜血阳性。5、评估

11、患者腹水消长情况，如每日测量腹围及体重。【护理问题】活动无耐力体液过多 出血倾向有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：感染、肝性脑病【护理措施】1、生命体征的观察：每4小时测生命体征1次，1530分钟巡视病房一次，密切观察病情, 及早发现并发症。护理人员应仔细观察，认真分析，准确判断。如血压升高伴头痛，可提示 脑水肿，应尽早做出处理，以降低颅压。对患者的性格改变和行为异常应予以重视并密切观 察，协助医师及早处理以控制病情变化。2、观察患者皮肤、巩膜黄染程度和尿色深浅的变化，注意酶胆别离的情况，如出现食欲不 振、乏力、高度腹胀、睡眠颠倒、顽固性呃逆，提示病情加重，应尽早采取治疗措施。3、每天测腹围、

12、每周测体重，准确记录24小时液体出入量，以便动态观察腹水消长情况, 定期测血电解质，维持水电解质平衡，如出现少尿、无尿病症，应防止肝肾综合征的发生。 4、患者如有皮肤淤斑、齿龈出血、鼻出血等，提示凝血机制差，如患者有胃部灼热感、恶 心等病症，那么提示有上消化道出血的可能，应尽早做好抢救准备工作。5、照顾患者的饮食起居，腹水者取半卧位，病室内保持安静、空气新鲜，集中时间治疗， 严格限制探视，绝对卧床休息，保证患者得到充分的休息，病室内定期消毒，防止院内感染 的发生。6、加强心理护理，积极对症治疗，尽可能帮助患者提高生活质量，指导患者保持安静，保 持乐观情绪，消除恐惧心理，增强战胜疾病的信心，以最

13、正确心理状态配合治疗。7、切实遵循饮食治疗原那么，给予低脂、高热量、低盐、清淡新鲜易消化的食物，戒烟酒， 忌辛辣刺激性食物，可进流质和半流质饮食，少量多餐，合理调整食谱，保证食物新鲜可口, 刺激食欲，以利营养成分吸收，促进肝细胞再生和修复，防止进食高蛋白饮食，有腹水和肾 功能不全患者应控制钠盐摄入量，少尿时可用利尿剂，有肝性脑病先兆者，忌食高蛋白食物, 防止血氨增高而致昏迷。有消化道出血者应禁食。8、对肝昏迷患者，护士要加强看护，加用平安防护措施，如用床档，用约束带固定四肢， 必要时用床单固定患者胸部，松紧适宜，保证血流畅通，慎用镇静剂。9、患者免疫功能低下，容易合并感染，特别是肺部和腹腔感染

14、，需密切观察病情。意识清 楚者，催促其早晚刷牙、饭后漱口。昏迷者给予每日两次正规口腔护理，保持皮肤清洁、干 燥，及时更换床单及衣裤，保持床单位清洁舒适，定时翻身拍背，防止压疮及肺部感染的发 生。黄疸较深、瘙痒严重者，可给予抗组胺药物，护理人员应协助患者温水擦身、剪短指甲, 防止抓破皮肤，引起感染。10、灌肠可清除肠内积血，使肠内保持酸性环境，减少氨的产生和吸收，协助患者取左侧卧 位，用3738的温水100ml加食醋50ml灌肠，每日12次，或乳果糖500ml+温水500ml 保存灌肠（肝性脑病者禁用肥皂水灌肠），使血氨降低。【健康指导】1、针对患者可能发生肝衰竭的原因，给予针对性的的预防指导。

15、2、指导患者注意饮食，限制动物性蛋白质的摄入。3、指导患者保持大便通畅，每日1-2次。4、指导患者遵医嘱服药，定期复查肾功能衰竭患者的护理常规急性肾功能衰竭的护理常规【护理评估】1、评估可能导致患者急性肾衰竭的原因，了解既往史。2、评估患者的生命体征、精神意识状态及皮肤情况。有无恶心、呕吐、水肿、高血压、心 律失常、心衰等。3、评估患者的血、尿常规、肾功及电解质检查结果。有无氮质血症、水电解质紊乱等。4、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。5、评估患者的社会支持情况。【护理问题】体液过多营养失调：低于机体需要量有感染的危险潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰、心律失常

16、、DIC MODS【护理措施】1、严密观察病情变化，监测心率、血压、瞳孔、意识及尿量，观察有无急性左心衰、出血倾向及继发 感染。2、绝对卧床休息，直至病症消失、尿检查基本正常为止。3、给予优质低蛋白、低脂、低盐饮食，尿闭者限制含钾食物。4、维持患者的水平衡，准确记录24小时出入量，包括呕吐、渗出液、引流液等额外损失量，按“量出 为入”补液，除脱水利尿剂需要快速静滴外，其它用药均应控制速度。测定中心静脉压，监测补液情况。5、观察并记录每小时尿量、比重与颜色，如有异常应及时报告医生处理。6、严格监测并记录血钠、钾、氯及酸碱平衡指标，定期测血尿素氮、肌酎，尿素氮每日升高llminol/l 为高分解代

17、谢，宜及早透析。多尿期尿素氮持续不降或加重，提示预后不良。7、做好基础护理，留置尿管者每日尿道口护理2次，生理盐水或小苏打膀胱冲洗1-2次。因患者呼气 有氨味，咽喉气管内分泌物的积聚易生口腔炎，应做好口腔护理。定时为患者翻身擦背，以防压疮发生。8、行CRRT时，按常规做好术前准备及术后护理。(1)保持插管位置良好，血滤管路通畅，防止受压、扭曲、反折、脱落。(2)密切监测并每小时记录动脉压、静脉压及跨膜压的变化，发现压力报警立即通知医生及时处理。(3)做好抗凝的护理，观察有无出凝血现象，及时调整抗凝剂的剂量。做好导管护理，每天换药1次, 保持敷料干燥,防止体液污染导管口，如有污染时随时更换敷料。

18、(4)保持导管通畅,血滤间歇期每12小时用肝素盐水(肝素6250 u+0. 9%生理盐水250m 1 )脉冲式封管 一次。(5)做好心理护理，克服悲观情绪，提高战胜疾病的信心。【健康指导】1、指导患者恢复期加强营养，增强体质，适当锻炼；注意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉；防止手术、妊娠、外伤等。2、瞩患者定期门诊随访，监测肾功、尿量等。3、指导患者预防急性肾衰的措施，如慎用氨基糖或类抗生素、防止大量造影剂的X线检查、 防止接触重金属及工业毒物等。慢性肾功能衰竭患者护理常规【护理评估】1、评估可能导致患者慢性肾衰竭的原因，了解既往基础疾病、治疗及用药情况。2、评估患者的生命体征、精神意识状态及

19、皮肤情况。有无贫血、水肿、心衰等。3、评估患者的血、尿常规、肾功及电解质检查结果。4、评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧等情绪。5、评估患者的社会支持情况。【护理问题】营养失调：低于机体需要量体液过多活动无耐力有感染的危险潜在并发症：上消化道出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等健康知识缺乏【护理措施】1、严密观察病情变化，监测生命体征、瞳孔、意识、尿量及电解质的变化，观察有无心衰、 高钾血症、出血倾向及继发感染。2、卧床休息，防止过度劳累。病情较重、心功能衰竭及尿毒症脑病者，应绝对卧床休息， 并采取保护措施。3、增进患者的食欲，给予高热量、高维生素、低盐饮食，蛋白质的摄入量

20、根据血肌酎来调 节。4、每日定时测体重，准确记录出入量，对水肿、高血压、心力衰竭及晚期尿少患者严格控 制水钠摄入。5、患者出现心慌、气促、咳粉红色泡沫痰时，为急性左心衰表现，及时通知医生，并立即 给氧，备好急救药械。6、加强基础护理，注意口腔及会阴部皮肤卫生。加强口腔护理，去除口臭。口腔糜烂时， 用1%龙胆紫涂擦。皮肤痛痒明显时，可遵医嘱用止痒剂，防止擦伤。做好消毒隔离工作， 预防继发感染。7、做好心理护理，克服悲观情绪，提高战胜疾病的信心。8、需行血透或腹透时，按常规做好术前准备及术后护理。【健康指导】1、嘱患者定期复查肾功、电解质等，准确记录每日的尿量、血压、体重。2、指导患者严格遵从饮食

21、治疗的原那么，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；注意保暖,防止受凉；注意个人卫生，勿用力挠抓，以免皮损引起感染，保持会阴部清洁。3、指导患者适当活动，增强抵抗力，防止劳累和重体力劳动。4、指导严格遵医嘱用药，防止使用肾毒性大的药物。休克患者护理常规观察要点.严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细 速、心率增快、脉压减小（20mmHg SBP降至（90mmHg以下或较前下降2030mmHg氧 饱和度下降等表现。.严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射， 是否有兴奋、烦躁不安或神志冷淡、反响迟钝、昏迷等表现。.密切

22、观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绢等表现。.观察中心静脉压（CVP）的变化。.严密观察每小时尿量，是否N30nd/h；同时注意尿比重的变化，.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其 他重要脏器的功能。.密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反响。护理要点.取平卧位或休克卧位，保持病房安静。.迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活 性药物后血压不升时作好配血、输血准备。.做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。.需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用

23、药，随时监测CVP。假设无条件做深静 脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，防止皮肤坏死。.保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、 缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。.留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。.保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。8做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。.病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。.做好患者及家属的心理疏导。H

24、.严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情 况、特殊医嘱和考前须知等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。指导要点.进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。.指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。.指导患者按时服药，定期随诊。气管切开患者护理常规观察要点.注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Sp02变化，特别是气管切开术 后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。.观察气管分泌物的量及性状。.观察缺氧病症有无改善.严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。护理要点.环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保

25、持室温2224度左右，相对湿度60%。.仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。.正确吸痰，防止感染：首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或 呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。先将吸痰管插入气道超过内套管12cm,再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在 同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间 一次不超过15秒。吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每

26、.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。.保持各种管道通畅，妥善固定，平安放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止 逆行感染。.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌 肠。.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予 以外周静脉营养。.基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、 手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助

27、主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。11 .心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人 信任、家属的配合和理解。小时约10ml,可在每次吸痰前后给予。4,手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次, 并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色 或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。.使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。.每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能

28、容一指为度。随时 调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管 脱出。7,保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套 管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。.维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。.保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。.拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作一一试行堵管，可先堵 1/3-1/2,观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24 48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史 者，

29、可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管12 天内应严密观察。指导要点.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。.佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的病症和体征。气管插管患者护理常规观察要点.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Sp02变化。.注意观察导管插入的深度。.观察气管分泌物的性质、颜色。.拔管后的观察：严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通 畅，呼吸交换量是否足够

30、，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析；观察有无 喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医生处理。护理要点.环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温2224度左右，相对湿度60%。.仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。.无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口腔插管时牙垫脱落；注意 导管插入的深度及插管与头颈部的角度。.气囊管理：定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。.保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口 腔、鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15秒，吸

31、痰过程中出现气管痉挛、 紫弟、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医生处理。.根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。.气道湿化：人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并 发症应加强气道湿化（遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约 200nd/日左右，平均每小时约10mL可在每次吸痰前后给予）。.保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。.经鼻或经口插管拔管方法：原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作；如无禁忌症，以床头抬高30度以上为宜，以减少返流和误吸；吸引气管插管以上及经口腔排出堆积

32、在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到 下呼吸道；吸入高浓度氧数分钟（每分46L）,将套管内气体放出；将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌 物被误吸；拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，以免咽局部泌物吸入;一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道；拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。.拔管后的护理：以口鼻（面）罩吸氧，以保证平安；4小时内禁食，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全；禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现；予定时翻身、排背，鼓励患者咳嗽、咯痰。指

33、导要点.做好患者及家属的心理护理，消除焦虑恐惧感。.吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。.为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）*或最小闭 合容积技术（MOV） *。.拔除导管前必须使用气囊上滞留物清除技术。.拔管后鼓励患者主动咳嗽、咯痰。*最小漏气技术：套囊充气后吸气时容许不超过50毫升的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，直到吸气时 有少量气体漏出为止。*最小闭合容积技术：套囊充气后刚好吸气时无气体漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏 出，然后以0.1毫升/次进行套囊放气，听到

34、漏气声后向套囊内注气0.1毫升/次，无漏气 即可。使用呼吸机患者护理常规观察要点.观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化；.评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸 与呼吸机辅助呼吸的配合情况。.观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医生处理。.每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaC02的变化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、 碱中毒时，及时对症处理。.观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。护理要点.保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态。预设潮气量（VT） 68ml/kg,频率（RR） 1620 次/分

35、，吸/呼比（I： E） 1： 1.5-2,吸入氧浓度（FiOz）： 40%60%。.向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。.保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症; 并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。.呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。.保持湿化罐内无菌蒸储水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234o.保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道 内或返流入湿化罐。勒倒集水杯内集水。.呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。每周冲

36、洗呼吸机上的过滤网。.呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。.注意患者体位的舒适度，防止人工气道与患者气管成角，防止人工气道扭曲、折迭、滑出 或接头松脱。.有心血管功能不良、血容量缺乏、高龄、原有低血压、，易导致低血压，应采取相应措施, 维持循环稳定。.胸部物理治疗每4小时一次。.遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。.呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器 相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。.心理护理呼吸机通气支持的患者，由于本身病情危重，加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、 交

37、流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题；局部患者在呼吸机治疗 过程中会出现呼吸机心理依赖问题。重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合 方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语言交流形式，鼓励患 者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。指导要点.患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸 器辅助通气。.注意保持湿化器中蒸储水量，并及时清理呼吸机管道中的积水。.吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。深静脉置管患者护理常规观察要点.观察置管的长度、时间，。.观察局部皮肤有无红、肿、

38、渗液、分泌物等感染征象。.观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。护理要点.保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。.妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。.深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量 少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针23根，肝素帽35天更换一次；每次 输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。.及时更换液体，测压后及时翻开输液通道，以防止血液回流引起导管堵塞。.血管活性药物应单通道泵入,连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢, 影响药物疗效；如需快速输

39、液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在 同一静脉通道输入。.拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆 盖24小时以上。指导要点假设深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血 管内，否那么易导致血栓栓塞；假设回抽不通，应拔除导管。胸腔闭式引流护理常规观察要点.严密观察生命体征的变化。.观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。.观察引流管处伤口的情况。.拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等病症。护理要点.保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口

40、引流管周围，用油纱布 包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌 操作规程，防止感染。.体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和 深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。.维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm, 任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流 管，每3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反响残腔的大小与胸腔 内负压的大小，正常水柱上下波动46cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健 侧偏移等肺受压

41、的病症，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流 瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后翻开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管 中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。.妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。.准确记录:每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80nd/u,开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。 假设第一天的引流量500ml或

42、每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘 稠，易凝血，那么疑为胸腔内有活动性出血。.呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重 要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35 次/日，每次以患者能耐受为宜。.脱管处理：假设引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭 伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导 管，按无菌操作更换整个装置。.拔管指征：4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50nli，脓液 小于10ml, X

43、线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带 包扎一天。指导要点.做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。.讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。.告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。.保证休息，合理活动及营养均衡。心包穿刺的护理常规一、术前护理1、患者护理 患者病情重，被迫端坐呼吸，喘憋等病症明显，心理恐惧。首先给予心理支 持，让患者了解置管引流的作用及优点，讲解置管后的考前须知，保证患者充分休息，消 除其恐惧、紧张情绪，增加营养，取得患者配合。2、环境准备术前

44、对穿刺场所行紫外线消毒。3、器械准备常规对患者行超声检查，以明确心包积液的量及分布部位，并行心电监护，建立静脉通路，备好抢救药品。二、术中护理密切观察患者呼吸，监测心电图变化，是否有室性早搏发生，积极配合操作，注意观察调 整导丝及引流管的位置，密切监测患者的病情变化。三、术后护理1、体位护理 置管成功后，患者取半卧位，嘱患者卧床休息，防止活动，以防脱管。 卧 床1224小时病情不稳定者需延长卧床时间必要时抬高床头取半卧位以利于引流。 2、预防感染 穿刺处皮肤严格消毒，穿刺口每日换药，无菌纱布覆盖，每日更换引流袋、 三通阀、肝素帽。3、引流液观察 注意观察引流液的量、颜色、性质并准确记录。假设为

45、血性、脓性应观察有 无凝固现象。4、引流管护理 定时用生理盐水冲洗，再用肝素盐水24m 1封管。5、注意穿刺并发症 的观察。心包穿刺引流后易发生急性右心室扩张和肺水肿及室颤的发生。间断引流时，注意 观察生命体征的变化。假设出现烦躁不安、大汗淋漓、心率加快、血压下降等心包填塞现象及 时报告医生。6、饮食护理给患者高热量、高蛋白、高维生素饮食忌辛辣戒烟酒。多吃水果蔬菜 不宜过饱 防止刺激性食物如 咖啡、可乐、浓茶等。7、基础护理（1）、卧床患者每2小时翻身叩背一次 防止压疮、坠积性肺炎的发生。（2）、 协助口腔护理 鼓励多漱口 口唇干燥时涂油保护。（3）、保持大便通畅 养成规律排便习 惯。如出现便

46、秘 积极采取措施。8、心理护理：每班评估患者心理状态平静焦虑紧张抑郁抚慰鼓励患者增强其疾 病恢复的信心9、平安管理经全面评估后使用防压疮、防坠床、防跌倒等警示标 采取相应护理措施作好 记录严格交班.10、更换无菌引流瓶护理：（1）挤压引流管，观察引流管是否通畅，取止血钳夹闭引流管近心端。（2）启开生理盐水，备用。（3）戴手套，拿污水桶放于床旁，别离引流管与引流瓶，将引流液倒入污水桶中。（4）取生理盐水瓶，冲洗瓶口后，再倒出生理盐水冲洗引流瓶，冲洗液倒入污水桶中。（5）冲净引流瓶后，再倒生理盐水至引流瓶零刻度，连接引流瓶与引流管，脱手套放 于黄色垃圾桶中，取下止血钳，开放管道。11、更换负压引流

47、器护理：（1）挤压引流管，观察引流管是否通畅，取止血钳夹闭引流管近心端。（2）戴手套，检查、翻开无菌负压引流器，备用。（3）按照无菌原那么别离引流管与旧负压引流器，将换下的负压引流器弃于黄色垃圾桶中，连接新负压引流器。（4）脱手套弃于黄色垃圾桶中，取下止血钳，开放管道。昏迷患者护理常规【护理评估】1、评估可能引起患者昏迷的原因，了解既往史。2、评估患者昏迷程度、GCS昏迷指数评分。3、观察患者瞳孔大小和对光反射，肌力、肌张力、深浅感觉，有无肌肉萎缩。4、监测患者血压、心率、心律的变化，有无中枢性高热。5、评估患者呼吸道痰液粘稠度，有无肺部感染的发生，痰液是否能自行咳出。6、评估患者饮食种类、营

48、养状况，是否存在便秘，观察排尿方式，尿量和尿液性状。7、评估患者皮肤粘膜的完整性、弹性，有无出血、水肿。8、评估患者家庭支持系统。【护理问题】清理呼吸道无效躯体移动障碍潜在并发症：有窒息的危险、有角膜溃疡危险、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成、废用综合征【护理措施】本病的处理原那么是保证患者平安的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发主动脉内球囊反搏(IABP)护理常规【护理评估】.评估患者是否有手术适应证或禁忌证。主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层动脉瘤、某 些严重心脏病禁止行lABPo.询问患者是否做好术前准备：肚脐至双侧腹股沟己备皮；遵医嘱使用镇静药物；评 估患者对该穿刺术的了解程度

49、及其心理状态。.检查术前急救用物是否完备，包括抢救车、监护仪、除颤仪等。【护理措施】.简要向患者及家属说明手术的目的、操作过程及术中配合要点，给予心理支持。.协助患者取平卧位，配合术者进行操作。ABP过程中，术侧肢体制动，保持术侧下肢伸直、防止弯曲至拔管后24小时.防 止导管打折、扭曲、移位及脱出。. IABP期间心电监测，严密观察血压、心电图变化，发现异常及时报告。(1)观察主动脉压及压力波形、气囊的充气点应在ECG的T波下降支，排气点应在下一 个P波之后的R波之前。(2)及时检查足背动脉搏动情况。反搏开始的2小时内，1次/30分钟；2小时至拔管后 24小时，1次/小时，注意比拟双下肢皮温、

50、颜色，预防血栓形成。(3)遵医嘱采集血标本临测ACT,并根据ACT调整肝素用量。(4)保持中心管道通畅，使用肝素盐水冲洗，1次/小时。.术后，应妥善固定气囊导管，防止因牵动而使导管移位或脱出。观察伤口有无出血、 记录24小时尿量。.保持伤口敷料清沽、干燥，换药1次/日，预防感染。.保持大便通畅。术后逐渐进食流质、半流至普食饮食。必要时遵医嘱使用缓泻剂。【健康指导】.嘱患者术后卧床休息，保持术侧下肢伸直，防止弯曲。.交待患者如有不适，及时通知医护人员。生，提高患者的生活质量。1、密切观察生命体征，对外界的反响，肌力、肌张力，大小便情况。2、侧卧位或平卧位，头偏向一侧，定时翻身、拍背，舌根后坠时放

51、置口咽通气道，必要时 建立人工气道，及时清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。3、饮食护理：供给足够的营养禁食期间给予静脉营养支持治疗，准确记录出入量。昏迷超过3-5天者，给予鼻饲饮食，成人鼻饲量2000-2500ml/日（也可根据患者消化情 况决定鼻饲量）。a、确定胃管在胃内，喂食前检查有无胃出血或胃潴留。b、有胃潴留者，延长管喂间隔时间或中止一次。c、胃出血者禁止喂食，抽尽胃内容物后按医嘱注入止血药。d、每次管喂200-400ml,每3h一次，夜间停喂8h。如患者意识好转，出现吞咽、咳嗽反射，应及时争取经口进食。a、从半流质饮食开始，逐渐过度到普通饮食。b、抬高床头防止呛咳及返流。c、入量缺乏

52、局部由胃管补充。4、做好各项基础护理，保持五官、皮肤、头发、衣服清洁、干燥，预防各种并发症。5、暴露性角膜炎：有隐形眼镜者须取下并交家属保管；对眼睑不能闭合者，涂用抗生素眼 膏，无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖双眼，甚至行眼睑缝合术。6、保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵 预防深静脉血栓的形成。7、加强平安护理固定患者身上的各种管道，防止滑脱；抽搐频繁时用人工气道；防止使用热水袋取暖，以免 发生烫伤；常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自 伤。8、泌尿系感染（1）留置尿管应严格无菌操作。（2）保持尿管引流通畅，防扭曲、受

53、压、折叠，及时倾倒尿液防逆流。（3）定时放尿训练膀胱舒缩功能。9、便秘(1)加强翻身，定时按摩下腹部促进肠蠕动。(2) 2-3天未解大便者应给轻泻剂，予开塞露肛塞。10、降低颅内压，防止脑疝(1)安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。无禁忌的患者床头 抬高 30-45。o(2)躁动不安患者适当约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。(3)积极降温，减少脑耗氧。配合降颅压治疗：按时应用脱水剂11、维持血压，保证脑灌注12、注意保暖及降温，维持体温正常。13、其他尊重患者，维护患者自尊及自身形象。昏迷时间较长时，应做好与家属沟通，务必取得家属的理解和积极配合，指导家属参与局部护理

54、工作，同时不定期的评估护理的效果。【健康教育】1、指导患者采用正确的体位及翻身的方法。2、指导患者保持平安的方法，如管道护理、压疮防范、跌倒预防等。3、指导患者如何鼻饲饮食，制作鼻饲饮食的方法及喂食的考前须知。4、生活护理的指导：卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法，口腔护理，协助排尿、排 便方法等。6、指导患者如何被动活动，防止关节畸形和肌肉萎缩。7、指导患者如何观察缺氧及窒息，出现紧急状况的应急处理措施。心力衰竭患者的护理常规急性心力衰竭患者护理常规【护理评估】1、评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音等。3、观察患者

55、是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入水量是否平衡等。4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绢等。5、评估患者对疾病的认知度和心理状态，有无紧张、恐惧等情绪。【护理问题】呼吸困难体液过多清理呼吸道无效潜在并发症：心源性休克健康知识缺乏【护理措施】1、协助患者取端坐位或半坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉同心血量。必要时可行 四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。2、给予高流量氧气吸入（68L/min）,严重者给予面罩吸氧或机械通气。可在湿化瓶内加 入30%50%乙醇抗泡沫剂，保证足够的血氧分压。3、持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志、皮肤颜色及温度、肺 部罗音的变化等。观察患者咳嗽、咳痰、喘憋情况，协助患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。 4、迅速建立静脉