兽医药理学抗心绞痛药

1、第十七章 抗 心 绞 痛 药 物DRUGS USED FOR TREATMENT OF ANGINA PECTORIS掌握：硝酸甘油抗心绞痛的作用机制、临床应用、不良反应普萘洛尔抗心绞痛的作用、应用钙拮抗药抗心绞痛的作用及应用心绞痛概述一、心绞痛含义心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药物治疗后常可缓解。二、临床分型1. 劳累性心绞痛 1.1 稳定型心绞痛 （

2、stable angina pectoris） 1.2 初发型心绞痛 （recent onset angina pectoris） 1.3 恶化型心绞痛（即不稳定型心绞痛） （accelerated angina pectoris）2. 自发性心绞痛 2.1 卧位型（休息或熟睡时发生） （ angina decubitus） 2.2 变异型（冠脉痉挛所诱发） （Prinzmetals variant angina pectoris） 2.3 中间综合征（急性冠状动脉功能不全） （acute coronary insufficiency） 2.4 梗死后心绞痛 （postinfarction a

3、ngina pectoris）3. 混合性心绞痛 为劳累性和自发性心绞痛混合出现三、主要病理生理机制 心肌供氧与需氧失去平衡心肌收缩力心率心室壁张力左心室压力心室容积心肌耗氧心肌供氧动静脉氧分压差心肌组织血液分布状态冠脉血流冠状血管阻力主动脉压力正常心绞痛影响心肌耗氧量及供氧量的因素抗心绞痛药物作用原理恢复氧的供需平衡1、增加冠脉供血量舒张冠状动脉解除冠状动脉痉挛促进侧枝循环的形成2、降低心肌耗氧量舒张静脉，减少回心血量、降低心脏前负荷舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷降低室壁肌张力减慢心率及降低收缩性3. 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度四、药物分类：（一）硝酸酯类 常用的药物有：

4、硝酸甘油、 硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。 （三）钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类Nitrates & Nitrites 本类药物多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中硝酸甘油最为常用，另有硝酸异山梨酯（消心痛）、戊四硝酯等。以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程特点：口服的生物利用度仅为8%舌下含服易经口腔粘膜吸收，又可避免口服后肝脏的首过效应，生物利用度达80%，作用迅速 经皮肤吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏，也可用皮肤贴剂。药理作用 基本作用松驰平

5、滑肌，尤其是松驰血管平滑肌抗心绞痛作用的机制1.扩张血管，降低心肌耗氧量（1）扩张静脉，回心血量，心室容积，左心室舒张末压，心室壁张力 ，心脏前负荷，耗氧；（2）扩张动脉，外周阻力，心脏后负荷，耗氧。2.增加心肌缺血区血供（1）选择性扩冠脉作用，使血流流向心肌缺血区；（2）降低左室充盈压，增加心内膜供血。3.保护缺血心肌细胞扩张血管的机制： 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（SH）结合，形成NO产生作用。 Nitroglycerin SH NO或SNO（亚硝巯基） + 鸟苷酸环

6、化酶 + cGMP 抑血小板 Ca2+内流 Ca2+外流激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张 临床应用1.心绞痛：对各型心绞痛均有效。 与受体阻断药合用可提高疗效2.治疗急性心梗:心肌损伤，缩小梗塞范围3. CHF。不良反应 1.循环系统反应: 常见皮肤潮红、搏动性头痛 、视力模糊；体位性低血压或晕厥（大剂量）心绞痛加重(过量或伴低血容量或合用扩血管药)2.高铁血红蛋白血症(超大剂量)3.耐受性耐受性产生机制：巯基耗竭克服措施尽量用小剂量减少给药次数间隙给药补充含巯基物质(卡托普利、甲硫氨酸、半胱氨酸) 临床应用时注意的问题：(1) 置密闭棕色瓶，保存有效期6个月失效： a. 无疗效

7、 b. 无头胀感 c. 舌下无麻剌感或烧灼感(3) 发作前数min用药效果最好(4) 患者取半卧位效果更佳，但可能头晕 (5) 出现诱因应预防给药硝酸异山梨醇酯(消心痛）（Isosorbide Dinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似第二节 受体阻断药-Adrenoceptor-Blocking Drugs 普萘洛尔（心得安） Propranolol 抗心绞痛作用机制 1. 降低心肌耗氧量：阻断受体，减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心耗氧量。2.增加心肌缺血区供血（1）心肌耗氧量减少，使非缺

8、血区的血管阻力增高，促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动。（2）心率减慢，使舒张期延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区临床应用 主要用于稳定性及不稳定心绞痛的治疗。对伴有高血压或心律失常者更为适用。 不宜用于变异型心绞痛治疗。 硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛更好。受体阻断药与硝酸酯类之间的协同作用：普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积和缩短所延长的射血时间 两药对耗氧量的降低具有协同作用可减少不良反应的发生合用时注意减少用量Adverse reactions心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。 对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。C

9、autions变异型心绞痛不宜应用宜从小剂量开始：个体差异大停药有反跳久用可致血脂升高第三节 钙拮抗剂Calcium Channel Blockers抗心绞痛常用的钙拮抗药：硝苯地平（心痛定），维拉帕米（异搏定，戊脉安），地尔硫卓（硫氮卓酮），哌克昔林（双环已哌啶，心舒宁）及普尼拉明（心可定，双苯丙胺）等。抗心绞痛作用机制阻断血管平滑肌和心肌电压依赖性钙通道，降低Ca2+内流，引起下述效应：扩张外周血管， 减轻心脏前、后负荷 （ Nifedipine最强）抑制心肌收缩力， 心率减慢 （Nifedipine无此作用）降低氧耗降低心肌耗氧量扩张冠脉动脉，改善心内膜下供血降低血液粘度，抗血小板聚集，

10、改善心肌微循环.保护缺血心肌细胞 临床应用1.心绞痛 变异性心绞痛最为有效（首选药）硝苯地平不宜单用于不稳定型治疗2急性心肌梗塞： 选用地尔硫卓，可缩小梗塞范围，死亡率Cautions：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与-受体阻断药合用SummaryNitroglycerin-receptor blockersCalcium channel blockers扩张全身血管阻断受体阻断钙通道回心血量回心血量回心血量 心室壁张力心室壁张力心室壁张力 扩张冠脉冠状阻力扩张冠脉 心率心率 心率 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量抗心绞痛药的合并应用原则上用一种药物控制心绞痛，但如效果欠佳者应合并

11、用药由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可疗效，互相抵销不良反应。Questions硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应?如何避免其耐受性的产生?受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么?（从其作用原理解释合用疗效，不良影响互相抵销） Drugs Used for Treatment of Angina Pectoris Pharmacologic therapies include the nitrates, the calcium channel blockers, and the beta-blockers NITRATES The n

12、itrates dilate blood vessels and reduce cardiac preload. At higher concentrations the nitrates decrease afterload Nitroglycerin is the most important of the nitrates and is effective on all types of angina. The standard form for treatment of acute anginal pain is the sublingual tablet Calcium Channe

13、l Blockers Calcium Channel Blockers is useful in vasospastic angina through increase coronary blood flow Beta-Blocking Drugs Beta-blockers are effective in preventing exercise-induced angina but the ineffective against the vasospastic form (variant angina) The combination of beta-blockers with nitrates is useful because the adverse undesirable compensatory effects evoked by the nitrates (tachycar