金城宾馆培训医疗数据质量管理与病历质控的融合与互动-彭传薇

1、医疗数据质量管理与病历质控的融合与互动广州军区广州总医院彭传薇授课内容医疗数据的采集；医疗数据质量管理、病历质控管理的意义；医疗数据质量管理和病历内涵质控持续改进的有机融合；基于BI的医学知识库及决策支持系统；病案首页填写项与统计指标的关联。医疗数据的采集病人的住院过程就是医疗数据采集的过程；每一台电脑终端都是原始数据的发生地；病案首页信息是医疗数据的精华摘要； 基本信息 诊断信息 手术信息 其它信息 费用信息医疗数据、病案内涵质控管理意义是医院管理、医疗质量管理的集中体现；在医院等级评审、临床路径、临床重点学科、医保管理等方面有着非常重要的作用；医疗数据和病历文书内容被大量地、不断地应用于科

2、研、教学、卫生管理、社会咨询等方面。病案首页数据信息是医院绩效评价最直接的数据来源与评价 依据；病历资料是重要的信息资源，更是一种具有法律效力的文书；医疗数据是建立医院决策支持系统的基础。 863课题：数字化医疗医院示范课题 （项目编号：2012AA02A611） 任务四：“基于BI系统平台的医院决策支持应用”医疗数据质量管理和病历内涵质控持续改进的有机融合题目的来源背景关于质量管理的一些概念医院信息化给质量管理带来了什么病案管理的流程再造题目的来源背景为2014年申报并获批的国家级继教项目的题目；“临床路径与病历书写质量评价”培训班的启发；2009年继教项目的延续； “数字化医院医疗数据质量

3、管理” （国家、军队、广东省）“病历质量控制软件平台”的研发和使用，为本项 目提供了技术支持。关于质量管理的一些概念质量管理：是在质量方面指挥和控制组织的协调活动。 内容：制定质量方针、目标以及质量策划、控制、保证和 改进活动。 基础工作：标准化、计量、质量信息、质量教育。标准化：是指在经济、技术、科学及管理实践中，对重复事物和概念通过制订、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和效益的活动过程。包括制订、贯彻、修订完善标准的全过程。本质是为了寻求各方面的良好效益而采用的统一的手法、手段、和原则。是职能部门人员以标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。病案质量管理 管理质量：收集、整理、装订

4、、统计、归档。人员：病案 管理人员。 书写质量：病案的书写内涵。人员：医生、护士。医院质量信息的内容 语言、文字、符号、声音、数据、图形、情报和资料的总称。病案质量信息是核心，是最主要、最有价值的内容。包括：首页中的诊断、治疗、护理、检查、费用，还包括医技科室的工作质量、医疗管理信息、质量控制的预测性、反馈性、服务性、保障性信息。 病案的标准化体系 技术标准： 基础标准：计量单位标准；共同的技术语言（医学术语、 词汇、符号、代号、缩略词、标志）； 方法标准：如疾病、手术操作分类标准； 操作标准：病历书写基本规范、病案专业技术操作标准；医院信息化给质量管理带来了什么？ 美国总统乔治.W.布什在对

5、众议院的年度国情咨文中提倡升级医疗信息技术建设。 他说: 将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低费用,提高医疗水平。 - 布什总统制定了一份计划，以确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康记录； - 卫生信息技术计划将致力于解决全国医疗体系长期存在的问题，诸如可以预防的医疗差错、参差不齐的医疗服务质量和不断上涨的医疗费用。医院管理和医疗业务管理的工作平台； - 预防和减少医疗错误 - 提高医疗工作效率和工作质量医院实现可持续发展和提高市场竞争力的重要保障； - 控制医疗费用 - 改进医院管理 为病人信息的异地共享提供了方便；为宏观医疗管理提供了基础信息源。 目前，国内许多医院的

6、信息化应用已从初期的以管理为中心的管理系统应用，发展到以临床诊疗为中心的临床信息系统应用，数字化医院建设初具规模。随着医院信息化程度的提升和应用的深入，电子病历取代了手工书写纸质病历这一传统的病历书写模式。病案管理的流程再造病历书写的规范与要求仍未改变。病历的质量=系统中客观采集、生成的医疗数据质量+病历书写内涵质量医疗数据质量、病历书写内涵质量是医院信息化建设发展的基本保证。传统病案管理流程首环节的完成质量至关重要数据统计、信息提取与分析等深度应用造成的不良影响病案回收延迟，影响了首页信息的及时完整性，对数据统计分析等深度应用造成制约，无法满足现代医院管理中高效的数据、信息产出需求；病案管理

7、、统计、病历质控人员的业务工作范畴，管理领域划分界限过于分明，造成重复、交叉管理或无人管理的现象。编目人员只管疾病、手术操作编码，对不规范、不正确的疾病诊断、手术操作名称无权干预、修正。统计人员只关注数据结果是否达标，但对原始数据的录入的规范和质量不关心。病历质控人员只关注病历书写基本规范、扣分标准，对病案管理、统计指标等知识知之甚少。 传统流程优化示意 数据统计、信息提取与分析等深度应用应用PDCA进行流程再造（单串行链条改为并行多链条）制订流程再造计划（Plan）：策划；目标确定，第一环节改为首页填写和编码审核；实施再造计划（Do）：病案首页填写质量控制管理规定、病案回收归档质量控制管理规

8、定；“病历质量控制软件平台”。检查实施效果（Check）:使用数据库结构化保存质控数据信息，并以此为基础计算专门质控指标并制作质控报表；行动（Action）：对总结检查的结果进行处理，肯定成功的经验并推广，同时形成标准化；失败的教训加以总结，并放到下一个循环里去解决，这个环节是循环的关键。 环节融合质控管理电子版病案首页填写环节质控；病案回收环节质控（时效性、完整性）；临床医生承担病历内涵环节质控；处罚：新流程将质控应用于执行环节，对缺陷进行超时循环计分处罚，实现质控流程与业务流程的融合，从流程运行之初就将复核质量要求作为执行通过标准，将质量管理人力成本分散于流程的每个执行环节中，达成了病案形

9、成过程中全员参与质量管理。再造和优化后将质量管理与业务流程完美融合 封闭式质控管理链条基于BI系统平台的医院决策支持应用商业智能（BI，Business Intelligence）。定义为一类由数据仓库（或数据集市）、查询报表、数据分析、数据挖掘、数据备份和恢复等部分组成的、以帮助企业决策为目的技术及其应用。BI关键技术：数据仓库（DW）、联机分析处理（OLAP）、数据挖掘（DM）。应用的核心及目的：通过数据的提取-整理-分析，由分析结果制定有关策略、规划，解决数据-信息、知识-辅助业务经营决策，达到资源合理配置，节约成本提高效益，实现技术服务于决策的目的。是一个化繁入简，并发现数据背后的真实

10、 BI是快速、准确、即时提供有价值的信息给最终决策者进行分析的一种技术，解答“发生了什么”、“为什么发生”、“未来将如何发展”等问题。BI的优势使用对象 ：不再局限于医院的领导、专业分析人员，而是扩展到医院组织内外的各类人员。知识发现功能：具有的强大的数据管理、数据分析与知识发现能力。动态知识库：传统的DSS、EIS中的知识库是在建立的系统中设置好的，库中的知识很少发生变化。即使发生变化，采用定期人为更新的方法修改。而BI系统是一个闭合循环的动态系统。数据源部分来自各应用系统的反馈，并且数据挖掘可以从现有的数据仓库或数据集市中发现新知识，随时对知识库中的内容进行自动修正。BI的体系结构基于BI

11、平台的决策支持系统逻辑架构HISPACSLIS管理决策支持临床决策支持绩效评价管理医疗数据源医疗数据仓库智能分析处理多维分析报表决策支持应用BI决策平台关键技术之一数据挖掘、数据钻取非结构化数据的挖掘和钻取多媒体数据的挖掘和钻取大数据的挖掘和钻取历史数据挖掘和钻取知识库、智能化基于BI平台的医院决策支持应用 满足不同分析需求粒度，正确的信息在正确的时间给到正确的人。基于BI平台的医院决策支持应用拖拉式的智能分析报表设计以管理为中心的多维信息视图医生工作站用户界面面向问题的病人记录：信息存储树形结构更适用于对医学信息的描绘符合国际标准的信息编码信息存储采用国际上最先进的POMR结构CPR交换：遵循HL7采用HL7 Version 3 Standard: Clinical Document Architecture Framework 1.0 这是未来医院之间电子病历交换的前提（可以记录在磁盘，磁卡，IC卡，或通过网络等传输）HL7是什么？（了解）主要应用领域是HIS/RIS；作用：目前主要是规范HIS/RIS系统及其设备之间的通信涉及面：病房和病人信息管理、化验、药房、放射、收费系统