江苏省职业病诊断医师资格申请表_第1页
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文档简介

1、PAGE PAGE 7 江苏省职业病诊断医师资格申请表（新证、扩项）申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间： 年 月 日江苏省卫生健康委员会制填 表 说 明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。填写的内容应经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓 名性别出生年月贴 照 片 处籍 贯民族学历/学位身份证号码执业机构(单位)名称通讯地址(邮政编码

2、)（ ）本人联系电话传真电子邮箱现任专业技术职务及任职时间、聘任单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关所附资料清单1.执业医师资格证书(复印件)2.执业医师执业证书(复印件)3.身份证明（复印件）4.专业技术职务任职资格批准书(复印件)5.专业技术职务聘任书(复印件)6.培训考试合格证7.其他有关资料 已取得资格专业（初次申请不填）1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病2.职业性皮肤病3.职业性眼病4.职业性耳鼻喉口腔疾病5.职业性化学中毒6.物理因素所致职业病7.职业性放射性疾病8.职业性传染病9.职业性肿瘤10.其他职业病11.职业卫生现场拟申请专业1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病2.职业性皮肤病3.职业性眼病4.职业性耳鼻喉口腔疾病5.职业性化学中毒6.物理因素所致职业病7.职业性放射性疾病8.职业性传染病9.职业性肿瘤10.其他职业病11.职业卫生现场专业学习及培训简历起止时间学校及系、专业或培训班名称(举办单位)毕(肆、结)业学历学位证明人从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止时间单 位技术职务从事何专业技术工作证明人本人专业技术工作述评(专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等)本人签字：年 月 日执业机构(单

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