ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南

1、ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南1心衰诊断与治疗指南2012年欧洲心衰指南 2013美国心衰诊断与管理指南22016年ESC心衰指南发表2016年5月21日24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南3背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授1. 提出新术语射血分数

2、中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%-49%；2. 对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议；3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；4指南工作组主席、波兰Piotr Ponikowski教授5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；7. 确定急性心衰患者应尽

3、早接受适宜治疗的“及时治疗”（time to therapy）理念。8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）5内 容（慢性心衰）概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结6概述自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。7推荐级别和证据水平8内 容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结9心衰的定义心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征

4、（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。10心衰的定义（指南更新 ） LAE =左心房扩大； LVH =左心室肥厚； 钠尿肽水平升高： BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/ml对比2012 ESC心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）11心衰的病理生理改变12心衰的临床表现（症状和体征）症状体征典型特异性较强气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第三心音（奔马律）运动耐量降低心尖搏动点侧移疲劳、乏力，运动后恢复时间长心脏杂音踝部水肿不典型特异性不强夜间咳嗽外周水肿（踝关节、阴囊）喘息肺部湿罗音体重增加（2kg/W）

5、或体重减轻（恶病质）肺底叩诊浊音（胸腔积液）食欲减退心动过速肿胀感脉搏不规则抑郁呼吸加快心悸肝大晕厥腹水意识模糊组织消耗（恶病质）1314Bendopnea（俯身呼吸困难） 俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。 研究纳入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困难症状，出现的中位时间为 8 秒。其俯身时右房压（RAP）和 PCWP 进一步增加，提示钠水储留。机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰古老的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。 好的 idea，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。15内 容概述定义、病理生理、临床表

6、现诊断评估治疗小结1617解读2012ESC心衰指南强调按照生物标志物超声心动图进行诊断2016ESC心衰指南强调了临床症状和体征心电图、BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰诊断中的作用NT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml（慢性心衰）NTproBNP300pg/ml、BNP100pg/ml（急性心衰）沿用了2012ESC心衰指南的标准，但这一标准也并不是公认的。 需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。18内 容概述定义、病理生

7、理、临床表现诊断评估治疗小结19推荐内容推荐级别证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心衰的患者，推荐进行TTE检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。IC推荐进行TTE检查评估LVEF，以识别适合基于证据的药物和器械治疗（ICD，CRT）的心衰（HFrEF）患者。IC建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。IC建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）IC在用TTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速

8、度和变形指标，即应变和应变律），用于确定临床前期的心肌功能障碍IIaC建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）IC临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强（LGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤IIaC20推荐内容推荐级别证据水平疑诊或确定的心衰患者的心脏影像学检查疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病的表征，致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像IC在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠

9、脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。IIbC建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。IC心衰和高冠心病中间验前概律和无创负荷检查证实缺血（适合冠状动脉血运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。IIaC心衰和低冠心病中间验前概律或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心脏CT，以排除冠状动脉狭窄。IIbC重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像- 患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要的心血管事件；- 决定植入辅助装置（ICD、C

10、RT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者；- 发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。IC21推荐内容推荐级别证据水平心衰患者诊断检查的建议所有的心衰患者在确定心律、心律、QRS波形和QRS间期，以及检查其他相关的异常时，建议用12导联心电图。需要心电图结果来计划和监测治疗。IC建议胸片（X线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。IC右心导管检查 - 推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估IC右心导管检查 - 经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑此检查，以确认肺动脉高

11、压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性。IIaC右心导管检查 - 经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。IIbC尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可能只有通过心肌样本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMB）IIaC考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰患者的肺淤血和胸腔积液。IIbC可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。IIbC22推荐内容推荐级别证据水平预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。IA无论是否伴有左室收缩功能异常，

12、冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗。IA吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒。IC应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。IIaC应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗。IIaB对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEIIA建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗。IB即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗IIaA对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用受体阻滞剂。IB23解读（更新 ）慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及A

13、CEI与-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生律。获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。24内 容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结25心 衰 治 疗药物治疗器械治疗26推荐内容推荐级别证据水平HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存在合

14、并症，应进行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或预后。IC建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用利尿剂，以缓解症状和体征。IB2728治疗流程解读HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗LVEF仍35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（MRA

15、）。29治疗流程解读若仍有症状且LVEF35%，分为以下三种情况： 若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； 窦性心律、QRS间期130msc，可考虑CRT； 窦性心律、心律70bmp，可加用伊伐布雷定对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。30药 物 治 疗31Pharmacological treatments indicated in patients withsymptomatic (NYHA Class II-IV) hear

16、t failure withreduced ejection fraction32Evidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction)33推荐内容推荐级别证据水平症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）的其他药物治疗伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量IB对于经ACEI、受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用ARNI药物，沙库必曲

17、/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。IB经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数35%、窦性心律70次/分，应考虑使用伊伐布雷定。IIaB对于不能耐受受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数 3秒），及窦性心律时静息心律50次/分或房颤时心律60次/分时，应考虑是否需要限制心律的处方药；窦性心律者，受体阻滞剂应减量或停用，作为最后的手段IIaC应用限制心律药物，患者有长时间或频繁的心脏停搏，可考虑停用受体阻滞剂或起搏作为下一步的治疗手段。IIbC需要起搏和有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，建议CRT，而

18、不是右心室起搏。IA需要起搏而没有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，应考虑起搏方式避免诱发或加重心室收缩不同步。IIaC55心 衰 合 并 稳 定 性 心 绞痛5657心 衰 合 并 高 血 压58推荐内容推荐级别证据水平症状性HFrEF（NYHA IIIV级）合并高血压的治疗建议第一步：建议应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂或MRA（或合用）分别作为一线、二线和三线治疗，因其对HFrEF患者有获益（降低死亡和心衰住院风险）。当然，对HFpEF患者也是安全的。IA第二步：合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂和MRA治疗后，仍存在高血压，建议用噻嗪类利尿药（如果患者正在用噻

19、嗪类利尿，则改用袢利尿剂）降压。IC第三步：合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，推荐用氨氯地平或肼屈嗪降压。IA合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，应考虑用非洛地平降压。IIaB不建议用莫索尼定降压，因其增加HFrEF患者死亡律。IIIC不建议用受体拮抗剂降压，因其会导致HFrEF患者的神经内分泌激活、液体潴留和心衰恶化。IIIA不建议HFrEF患者用地尔硫卓和维拉帕米降压，因其负性肌力作用和心衰恶化风险。IIIC59心 衰 合 并 瓣 膜 病60推荐内容推荐级别证据水平心衰患者

20、瓣膜病的治疗建议有LVEF下降和“低流量、低梯度”主动脉瓣狭窄（瓣膜面积1cm2，LVEF40%，平均压差40mmHg）症状的患者，应考虑小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图，以确定适宜瓣膜置换的严重主动脉瓣狭窄患者。IIaC经“心脏团队”评估不适合外科手术和预测经导管主动脉瓣置入术（TAVI）后生存期1年的重度主动脉瓣狭窄患者，建议行TAVI治疗。IB重度主动脉瓣狭窄高危患者可能适合手术，但是基于个体风险特征和解剖特点，“心脏团队”认为TAVI更适合患者，应考虑TAVI。IIaA有症状和静息时LVEF50%的无症状重度主动脉瓣反流患者，若适合外科手术，建议主动脉瓣膜修复或置换。IC建议循证药物治疗HFrEF患者，以减少功能性二尖瓣反流。IC重度功能性二尖瓣反流和严重左室收缩功能障碍（LVEF30%）的患者，可考虑行二尖瓣修复术治疗非缺血性二尖瓣反流，以避免或推迟移植。IIbC61内 容概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结62