保险欺诈的法律规制

1、保险欺诈的法律规制insurance fraud保险法第一百七十六条投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚： （一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的； （二）编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的； （三）故意造成保险事故，骗取保险金的。 保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。 民通意见一方当事人故意告知对方虚假情况，或者故意隐瞒真实情况，诱使对方当事人作出错误意思表示的，可以认定为欺诈行为。未采用明确的方式

2、提醒投保人注意，免责条款，未履行告知义务是不是保险欺诈合同法第五十四条下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（一）因重大误解订立的；（二）在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。当事人请求变更的，人民法院或者仲裁机构不得撤销。第五十五条有下列情形之一的，撤销权消灭：（一）具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；（二）具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销第五十二条有下列情形之一的，合同无效：（一）一方以欺

3、诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（二）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（三）以合法形式掩盖非法目的；（四）损害社会公共利益；（五）违反法律、行政法规的强制性规定。刑法第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造

4、虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的;(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文

5、件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。第一百九十九条【部分金融诈骗罪的死刑规定】犯本节第一百九十二条规定之罪，数额特别巨大并且给国家和人民利益造成特别重大损失的，处无期徒刑或者死刑，并处没收财产。关于加强反保险欺诈工作的指导意见 为保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，严厉打击保险欺诈犯罪行为，现就加强反保险欺诈工作提出如下意见。 保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了行业形象，破坏了市场秩序，动摇了

6、行业健康、持续发展的基础。加强反保险欺诈工作有利于保护保险消费者权益、提高行业抗风险能力、提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。 保监会历来重视反保险欺诈工作，成立了反保险欺诈的专门组织机构，探索建立了反保险欺诈的制度机制，指导相关保险机构将防范欺诈风险纳入风险防控体系，并通过开展打击“假机构、假保单、假赔案”、配合公安机关“破案会战”打击保险诈骗等专项行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。 二、指导思想、基本原则和目标任务 （一）指导思想。以保护保险消费者合法权益为目的，以防范化解保险欺诈风险为目标，以行政执法与刑事执法联动机制为保障，组织动员各方力量，惩防结

7、合，标本兼治，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制。 （二）基本原则。坚持健全长效机制与短期重点惩治并重；坚持内部管控与外部监管双管齐下；坚持行政执法与刑事司法协调配合；坚持多方参与，协同合作。 （三）目标任务。构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈犯罪势头得到有效遏制，欺诈风险防范化解能力显著提升。 三、健全反保险欺诈制度体系 （一）健全反欺诈组织体系。各保监局应指定内设处室负责反欺诈工作。各保险公司、保险专业中介机构应在总部设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门；各省级分支机构应设立反欺诈岗位。行业协会应建立

8、反欺诈专业委员会。 （二）完善反欺诈技术规范。保监会组织行业制定出台反保险欺诈指引，统一反欺诈技术标准和操作规范。行业协会指导建立欺诈风险警戒线标准和关键指标。 （三）建立欺诈风险报告和通报制度。保险机构应定期分析、评估欺诈风险，并向监管部门报送欺诈风险年度报告。监管机构和行业协会应根据市场情况及时通报欺诈案件、发布风险信息。 四、严厉打击各类保险欺诈行为 全行业应畅通举报投诉渠道，及时发现各类保险欺诈违法犯罪行为；建立欺诈案件调查和协查制度，积极配合公安部门和司法机关做好案件查处；严格落实责任追究和案件移送制度。重点打击以下三类欺诈行为： （一）保险金诈骗类欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，

9、骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。 （二）非法经营保险业务类欺诈行为。包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。 （三）保险合同诈骗类欺诈行为。包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。 五、提高欺诈风险管理能力 （一）将反欺诈工作纳入全面风险

10、管理体系。各保险公司、保险专业中介机构应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度。各保险机构应加强反欺诈工作的内部审计和监督检查，强化内控执行力。 （二）增强公司治理层面的责任意识。各保险公司、保险专业中介机构应明确欺诈风险管理由公司董事会负最终责任，高级管理层负管理责任，监事会履行监督职责，提高公司治理层面的风险意识。 （三）防范交易对手欺诈风险。保险机构应审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等。 六、强化反保险欺诈监管机制 （一）开展反欺诈检查。各级监管机构应定期检查保险机构反欺诈组织体系、制度建设和执行情况

11、，增强欺诈风险管理的有效性。 （二）做好欺诈风险监测和预警。各级监管机构应监测行业欺诈风险状况，开展欺诈风险预警，及时披露欺诈风险。 （三）加强欺诈风险的后续跟踪管理。各级监管机构应依法责令欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险机构限期整改，督促保险机构完善反欺诈工作机制。 七、建立行业反欺诈合作平台 （一）研究开发反欺诈信息系统。各保险公司应为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统，确保及时、准确地提供欺诈风险信息，以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求。 （二）建立行业反欺诈信息平台。行业协会应组织搭建反欺诈信息平台，指导行业建立反欺诈数据库，开展欺诈风险信息共享。各保险机构

12、为行业反欺诈信息平台提供有效数据支持。 （三）建立反欺诈专项资金。行业协会应为打击欺诈活动建立专项资金，用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动。 八、完善反保险欺诈协作配合机制 （一）强化联合执法。各级监管机构应健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制，建立案件联合督办机制。探索建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。 （二）加强信息互通。各级监管机构应完善与司法及公安、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度，加强交流互训。 （三）完善法律体系。保监会应会同有关部委推动立法、司法机关完善惩治保险欺诈

13、犯罪的立法、司法解释，明确保险欺诈行为的认定标准和处理规范。 十、构建反保险欺诈长效机制中国保险监督管理委员会二一二年八月六日中国保监会、公安部联合下发的关于加强协作配合共同打击保险领域违法犯罪行为的通知(保监发200987号)中国保险监督管理委员会湖南监管局关于加强协作配合共同打击道路交通事故保险欺诈犯罪行为的通知窗体顶端近年来,以“假事故证明”、“假医疗发票”、“假户籍证明”、“假法医鉴定”等形式出现的道路交通事故保险欺诈犯罪行为日益突出。道路交通事故保险欺诈是一种利用虚构交通事故、篡改事故时间、伪造法律文书、夸大事故损失等手段骗取保险赔偿的违法犯罪行为,具有交通事故当事人主谋,相关机构如

14、保险中介、交通事故处理部门、医疗机构、法医鉴定机构、汽车修理厂等人员共同实施的特征,具有隐蔽性、多样性和危害性,直接导致保险公司赔付率上升,影响保险公司承保交强险的积极性,造成交强险投保难,阻碍交强险制度的推行,最终损害大多数人民群众的合法利益,破坏了保险合同和法律制度的严肃性,扰乱了国家正常金融秩序。全省各级公安交警部门要认真履行职责,切实规范执法行为,充分发挥抑制和打击保险欺诈违法犯罪的职能作用。一是不准向事故当事人出具与事实不符的法律文书和文字证明材料。二是不准私自向事故当事人指定或推荐医疗机构、法医鉴定机构、汽车修理厂、办案律师等。三是不准违反交通事故责任认定规则,将事故责任强加于投保

15、车辆一方。四是不准将空白结案书交给非事故处理部门和个人。五是对涉嫌无证驾驶和酒驾的,须及时验证和检测,不准弄虚作假。六是对保险机构提出的责任复议诉求,应及时受理,不准推诿或拒绝。 三、切实规范保险机构自身经营行为 保险机构内控管理存在漏洞、行业理赔信息共享明显滞后、保险当事人信息不对称,是导致保险欺诈行为发生的重要原因。为预防和减少保险欺诈行为的发生,各级保险机构要切实规范自身经营行为。一是要加强理赔人员专业技能培训,提高假、骗赔案识别能力。二是大力推动行业信息公开与共享平台建设,确保保险主体能够完整准确共享出险信息,甄别和清理重复、虚假索赔案件,提高行业风险防范能力。三是提高车险案件的第一现

16、场查勘率,完善车险疑难案件会商制度,通过核赔、承保、法律等岗位的共同参与,提高理赔质量。四是加强对易出现假、骗赔案重点环节的管理,坚决取缔第三方代索赔或赔款经由第三方转付的做法,从根源上铲除滋生虚假理赔的土壤。五是加强与交警部门的协作配合,共同做好快处快赔工作。六是要服从大局,勇担责任,积极做好交强险特别是摩托车、拖拉机交强险的承保工作,不准拒保。 四、建立联席会议机制,定期会商工作措施 全省各级公安交警部门和保险机构一是要定期召开联席会议,学习新的交通法规、保险政策规定,通报保险欺诈案件类型、特点,制定有针对性的对策、措施。二是要实现信息共享,对发现的假事故、假现场、酒后肇事等涉嫌保险欺诈行

17、为,共同做好调查、取证工作。对重大、复杂案件,实行联合会商,必要时组成联合工作组,共同开展调查工作。 中国保险监督管理委员会湖南监管局二一年八月二十日 保险欺诈的概念单方欺诈说双方欺诈说，包括保险人的欺诈行为，如缺乏偿付能力，非保险业从事保险业。利用拟定表现条款和保险费率的机会骗保。广义欺诈说：将没保险关系的第三方，即虚构保险交易合同关系的持有虚构保险单骗保的第三人也纳入保险欺诈的范围内。保险代理人和保险中介机构的行为1992年，在蒙特利尔大学找卡的国际保险学术会议上，对于保险欺诈进行的定义：是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动基于被保险方的不正当的目的。我国保险业标准化技术委员会对

18、于保险欺诈界定为:投保人，被保险人或受益人故意虚构保险标的，在没有发生保险事故后以伪造，编造的有关证明，资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。实施主体是投保方，也包括串通保险公司工作人员的共同欺诈。索赔欺诈 保险欺诈包不包括承包人在订立合同过程中的欺诈行为。刑法对于保险诈骗罪的缺失。 研究重点在于索赔欺诈立法完善缺乏反保险欺诈的专门立法，相关立法散见与各个法条中。对于什么时候保险欺诈缺乏缺乏专门的界定。出台保险法实施细则。刑法没有与社会保险法相协调。缺乏对于社会保险领域的欺诈的刑法规制。刑法中自由刑与罚金刑缺乏协调性。应更加侧重于对于罚金刑的适

19、用。犯罪客体界定不明确，共同犯罪难以认定参考文献保险欺诈及其立法规制，刘敏，牡丹江大学学报。国内外保险欺诈研究现状分析，郭春燕，兰州学刊。反保险欺诈，袁明航，首都经贸大学硕士论文。中国机动车保险欺诈：经济理论和实证分析，叶明华，复旦大学博士论文。中美保险反欺诈机制比较及对策，刘洋，西南财经大学硕士论文。案例鹿邑县人民法院 民事判决书 (2010)鹿民初字第617号 原告杜立杰,男,25岁。 委托代理人张,河南真源律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司。 住所地:鹿邑县西关银丰大厦。 法定代表人王,该公司经理。 委托代理人李,河南众望律师事务所律师。 原告杜立杰诉被告中国人寿保

20、险股份有限公司鹿邑支公司保险合同纠纷一案,本院于2010年1月7日受理后,依法组成合议庭,于2010年3月3日公开开庭进行了审理,原告杜立杰及其委托代理人张、被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司委托代理人李到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称,2008年8月,原告之母卢向被告投了康宁终身人寿保险,被保险人为卢,受益人为原告,合同约定:被保险人在保险期内因患重大疾病死亡,保险人赔偿保险金30000元。2009年9月18日,被保险人卢凤云因患肺癌去世,原告向被告申请赔偿,被告以卢凤云在投保之前就已患有疾病,在投保时未履行如实告知义务为由拒绝赔偿。请求被告赔偿保险金30000元并承担本案的诉

21、讼费用。 被告辩称,被保险人卢凤云在投保之前就已患有肺癌,在投保时未履行如实告知义务,属于保险欺诈,不应赔偿,应依法驳回原告的诉讼请求。 为证明自己的诉请,原告向法庭出示如下证据: 一、原告的身份证(复印件)一份,以证明自己具有原告主体资格。被告对该证据的真实性没有异议,认为该证据不能证明原告的诉讼主体资格。本院经审查认为,对原告的身份应予认可。 二、被保险人卢的户口本(复印件)、户口注销证明、被保险人卢临时身份证(复印件)各一份,以证明被保险人卢死亡的事实,被告对该证据没有异议,本院予以采信。 三、拒赔通知书、理赔案件审批表各一份,以证明被告拒赔的事实,被告对该证据没有异议,本院予以采信。

22、四、证人刘(中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司枣集镇负责人,卢投保时保险合同经办人)证实,保险合同中的免责条款是在保险合同签订之后才告知投保人的,保险合同签订前未对被保险人作健康体检,同时保险合同中除投保人和被保险人是投保人填写之外,其余均为公司业务员填写。被告认为,该证言为虚假陈述,不能作为证据使用,且被保险人不履行如实告知义务,属法定拒赔的事由。经审查,本院对该证据予以采信。 为反驳原告的诉请,被告向法庭出示如下证据: 一、个人保险投保单(复印件)一份,以证明投保人在投保时称自己没有疾病,对保险人作了欺诈。原告认为,该证据为复印件,无法核实其真实性,且保险单中均为格式条款,无法证明被告作了

23、解释说明义务。经审查,本院对被告的质辩意见予以采纳。 二、客户告知过程详细问卷调查表(复印件)一份,以证明证人当庭陈述虚假。原告认为,该调查表是被告公司对其业务员进行管理的内部行为,其内容与证人证言并不矛盾,均无法否认其未对免责条款进行解释说明。经审查,本院对被告的质辩意见予以采纳。 三、投保情况调查问卷(复印件)一份,以证明投保人在投保时称自己没有疾病,且对免责条款进行了解释说明。原告认为,该证据上显示的日期为2009年11月14日,并有卢的签名,而此时卢已经死亡,因此,该证据不具有真实性。经审查,本院对该证据不予采信。 四、卢住院病历两份,以证明投保人隐瞒病情,未履行如实告知义务,属法定拒

24、赔。原告认为,不是没有告知,而是被告没有询问,保险人不询问的,投保人无告知义务。经审查,本院对该证据的真实性应予认可。 综合上述证据及当事人庭审陈述,本院确认以下事实: 2008年8月23日,卢向中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司投了康宁终身人寿保险一份,卢为被保险人,原告杜立杰为受益人,约定保险金额为30000元。签订保险合同时,被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司未对其提供的格式合同中免除自己责任的条款(不能为身患疾病的人投保)作以说明,未对被保险人是否患有严重疾病进行询问,也未对被保险人作健康体检。2009年9月18日,卢因肺癌医治无效死亡。原告杜立杰即向被告中国人寿保险股份有限公司鹿

25、邑支公司提出赔偿请求,2009年12月8日,被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司作出拒赔通知书,于2009年12月12日送达于原告杜立杰。同时查明,2008年8月23日之前卢已被确诊为肺癌。 本院认为,在保险合同中,投保人、被保险人相对于保险人属弱势群体,保险人应对能够引起合同是否订立的相关问题进行全面询问,投保人有如实告知义务,对询问所没能涉及的,无法期待投保人全面告知,保险人不能因自己未询问致使投保人未能告知而请求免责。保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当提示或以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。卢作为投保人在与保险人被告中

26、国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司签订保险合同时,保险人未对被保险人的有关情况进行询问,未对其提供的格式合同中免除自己责任的条款(不能为身患疾病的人投保)作以说明,致使投保人不知因该条款的存在将会对其产生不利,而买了该保险。因此,保险事故发生后,保险人应向受益人支付保险金额,原告杜立杰的请求应予支持,被告中国人寿保险股份有限公司鹿邑支公司的抗辩意见不予采纳。依据 HYPERLINK C:mafchina-cnappdocument?docguid=i3cf76ad30000011fc2e628e629cbbe74&crumb-action=append&crumb-label=AddCTLink-Document-wlcn-cnlegal&lang=cn 中华人民共和国保险法 HYPERLINK C:mafchina-cnappdocument?docguid=i3cf76ad30000011fc2e628e629cbbe74&crumb-action=append&crumb-label=AddCTLink-Document-wlcn-cnlegal&lang=cn l autolink16 第十六条、 HYPERLINK C:mafchi