肝病普查和诊断

1、肝病普查和诊断检查的评价肝脏是一个复杂的，具有互相关联的代谢，分泌和防御功能的器官.没有一个单一的或简单的实验室检 查能覆盖全部肝功能，其灵敏度和特异性有限.几个普查用试验改善了对肝胆系统异常的检测手段，为鉴定临床疑难病例和分析严重肝病提供了帮助.可做的试验较多，但能指导病人治疗的检查却较少.实验室检查在自动化分析的项目中，最有意义的是血清胆红素，碱性磷酸酶和氨基转移酶（转氨酶）.胆固醇和乳酸 脱氢酶的价值较低.凝血酶原时间表明肝细胞病变的严重程度.用于临床诊断的仅有的少数几个生化和血清 学试验（如HBsAg提示乙肝病毒的存在，怀疑为Wilson病者应测血清铜和血浆铜蓝蛋白，疑及a 1 -抗胰

2、蛋 白酶缺乏的病人应作血浆蛋白电泳）.胆红素高胆红素血症的原因有胆红素产生增多，肝脏的摄取和/或结合减少，或胆汁分泌减少（参见第38节中的黄疸）,胆红素产生增多（如溶血）或肝脏摄取或结合的障碍（如Gilbert病）引起血清非结合胆红素 （或称游离胆红素）含量的增高.胆汁的形成和分泌减少（如胆囊炎）则血清结合胆红素增高，甚至尿中亦出现 胆红素.应用范登白试验分析血清胆红素，直接反应提示结合胆红素，加入甲醇后完成的反应显示的是总胆红素 （结合与非结合胆红素之和）的情况，由此可了解非结合胆红素（间接反应胆红素）水平情况（间接评估）.血清胆红素可能不是反映肝病或其预后的特别敏感的指标，但它仍是必要的检

3、查.正常时总胆红素定量1.2mg/L（20 g mol/L）,最好将总胆红素和直接反应部分分开以检测非结合型高胆红素血症（当非结合胆红素部分15%寸）.当出现孤立性胆红素增高时（其他常规的肝功能检查正常）或新生儿黄疸时须作此项试验. 高科技能使结合的胆红素分离，但没有特别的临床价值.尿胆红素（正常时阴性）可在床边使用已商品化的尿检验试纸检测，它表示有肝胆疾病.非结合型胆红素与血浆白蛋白紧密相联，不能透过肾小球，故即使血浆中含量很高尿胆红素亦呈阴性，而其阳性则提示血浆中结合胆红素（直接反应胆红素）升高.不需要将总血浆胆红素分为几个部分.胆红素尿可以是一个肝胆疾病的早期征象，可在急性病毒性肝炎甚至

4、在黄疸出现前发生.然而在另外的情形下，尽管血浆胆红素升高而尿胆红素可阴性.尿标本放置时间过长，或有抗坏血酸（来自食物中的维生素 C）或硝酸盐（来自尿脓毒症）的存 在，则胆红素被氧化，尿胆红素呈假阴性.尿胆原正常时以微量出现（10mg/L即17mol/L）,亦可用已商品化的试纸检测.这个胆色素的肠道代谢 物可因溶血（超过了色素合成之用量）或中等度的肝摄取和分泌损伤（即该色素的肠肝循环的量超出了肝脏清除和排泄它的能力）.当胆红素分泌进小肠还原为尿胆原的能力降低时，可出现假性的尿胆原减少或缺如.所以，尿胆原检测虽对轻度的肝损伤较敏感，但其特异性太差并难以解释结果.碱性磷酸酶它是一组在体外碱性环境下能

5、水解有机磷脂键而产生一个有机基团和无机磷酸根的同工酶，其生理功能尚不清楚.血清中的碱性磷酸酶来自肝，骨及妊娠时的胎盘，某些肿瘤（如支气管肺癌）时其值升高.在孩童时期，特 别是在 2岁的婴儿，由于骨骼的生长而呈现年龄依赖性的 ，正常范围内的增高；青春生长期后，该酶活性下 降至正常成人水平；老年人该酶活性轻度增加.妊娠期第9个月时，血清中碱性磷酸酶水平升高 23彳,分娩 后的第21天即恢复正常.胆汁形成障碍（胆汁淤积）和较小范围的肝细胞疾病时碱性磷酸酶明显增加.无论是肝内原因（原发性胆汁性肝硬化，药物性肝病，肝移植后排异反应）或移植物抗宿主病（GVH）引起的胆汁淤积，该酶的数值都升高，与 来自肝外

6、原因（胆道因狭窄，结石或肿瘤阻塞）所致者差别较小，两者都升高4倍.在肝细胞病（如各种类型的 肝炎，肝硬化，浸润性病变）时,碱性磷酸酶有呈低水平的交叉重叠的趋势.孤立地升高（其他肝功能检查正常）发生在肉芽肿或局灶性肝病（如脓肿，肿瘤浸润或胆道不全阻塞）.对 一些非肝转移性的肝外恶性肿瘤来说，原因是隐匿的：支气管肺癌本身可产生碱性磷酸酶；15%勺肾上腺样肿瘤患者可引起非特异性的肝炎，推测其碱性磷酸酶升高与此有关；霍奇金淋巴瘤的孤立性碱性磷酸酶增高 的机制不明.平时,在另外一些无症状的成年人，特别是老年人中可见到孤立性碱性磷酸酶升高，这没有研究的价值.多数情况下系源自骨骼（如Paget病）.5-核昔

7、酸酶 对于鉴别骨原性或肝原性的碱性磷酸酶增高，血?# 5-核昔酸酶的检测是一种较简单的方法.5 -核昔酸酶是一组具有与碱性磷酸酶不同生化性质的磷酸酶，更多地局限于肝细胞浆膜.该酶在儿童时较低，在青春期逐渐升高，到50岁后则呈平台相.妇女妊娠的最后三个月 5-核昔酸酶生理性地升高 该酶在肝胆系疾病时增加而在骨病时则否.实际上它对分析无黄疸病人有益.因为它的肝病的特异性，5- 核音酸酶具有某些碱性磷酸酶所没有的优点，但也不能区分来自肝内或肝外的阻塞性病变.两种酶可以平行或不平行地升降.丫-谷氨酰转肽酶（GGT）又称丫-谷氨酰转移酶.GGT（存在于肝，胰和肾）是一种将丫-谷氨酰基团从一 个肽链转移到

8、另外一个肽链或L-氨基酸的酶.该酶在肝胆和胰腺梗阻性疾病时升高.在胆汁防积时，GGT水平与碱性磷酸酶及5-核昔酸酶相平行.该酶的敏感性特强（与碱性磷酸酶相比）限制了它的应用，但当碱性 磷酸酶孤立地升高时，GGT试验可代替5-核昔酸酶用于肝月!疾病的诊断.GGT在妊娠和骨病时正常.因为在 妊娠时和儿童期它没有生理性的升高故在检测肝胆系疾病时起作用.药物和酒精的摄入可激活肝脏微粒体酶，同时也升高GGT单独应用GGT尚不足以诊断酒精性肝病.结合转氨酶检查，可更可靠地发现滥用酒精的 情况.转氨酶 天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转移酶（ALT）是肝损伤的敏感标志.AST存在于心脏，骨骼肌，脑 和肾脏及

9、肝脏.在心肌梗死，心衰，肌肉损伤，中枢神经系统疾病和其他非肝性疾患时AST水平也升高.尽管这种检查是非特异性的，但其高水平表明肝细胞损伤.AST是一可靠的肝病普查试验，其值 500IU/L（ 400u/ml）即提示急性病毒性或中毒性肝炎.上述高水平也发生在严重的心衰（局灶性肝炎）甚至常见的胆道结石.其升高的幅度不能提示预后和与肝损程度无相关性.系列试验提供了良好的监护，如除外大面积肝坏死的末期,AST值下降至正常表明其病变恢复.ALT首先在肝细胞发现，对肝病具有较高的特异性，但AST增加的幅度小于 ALT（AST/ALT 1.2,给予维生素K无效，出血时间超过10分钟），严重的血小板减少症（50000/ g l）,严重的贫血，腹膜炎，明显的腹水，严重的胆道 阻塞和膈下或胸腔感染或渗液.经静脉肝活检是用以Trucut细针改良制成的细丝连同导管插入右颈内静脉经右心房直达下腔静脉和 肝静脉取活检.针通过肝静脉插进肝脏，测得肝静脉压和嵌入压.