深圳市宝安区科技计划项目

1、PAGE PAGE 10深圳市宝安区科技计划项目验收申请书项目名称： 项目类别： 项目承担单位： （公章）单位地址： 项目负责人： 移动电话： 项目联系人： 移动电话： 电子邮箱： 申请日期： 年 月 日宝安区科技创新局承诺书本单位承诺遵守宝安区科技与产业发展专项资金管理办法（深宝规20203号）以及填表说明等相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，深圳市宝安区科技创新局免予承担责任。3、本单位承诺所申请验

2、收的项目无知识产权争议。 特此承诺。承诺单位名称： 法定代表人签字： （加盖公章） （或者被委托人）办公电话： 移动电话： （单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）一、项目承担单位情况单位名称注册地址单位法人联系电话单位员工总数其中博士硕士本科大专研发人员总数其中博士硕士本科大专单位财务状况（万元）年度销售收入净利润研发投入总资产净资产纳税总额前年度上年度单位累计拥有知识产权状况（件）类别发明专利实用新型专利外观设计专利软件著作权（IC）布图设计专有权已申请已授权二、项目基本情况项目名称立项年度立项编号区资助金额（万元）项目起止时间 年 月起至 年 月止合同约定完成时间 年

3、月 三、合同任务执行情况（请严格对照合同书填写合同约定的主要任务及进度安排，并据实填报任务完成情况）合同约定的主要任务及进度安排完成情况四、合同预期绩效目标实现情况（本项内容应严格对照合同书约定的预期绩效目标填写，并据实填报相关目标实现情况）合同约定的预期绩效目标绩效目标完成情况及证明材料名称五、项目创新性及技术成果应用情况六、项目主要完成人员情况序号姓名性别出生年月学历职称岗位职责备注1234七、项目资金购入研发仪器设备清单序号仪器设备或软件名称品牌型号购置时间数量单价总额购入凭证号八、项目经费使用情况（单位：万元）（请根据合同书填写经费支出类别）序号经费支出类别项目总经费其中：自筹资金其中

4、：宝安区资助 经费合计项目负责人（签字）： 财务负责人（签字并加盖财务公章）：九、本申请所附材料清单序号附件名称1项目合同复印件2项目实施总结报告原件3证明合同技术指标完成情况的第三方检测报告复印件4合同约定了知识产权指标的，应提供知识产权指标完成情况统计表原件5合同约定了论文指标的，应提供已发表的论文复印件，论文未正式发表但已收到用刊通知的，应同时提供用刊通知和论文复印件6合同约定了专利申请、授权指标的，应提供专利申请受理回执、专利授权证书复印件7合同约定了软件著作权指标的，应提供软件著作权证书复印件8合同约定了人员培养目标的，应提供相应证明9合同约定了新增就业人数目标的，应提供相应社保证明

5、其他说明1.本申报书内各栏目不得空缺，无相关内容可填时请填“无”。2.本申请书连同相关附件用A4纸双面打印（复印）装订成册，一式两份并加盖公章。3.申请书（含附件）连同申请书电子文档一并提交至宝安区科技创新局监督评估科（宝安区委区政府办公大楼556室，联系电话：29998348，29993710，电子邮箱： HYPERLINK mailto: ）。附件2项目实施总结报告编写提纲一、项目执行的总体情况；二、各项技术参数，知识产权申报受理、授权和文章发表情况；三、财务管理制度及资助资金使用情况；四、经费投入和使用情况；（一）区财政资助经费到账和使用情况；（二）自筹资金到账和使用情况；五、项目执行中遇到的困难、对应的解决方式；六、对项目后续投入的展望和预期。附件3合同知识产权完成情况统计表专利申请情况序号专利名称申请日期序号专利名称申请日期1 年 月 日6 年 月 日2 年 月 日7 年 月 日3 年 月 日8 年 月 日4 年 月 日9 年 月 日5 年 月 日10 年 月 日专利授权情况序号专利名称授权日期序号专利名称授权日期1 年 月 日6 年 月 日2 年 月 日7 年 月 日3 年 月 日8 年 月 日4 年 月 日9 年 月 日5 年 月 日10 年 月 日文章发表情况序号文章名称发表(用刊通知)日期序号文章名称发表(用刊通知)日期16273