经鼻空肠营养应用于口腔癌患者术后早期营养支持的研究

1、经鼻空肠营养应用于口腔癌患者术后早期营养支持的研究 摘要目的探讨口腔癌患者术后经鼻空肠管早期实施肠内营养的安全性、 可行性和临床 效果，为口腔癌患者围手术期的营养支持选择安全有效的肠内营养支持途径。方法 将 1 0 0例口腔癌患者随机分成两组， 按照不同途径进行肠内营养支持，观察组5 0例采 用鼻空肠管，对照组5 0例采用鼻胃管，比较两种不同肠内营养途径开始实施时间、 住 院时间、手术前后体重、肌酊/身高系数、前蛋白值的变化、并发症发生率等。结果 观 察组肠内营养的开始时间较对照组明显提前(P 0 . 0 1);术后体重、肌酊/身高系数、前白蛋白降低 的幅度均显著小于对照组(P 0 . 0 1

2、 );住院时间明显短于对照组(P 0 . 0 5); 术后并发症发生率显著低于对照组 (P 0 . 0 5 ) 具有可比性。1 . 2 方法对照组置鼻胃管。置鼻胃管一般是由硅胶制成，测量好患者耳垂至鼻尖冉 到剑突的长度，用石蜡油润滑好管端即可经一侧鼻孔插入至胃部，确认在胃中，胶布固定，方法简单易行。观察组采用复尔凯螺旋型鼻肠管(荷兰希惠公司生产)，术前2 4 h进行 置管，置管前向患者解释插管过程和目的， 患者取半坐位或半卧位，测定鼻肠管插人长 度，取胸骨剑突至鼻尖再至耳垂的距离， 再加1 015c m,标记好该长度在鼻肠管 上的位置，向鼻肠管腔内注人约2 0 m 1生理盐水以激活引导钢丝表面

3、润滑剂(H y dr ome r专利)，将引导钢丝插入鼻肠管内，使螺旋型的鼻肠管头部伸直，鼻肠管头 部蘸少许生理盐水，激活其上润滑剂，然后将导管从鼻腔缓慢插入，插至咽喉部时嘱患者做吞咽动作，便于导管进入食道，插至标记长度时用空针抽吸出胃液后， 向管道内注入1 0 m 1生理盐水，然后小心撤出引导钢丝，于鼻腔外管道3 0 c m处用胶布固定于耳垂下方，使管道保持自然弯曲、松弛状态。由于材料具有特殊的螺旋记忆性能（F。Icarc B e n g Mar k专利），其远端可自行恢复螺旋状，在胃内81 2h后，鼻肠管在胃蠕动作用下，自行通过幽门进入十二指肠和空肠， 并经X线证实营养管位于空肠 位置。1

4、 . 3营养治疗方案两组患者在术后完全清醒后，生命体征相对稳定时给予鼻饲能全力，观察组采用鼻空肠管，对照组采用鼻胃管给予肠内营养，测胃潴留量150ml,能量供给按照危重病医学会推荐（允许低热卡原则）83. 68104. 5kJ/（k g d ）计算，首次500ml/d, 810滴/ m i ,若机体能耐受，逐日增加量及浓度，逐渐增量至15 0 0 - 2000ml/d, 20-100滴/m i n ,能全力须经预先加热，温度保持在3 74 2 C ,并尽量做到缓慢匀速滴入。采用间歇重力滴注或经蠕动泵持续滴注，逐渐加快滴速，蠕动泵4 012 0ml/ho如患者出现腹泻，滴速应减慢至1 01 5滴

5、/m i n , 或将 营养液稀释1倍后滴入，喂养时患者尽量采取3 04 5 半卧位，以少返流机会2早期经肠内营养摄人能量不足的部分可通过肠外营养补充至预计能量。1 . 4观察指标 观察患者的一般情况，如生命体征，腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道情况；监测血糖肝肾功能的变化，以便随时调整营养治疗方案。分别记录两组患者肠内营养开始实施时间，不良反应情况如误吸、肺部感染、不适拔管等及住院时间，同时观察两组患者前白蛋白、肌酊/身高比值的变化以及体重变化等营养指标。. 5 统计学方法采用SPSS 10. 0统计软件进行数据分析，以（均土标准差）表示，两组患者不良反应的比较采用 X 2检验。营养开始时间、住院时

6、间，前白蛋白、肌酊/身高系数的变化以及体重变化比较采用t检验，以P 0 . 0 5为差异有显著意义。结果（表 1 , 2 ）表1两组患者临床观察及检测指标比较（x烟土 s ）组别 例数 术后进食时间（H）住院天数（d） 体重的变化（kg） 前白蛋白的变化（mg/L）肌酊/身高系数的变化观察组 5014.47 +3.9922.58 3.753. 33 1.1530. 34 1 7. 670.05 0.05 TOC o 1-5 h z 对照组 5 0 1 7. 7 8 + 3.1 42 5. 0 2 + 6.4 2 6.5 5 + 1.8 3 5 3. 4 5 + 2 7. 9 30 . 0 6

7、+ 0.0 4t4.612.3210.554.957.46P0,010.050,010,010.01表2两组患者并发症发生例数的比较（例）组别例数呕吐返流误吸腹胀腹泻肺部感染拔管P观察组5 01033102 0 .16 6 0 .0 5对照组5 06454483讨论围手术期患者的早期肠内营养在临床上逐渐受到重视，肠内营养可视为一种手段去处理严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭3。近年来，“只要肠道存在功能，就应该应用肠内营养” 4的临床营养观已被广泛接受，临床营养模式已由肠外营养为主转为肠内营养为主，更突出了患者早期肠内营养的重要性。实践证明，术后危重患者的胃肠道在受 到创伤或炎症打击

8、时，动力功能的恢复以小肠最快，其次为胃。小肠是营养吸收的主要部位,这就为早期肠内营养提供了依据5 o常见的营养途径有鼻胃管和鼻空肠管。目前，由于 受空肠管置管技术的限制，胃管仍然是患者最常用的肠内营养途径。He y 1 a n d 6 通过3 3例患者的实验得出，十二指肠或空肠喂养可明显降低胃食管返流和误吸的发生，所以在重症病人中已经广泛使用。口腔癌患者在手术应激情况下，胃多处于轻瘫状态而出现胃 潴留，胃轻瘫及胃内容物返流引起窒息或误吸导致吸入性肺炎也较为常见。使用胃管鼻饲， 无疑会增加胃内容物返流的机会，同时等待胃蠕动功能恢复，也会推迟实施早期肠内营养时 问，而经鼻空肠管营养就可以有效地避免

9、上述情况发生。本研究显示，观察组的返流、误吸 发生率及肺部感染发生率明显少于对照组(P 0 . 0 1),亦充分证实了这一点。结果也 显示鼻空肠管营养的开始时间比鼻胃管明显提前(P0. 01)。又由于常用的硅胶胃管管径较粗，长期使用还会给患者带来较多的不适反应，如鼻咽部刺激症、咽水月中、疼痛、口 干、吞咽困难、声音嘶哑、食管狭窄等，在临床护理工作中常出现由于患者耐受性的下降而 拒绝置管和人为脱管现象，给临床护理和围手术期营养的有效实施带来难度7o资料显示8,经鼻肠管营养还可以大大减少胃潴留的发生率，明显提高肠内营养的耐受性。本 研究显示，观察组的返流、误吸、肺部感染及脱管的发生率明显少于对照组

10、，亦充分证实了 这一点。但两组患者均有一定的肺部感染发生率， 考虑可能与患者本身病情重、卧床时间长、 年龄大、咳嗽无力、咯痰反应差等有一定关系。2提示，两组患者并发症发生情况比较差异 有显著意义(P 0 . 0 5),显示经鼻空肠管营养的患者均能较好地耐受，肠内营养过程 顺利，而经鼻胃管营养则出现较多并发症，导致临床喂养进程相对缓慢，从而使观察组术后 体重、肌酊/身高系数、前白蛋白降低的幅度均显著小于对照组(P 0. 0 1 );住院时问明显短于对照组(P 0. 0 5)。本研究中经鼻肠管营养均以低浓度、小剂量开始并逐 日递增，使用输液泵匀速、持续泵入，并在喂养管末端放置加温器，使营养液温度恒

11、定。这些方法有助于增加患者对肠内营养的耐受性9,减少胃肠道不良反应。输注速度过快、 浓度过高或温度过低易使肠内渗透压增加，使肠黏膜血管收缩及肠蠕动增强，造成腹泻、腹 胀或腹痛等。输注期间患者排便次数增加是普遍现象，但应控制在每天23次为宜，如2 4 h内超过5次，患者往往不能耐受，营养素吸收也不完全。止匕外，抬高床头3 04 5 0 ,可有效防止返流。因此，观察组胃肠道不良反应率及人为脱管率明显降低(表2) ，且 术后进食时间较对照组明显提前(P0. 0 1)。总之，口腔癌术后患者经鼻空肠管早期 行肠内营养，可有效地避免经鼻胃管营养带来的不良反应，并将早期肠内营养时间显著提前，尽快达到全肠内营

12、养，并可缩短住院时间，改善营养状况，降低并发症，是一条安全可靠、 实用有效的早期肠内营养途径。、 参考文献1 Col lardHR, Saint S,Matthay MA. Prevention of ventilato r associated pneumonia: an evidencebased systematic reviewJ.Ann Intern Med. 2003 , 138 (6) : 494 501.2 秦环龙管饲喂养发生误吸的危险因素及防治J 肠外与肠内营养，2003,10(4): 2 4 4 - 2 4 7.赵允君，李维勤，王新涛，等.不同营养支持及手术应激对肠道黏膜免

13、疫功能的影响J肠外与肠内营养，2 0 0 3, 10 ( 3 ) : 13 6.Hey 1 and DK, DhaliwalR, Drover JW, et al. Canadian cli n i c 1practice guidelines for nutrition support in mechanically vent i lated critically ill adult patients J. J PEN, 2 0 0 3, 355373.a 1 . GastrointestinalS,Nelwon K A, Walsh D, etomsamongwith advancecan

14、cer J .AmJ H o s p Palliat Care, 2 0 0 2, 9 (5): 3 5 1.6 Hey 1 andD K , Drove rJ W, NovakF,t al. Effectof p o s t pfeedingon castroesophagealregurgitation andPulmonarymicroaspi rat i o nresultsof a Randomized ctrailJ. Crt, Care, Med, 2 0 0 1, 29 (8): 1 4 9 5 - 1 5 0 1.李丽，姚志清，王蓿，等两种不同肠内营养途径在口腔癌患者早期肠内营养的应用比较J .现代临床护理，2 0 0 9,12 (12) : 4 - 6 .Andrew DR, Paul RA, Craig FJ. Randomized compar i son ofnasoj ejunal and nasogastricfeeding in criticallyill patien tsJ.Crit Care Med, 2002, 30(3): 5 8 6 5 9 0.9Pinilla JC, Samphire JArnold C,et al. Comparison of gastrointesti