杭州市标准化电子病历系统

1、 PAGE 104杭州市标准化电子病历系统数据标准（初稿）版本号：1.0发布日期：二一一年七月制定者：杭州市卫生局中控科技集团 浙江和仁科技有限公司发布者：目录 TOC * MERGEFORMAT 1.前言 PAGEREF _Toc298418198 h 32.范围 PAGEREF _Toc298418199 h 43.规范性依据 PAGEREF _Toc298418200 h 44.电子病历的基本内容与信息来源 PAGEREF _Toc298418201 h 71.1基本内容 PAGEREF _Toc298418202 h 71.2信息来源 PAGEREF _Toc298418203 h 9

2、5.电子病历数据标准化原则 PAGEREF _Toc298418204 h 116.电子病历数据标准组成 PAGEREF _Toc298418205 h 121.1信息模型 PAGEREF _Toc298418206 h 121.2电子病历数据组与数据元标准 PAGEREF _Toc298418207 h 141.3电子病历数据集标准 PAGEREF _Toc298418208 h 157.数据集格式说明 PAGEREF _Toc298418209 h 181.1数据集的组成 PAGEREF _Toc298418210 h 181.2数据约束 PAGEREF _Toc298418211 h 1

3、91.3数据类型 PAGEREF _Toc298418212 h 191.4值域 PAGEREF _Toc298418213 h 211.5计量单位 PAGEREF _Toc298418214 h 238.数据集标准 PAGEREF _Toc298418215 h 251.1患者基本信息数据集 PAGEREF _Toc298418216 h 251.2门诊就诊记录数据集 PAGEREF _Toc298418217 h 271.3门诊处方数据集 PAGEREF _Toc298418218 h 281.4门诊处方明细数据集 PAGEREF _Toc298418219 h 291.5门诊收费数据集

4、PAGEREF _Toc298418220 h 301.6住院就诊记录数据集 PAGEREF _Toc298418221 h 311.7住院医嘱数据集 PAGEREF _Toc298418222 h 321.8检验报告数据集 PAGEREF _Toc298418223 h 341.9检验报告明细数据集 PAGEREF _Toc298418224 h 361.10检查报告数据集 PAGEREF _Toc298418225 h 371.11医疗诊断数据集 PAGEREF _Toc298418226 h 381.12住院病案首页数据集 PAGEREF _Toc298418227 h 401.13住院

5、入院记录 PAGEREF _Toc298418228 h 441.14住院体温单数据集 PAGEREF _Toc298418229 h 461.15出院记录数据集 PAGEREF _Toc298418230 h 471.16手术记录数据集 PAGEREF _Toc298418231 h 481.17健康体检数据集 PAGEREF _Toc298418232 h 501.18健康体检明细数据集 PAGEREF _Toc298418233 h 511.19输血史数据集 PAGEREF _Toc298418234 h 521.20过敏史记录数据集 PAGEREF _Toc298418235 h 53

6、1.21病理记录数据集 PAGEREF _Toc298418236 h 541.22药物毒物依赖史数据集 PAGEREF _Toc298418237 h 551.23经济统计数据集 PAGEREF _Toc298418238 h 569.值域代码表 PAGEREF _Toc298418239 h 59诊疗机构诊疗科目代码 DM0200008 说明表 PAGEREF _Toc298418240 h 59CV5101.27症状代码（健康检查) PAGEREF _Toc298418241 h 63CCMD-3精神障碍的诊断标准 PAGEREF _Toc298418242 h 64CV5600.01门

7、诊费用分类代码 PAGEREF _Toc298418243 h 64CV5600.02支付方式代码 PAGEREF _Toc298418244 h 64CV5301.06药物类型代码 PAGEREF _Toc298418245 h 64CV5301.05中药使用类别代码 PAGEREF _Toc298418246 h 69CV5301.01药物剂型代码 PAGEREF _Toc298418247 h 69CV5201.22用药途径代码 PAGEREF _Toc298418248 h 71CV5199.01检查/检验类别代码 PAGEREF _Toc298418249 h 72CV5199.05

8、检验项目代码 PAGEREF _Toc298418250 h 72样本类型说明表 PAGEREF _Toc298418251 h 77CV5201.23手术/操作体表部位代码 PAGEREF _Toc298418252 h 78CV0100.04身份证类别代码 PAGEREF _Toc298418253 h 80职业编码系统代码 PAGEREF _Toc298418254 h 80CV0400.01联系电话类别代码 PAGEREF _Toc298418255 h 81CV0218.01家庭和社会关系代码 PAGEREF _Toc298418256 h 81CV5103.02ABO血型代码 PA

9、GEREF _Toc298418257 h 83CV5600.02支付方式代码 PAGEREF _Toc298418258 h 83CV0209.01医疗保险类别代码 PAGEREF _Toc298418259 h 83CV5501.11治疗结果代码 PAGEREF _Toc298418260 h 83CV5103.08 住院患者血清学检查的项目代码 PAGEREF _Toc298418261 h 84CV5103.09 住院患者血清学检查的结果代码 PAGEREF _Toc298418262 h 84CV5301.05中药使用类别代码 PAGEREF _Toc298418263 h 84CV

10、5301.06药物类型代码 PAGEREF _Toc298418264 h 84CV5301.01药物剂型代码 PAGEREF _Toc298418265 h 88CV5201.22用药途径代码 PAGEREF _Toc298418266 h 90CV5501.12入院病情代码 PAGEREF _Toc298418267 h 90CV5502.20疾病诊断类别代码 PAGEREF _Toc298418268 h 90CV5502.21中医疾病诊断类别代码 PAGEREF _Toc298418269 h 91检验报告单代码表 PAGEREF _Toc298418270 h 91CV5199.05

11、检验项目代码 PAGEREF _Toc298418271 h 92检验方法代码 PAGEREF _Toc298418272 h 95CV5197.01检验标本类别代码 PAGEREF _Toc298418273 h 98CV5201.23手术/操作体表部位代码 PAGEREF _Toc298418274 h 100CV5201.24麻醉方法代码 PAGEREF _Toc298418275 h 102CV5501.14手术切口愈合等级代码 PAGEREF _Toc298418276 h 102CV5101.03过敏源代码 PAGEREF _Toc298418277 h 103前言中共中央 国务院

12、关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）的通知中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需

13、的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。为了进一步扩大我市电子健康档案的应用深度，实现与试点医院的数据交换共享，实现健

14、康档案系统与医院信息系统的整合，在杭州市社区卫生服务信息系统项目一期建设的基础上，现开展二期项目建设。二期建设以一期项目的建设成果和内容为基础，以电子健康档案为核心，向纵向和横向进行全市区域卫生信息化的深入建设，加强电子健康档案的应用深度与广度，旨在提高我市区域医疗卫生信息化新的水平。通过二期建设，将居民的就诊记录信息、处方信息、检验检查报告信息等诊疗信息接入到电子健康档案平台中，实现数据共享。杭州市卫生局组织专家和信息技术公司，针对杭州市信息化的情况和发展需要，拟定了适合杭州市需要的电子病历数据标准。电子病历的体系结构、实现技术等，在本文档中不作体现，请参考卫生部相应标准和规范。本数据标准的

15、数据内容包括：第一部分：门诊数据第二部分：住院数据第三部分：检验、检查数据（包括门诊、住院）第四部分：过敏史、输血史等记录；第五部分：健康体检数据；第六部分：经济统计数据第七部分：值域字典当然，电子病历的各项标准是一个不断成熟的过程，今后将随着业务发展和实际应用需要不断补充、完善。各医疗服务结构在实施中发现的问题、需要增加、修改的内容，请与我们联系：杭州市卫生局信息中心：范围本标准规范适用于杭州市区、县（市）医疗机构进行电子病历数据数据采集、存储和传输使用。规范性依据在建设指南的制定过程中，我们参考了国内外相关标准和规范，作为建设的依据 ，这些标准和依据包括：全国卫生信息化发展规划纲要（200

16、3-2010年），卫生部，2002年10月国家卫生信息化建设规划纲要（20092020年）（草稿）美国：Federal Health IT Strategic Plan:2008-2012英国：An Information Strategy for the Modern NHS 1998-2005加拿大：2015 advancing Canadas next generation of health care新西兰：Health Information Strategy for New Zealand 2005中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，国务院，2008年颁布健康档案基本架

17、构与数据标准（试行），卫生部，2009年发布；电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿），卫生部，2009年发布；基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（ 征求意见稿），卫生部，二一年十一月新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行），中华人民共和国卫生部办公厅，2005年5月妇幼保健信息系统基本功能规范（试行），卫生部信息化工作领导小组办公室，2008年2月妇幼保健信息系统网络支撑平台技术指南（试行），卫生部信息化工作领导小组办公室，2008年2月基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行)，卫生部，二OO九年五月基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）,卫生部，二九年十二月基

18、于区域卫生信息平台的妇幼保健信息系统建设技术解决方案(试行)，卫生部，二一年六月综合卫生管理信息平台建设指南,卫生部信息化工作领导小组办公室,二九年十二月中国公共卫生信息分类与基本数据集（第一版），中国疾病预防控制中心，中国卫生信息学会公共卫生信息专业委员会，二零零七年一月卫生部医院信息系统基本功能规范2002年4月卫生部社区卫生信息系统功能规范2006年11月卫生部妇幼保健信息系统基本功能规范2006年12月电子病历基本规范（试行），卫生部，2010年电子病历系统功能规范(试行)，卫生部，2010年中国公共卫生信息分类与基本数据集（第一版），中国疾病预防控制中心，中国卫生信息学会公共卫生信息

19、专业委员会，二零零七年一月国家基本公共卫生服务规范（2011年版）卫生部关于修订下发住院病案首页的通知医疗机构病历管理规定，卫生部中华人民共和国执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例护士条例病历书写基本规范，卫生部，2010年卫生部全国卫生统计工作管理办法信息安全等级保护管理办法，公安部、国家保密局、国家密码管理局、国务院信息化工作办公室联合下发，年月日中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例GB/T8567-1988计算机软件产品开发文件编制指南GB/T15237-1994术语学基本词汇GB/T11457-1995软件工程术语HL7（美国医疗服务信息网络通讯协议）3.0/2.X版；SNO

20、MED国际系统医学术语全集3.5版；ICPC（国际初级保健信息标准）；CPT（美国医院临床操作服务分类编码和术语标准）；X12N（美国医疗保险业电子数据交换标准）；DICOM3.0医学数字影像通讯标准LOINC 观测指标标识符逻辑命名与编码系统ICD-10 疾病分类代码标准ICD-O-3 国际肿瘤学分类ICD-9-CM 国际疾病分类 临床修订版卫生部标准WS/T102-1998，临床检验项目分类与代码；中国药典2005年版电子病历的基本内容与信息来源基本内容根据卫生部制定的电子病历的基本概念和体系架构，电子病历的主要内容由：病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法

21、定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的基本医疗服务活动记录构成。列举如下： 1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、免疫史、过敏史、用药史）、月经史、生育史、家族史、危险因素暴露史等。（3）卫生事件摘要指在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。（4）医疗费用记录指在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。2、病历记录按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分

22、，病历记录可分为：门（急）诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等三个业务域。（1）门（急）诊病历记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、体温记录、出入量记录、注射输液巡视记录等。检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记

23、录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病危（重）通知书等。（2）住院病历记录主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本内容。其中包括的子记录分别为：住院志：包括入院记录、24

24、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡医学记录、死亡病例讨论记录等。住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产纪录和自然分娩记录等。住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。检

25、查检验记录和知情告知信息，住院与门诊相同。（3）健康体检记录指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。3、转诊记录指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。4、法定医学证明及报告指医疗机构负责向服务对象签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。5、医疗机构信息主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。信息来源电子病历的记录内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（

26、称之为业务活动记录）。各项记录数据是从医疗机构日常运行使用的医院信息系统的相关信息子系统中进行有目的、实时、动态地数据抽取和有机集成。根据卫生部颁布的电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿），医疗服务中与电子病历基本内容和信息来源相关的业务活动记录主要包括17类、62项。这里业务活动是指在特定语境下最小、不可再细分的业务活动单元，业务活动记录与信息采集系统是一对一或多对一的关系。电子病历相关各业务活动记录的分类及其与信息采集系统的对应关系，见表1。电子病历各业务域的信息内容根据有关业务规范和实际需要，分别由其中若干业务活动记录组合而成，且具有灵活性和可扩展性，以适应医疗业务及管理模式的发展需要

27、。业务活动记录分类（一级类目）业务活动记录分类（二级类目）业务活动记录医院信息系统EMR01 病历概要00EMR010001 患者基本信息医院信息系统各子系统EMR010002 基本健康信息EMR010003 卫生事件摘要EMR010004 医疗费用记录EMR02 门(急)诊病历00EMR020001 门(急)诊病历门诊医生工作站EMR020002 急诊留观病历EMR03 门(急)诊处方00EMR030001 西医处方EMR030002 中医处方EMR04 检查检验记录00EMR040001 检查记录门诊、住院医生工作站医技检查子系统实验室检验子系统EMR040002 检验记录EMR05 治疗

28、处置记录EMR0501 一般治疗处置记录EMR050101 治疗记录门诊、住院医生工作站手术、麻醉管理子系统输血管理子系统分娩子系统EMR050102 手术记录EMR050103 麻醉记录EMR050104 输血记录EMR0502 助产记录EMR050201 待产记录EMR050202 剖宫产记录EMR050203 自然分娩记录EMR06 护理记录EMR0601 护理操作记录EMR060101 一般护理记录门诊、住院护士工作站EMR060102 特殊护理记录EMR060103 手术护理记录EMR060104 体温记录EMR060105 出入量记录EMR060106 注射输液巡视记录EMR060

29、2 护理评估与计划EMR060201 入院评估记录EMR060202 护理计划EMR060203 出院评估及指导记录EMR060204 一次性卫生耗材使用记录EMR07 知情告知信息00EMR070001 手术同意书门诊、住院医生工作站EMR070002 特殊检查及治疗同意书EMR070003 特殊药品及材料使用同意书EMR070004 输血同意书EMR070005 病重（危）通知书EMR08 住院病案首页00EMR080001 住院病案首页住院入出转管理子系统手术麻醉管理子系统住院医生工作站实验室检验子系统输血管理子系统住院收费子系统EMR09 住院志00EMR090001 入院记录住院入出

30、转管理子系统住院医生工作站EMR090002 24小时内入出院记录EMR090003 24小时内入院死亡记录EMR10 住院病程记录00EMR100001 首次病程记录住院入出转管理子系统住院医生工作站EMR100002 日常病程记录EMR100003 上级查房记录EMR100004 疑难病例讨论EMR100005 交接班记录EMR100006 转科记录EMR100007 阶段小结EMR100008 抢救记录EMR100009 会诊记录EMR100010 术前小结EMR100011 术前讨论EMR100012 术后首次病程记录EMR100013 出院小结EMR100014 死亡医学记录EMR1

31、00015 死亡病例讨论记录EMR11 住院医嘱00EMR110001 长期医嘱EMR110002 临时医嘱EMR12 出院记录00EMR120001 出院记录EMR13 转院记录00EMR130001 转院记录EMR14 转诊记录00EMR140001 转诊记录转诊管理子系统EMR15 医疗机构信息00EMR150001 医疗机构信息基本信息管理子系统EMR16 健康体检记录00EMR160001 健康体检记录健康体检管理子系统EMR17 法定医学证明及报告00EMR170001 出生医学证明出生医学证明管理系统EMR170002 死亡医学证明死亡医学证明管理系统EMR170003 传染病报

32、告传染病报告系统EMR170004 出生缺陷儿登记出生缺陷儿登记系统表4-1 电子病历相关业务活动记录分类及与信息采集系统对应表电子病历数据标准化原则1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、HL7临床文档架构（CDA）等。3、本地化原则。在等同性原则基础上，应对其中不符

33、合中国实际的有关标准内容增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。4、一致性原则。本电子病历数据标准，以浙江省电子病历传输标准为基准，在其基础上进行了扩充，同时借鉴了卫生部电子电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿），同时严格遵循卫生部已发布的各项标准或相关标准，如：WS/T 3032009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 3052009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 3062009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。5、创新性原则。在借鉴和参考

34、国际、国内成熟经验的基础上，我们结合杭州市的情况，发挥了业务专家和信息技术人员的创造性，细化了数据集标准，实现了创新，藉此为更好地杭州市的电子病历数据整合、使用创造了基础。电子病历数据标准组成参考卫生部发布的电子病历标准化目的和标准化原则，杭州市电子病历数据标准包括两类：（1）电子病历信息模型（2）电子病历数据集标准其中，数据集涉及的数据组和数据元参考卫生部的标准，在本文档中不作单独说明。信息模型信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何具体的信息系统，即各信息系统开发厂商可以参考信息模型进行相应的信息系统开发。电子病历信息模型的作用是为电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息（数据元）

35、，建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，使得不同的信息（数据元）根据不同的特性，能够分别定位在相应的层级结构中，从而实现数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。电子病历信息模型包括电子病历数据结构和临床文档信息模型两部分内容。电子病历数据结构电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。电子病历数据结构分为四层（参见图1，使用UML类图进行描述）：A）临床（记录）文档：指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住

36、院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。B）文档段：临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。C）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据集合体，参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。D）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。

37、数据元的允许值由值域定义。图6-1 电子病历数据结构临床文档信息模型电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。电子病历临床文档由文档头和文档体两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的具体内容，包含临床语境。参见图2。临床文档中的文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成，在卫生部制定的标准中，共包括数据组74个，其中文档头部分12个、

38、文档体部分62个。文档头文档体图6-2 临床文档信息模型电子病历数据组与数据元标准数据组是将相关数据元聚集、形成的一种复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文档规范化的主要途径之一。数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。杭州市电

39、子病历数据标准参考了卫生部标准数据元和数据元值域代码，在此基础上，根据做了必要的修改。能够直接对应的数据元，在数据集中添加了“数据元标识符”属性进行对应。电子病历数据集标准根据卫生部2010年3月颁布的电子病历基本规范（试行）规定，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容的书写规定按照卫生部病历书写基本规范执行。电子病历的基本内容由门（急）诊病历与住院病历两部分组成，记录内容如下表所示。：诊疗类型文书类型记录内容门急诊门（急）诊病历首页病历记录1初诊病历记录2复诊病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料急诊留观记录住院住院病案首页入院记录1入院记录2再次或

40、多次入院记录324小时内入出院记录424小时内入院死亡记录病程记录1首次病程记录2日常病程记录3上级医师查房记录4疑难病例讨论记录5交（接）班记录.6转科记录7阶段小结8抢救记录9有创诊疗操作记录10会诊记录（含会诊意见）11术前小结12术前讨论记录13麻醉术前访视记录14麻醉记录15手术记录16手术安全核查记录17手术清点记录18术后首次病程记录19麻醉术后访视记录20出院记录21死亡记录22死亡病例讨论记录23病重（病危）患者护理记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单1长期医嘱单2临时医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料表6

41、-1 电子病历文书要求杭州电子病历数据集标准参考卫生部定义的基础模板和电子病历文书要求，是对电子病历基础模板中所包含的各数据组和数据元，按照统一的属性描述规则进行有关限制性说明，包括数据元及数据元值域代码标准。杭州市电子病历数据标准制定了23个数据集，分别为：数据集编码数据集名称MR01患者基本信息MR02门诊就诊记录MR03门诊处方MR04门诊处方明细MR05门诊收费MR06住院就诊记录MR07住院医嘱MR08检验报告MR09检验报告明细MR10检查报告MR11医疗诊断MR12住院病案首页MR13住院入院记录MR14住院体温单MR15出院记录MR16手术记录MR17健康体检MR18健康体检明

42、细MR19输血史MR20过敏史MR21病理记录MR22药物毒物依赖史MR23经济统计表6-2数据集之间的对应关系如图6-3所示,该图使用实体联系图表示：图6-3数据集格式说明数据集的组成数据集的属性包括名称、代码、版本、数据集说明以及组成数据集的数据元。数据集由若干数据元组成，数据元引用卫生部发布的标准数据元，数据元在数据集中顺序排列，数据元的属性包括：序号、名称、代码、表示格式、数据约束、定义说明和值域说明。其中，对于数据项采用标准化值域定义的，则提供数据的使用，需要使用相应的值域代码，在没有特别说明的情况下，值域为单选。对于所有定义了值域的数据项，在进行数据传输的时候，需要根据值域定义传输

43、相应的代码。数据约束数据元的数据约束属性包括4种情况：“R”（Required），表示该数据项在数据传输时必须填写。“O”（Optional），表示该数据项在数据传输时不作强制填写。“C”（Conditional），表示该数据项依赖于其他数据项的值，具体要求在文档中另作说明。“B”（Backwards），表示该数据项是老版本数据标准中使用过的，用来兼容的。数据类型数据格式对于本传输规范包含的所有数据元，数据类型定义如下： 数据类型表示符描 述字符型(string)S通过字符形式表达的值的类型。可包含字母字符（a-z,A-Z）、数字字符等。（默认GB 2312 信息交换用汉字编码字符集 基本集）

44、布尔型(boolean)L又称逻辑型，采用0 (False) 或1 (True) 形式表示的逻辑值的类型数值型(number)N通过“0”到“9”数字形式表示的值的类型日期型(date)D采用GB/T 7408-2005数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法中规定的YYYYMMDD格式表示的值的类型日期时间型(datetime)DT采用GB/T 7408-2005 数据元和交换格式 信息交换 日期和时间表示法中规定的YYYYMMDDThhmmss格式表示的值的类型。（字符T作为时间的标志符，说明日的时间表示的开始。）时间型(time)T采用GB/T 7408-2005 数据元和交换格式

45、信息交换 日期和时间表示法中规定的hhmmss格式表示的值的类型二进制(binary)BY上述无法表示的其他数据类型，如图象、音频、视频等二进制流文件格式表7-1 数据元值的数据类型描述规则对于数据元数据包含的格式，通过数据元值的表示格式进行说明，定义如下：字符含义A字母字符N数字字符AN字母或(和)数字字符T/F用于布尔型数据值的表示格式D8采用YYYYMMDD的格式表示，其中，“YYYY”表示年份，“MM”表示月份，“DD”表示日期T6采用hhmmss的格式表示，其中“hh”表示小时，“mm”表示分钟，“ss”表示秒DT15采用YYYYMMDDThhmmss的格式表示，字符T作为时间的标志

46、符，说明日的时间表示的开始；其余字符表示与上同表7-2 数据元值的表示格式中字符含义描述规则对数据元值中数据（字符、数字、日期等）的长度，描述规则如下：类别表示方法固定长度在数据类型表示符后直接给出字符长度的数目。可变长度1） 可变长度不超过定义的最大字符数在数据类型表示符后加 “.”后给出数据元最大字符数目。2） 可变长度在定义的最小和最大字符数之间在数据类型表示符后给出最小字符长度数后加 “.”后，再给出最大字符数。有若干字符行表示的长度按固定长度或可变长度的规定给出每行的字符长度数后加“X” 后，再给出最大行数。有小数位按固定长度或可变长度的规定给出字符长度数后，在“，”后给出小数位数。

47、字符长度数包含整数位数、小数点位数和小数位数。表7-3 数据元值的表示格式中字符长度描述规则数据元值的表示格式示例：字符型（S） AN18 固定长度为18个字符（字母或（和）数字）长度的字符。A.100 可变长度，最大为100个字符（字母）长度的字符。AN.100 可变长度，最大为100个字符（字母或（和）数字）长度的字符。N2 固定长度为2个字符（数字）长度的字符。AN.40X3 最多3行，每行最大长度为40个字符（字母或（和）数字）长度的字符。布尔型（L）L(1)或L(T) 表示取值为真；L(0)或L(F) 表示取值为假；数值型（N） N3 固定长度为3位数字。N.3 最大长度为3位数字。

48、N2.4 最小长度为2位，最大长度为4位数字。N5,1 最大长度为5位的十进制小数格式（包括小数点），小数点后保留1位数字。N5,1 最小长度为5位，最大长度为7位的十进制小数格式（包括小数点），小数点后保留1位数字。N5.8,.2 最小长度为5位，最大长度为8位的十进制小数格式（包括小数点），小数点后保留最多2位数字。日期型（D） D8 采用YYYYMMDD格式（8位定长）表示年月日。如1998年1月8日，应表示为19980108。日期时间型（DT） DT15 采用YYYYMMDDThhmmss格式（15位定长）表示年月日时分秒。时间型（T） T6 采用hhmmss格式（6位定长）表示时分秒

49、。二进制（BY） BY-JPEG BY后加具体的媒体格式表示，表示该数据是一个JPEG格式文件。在后续的数据集说明中，对于数据元我们不进行数据类型的说明，仅描述其表示格式，数据标准的使用者根据表示格式自定义相应的数据存储类型。值域值域值域是一组数据元允许值的集合。一个允许值是某个值和该值的含义（值含义）的组合。值域有两种子类：（1）可枚举值域：由允许值列表规定的值域，每个允许值的值和值含义均应成对表示。其中： 可选值较少的（如3个或以下），可在“数据元允许值”属性列中直接描述（穷举）。 可选值较多的（如3个以上），可在“数据元允许值”属性列中写出值域代码表的名称。属引用的标准的，还须写出引用的

50、具体部分。（2）不可枚举值域：由描述规定的值域。须准确描述属于该值域的允许值。值域代码表值域代码表格式如下： 值域代码表名称值值含义说明12其中：（1）值域代码表名称：用 “表号”“表名”表示。（2）值的描述规则： 值域代码表中的值（代码值）一般采用层次结构的数字型代码，部分引用国标的值采用字母型代码，如世界各国和地区代码。应预留一定的代码值空间以满足扩充要求。 数字型代码不得使用“0”作为代码（引用的标准除外）。 一般用“1”表示“是”或“异常”，“2”表示“非”或“正常”。 代码的最高位数（如：9，99等），用于表示无法归类的“其他”。 在同一层次中使用等长代码，不足总位数的代码值应在值前

51、加“0”补齐。（3）表号的编码规则：值域代码表的表号编码结构为：CV 代码标识符。采用总长度9位的字母数字混合码。其中： CV：表示代码。 代码标识符：采用长度7位的数字码，含小数点1位。按大类代码、小类代码、顺序号从左向右顺序排列。结构见下图： . 顺序号 小类代码 大类代码图7-1 代码标识符结构图7-1中： 大类代码：用2位数字表示，数字大小无含义。 小类代码：用2位数字表示，数字大小无含义；无小类时则小类代码为00。 顺序号：用2位数字表示，代表某一小类下的值域代码表序号，数字大小无含义；从01开始顺序编码。顺序号与小类代码之间加“.”区分。计量单位计量单位符号是使数值型数据元产生实际

52、意义的计算和度量单位的符号。没有符号的可使用规范的中文字词。常用计量单位符号见表7-4，法定构成十进倍数和分数单位的词头见表7-5。计量单位中文名称表示符号参照标准百分率%GB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码摄氏度GB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码戈瑞GyGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码米mGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码厘米cmGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码毫米mmGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码千克kgGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码克gGB/T 1729

53、5-1998国际贸易用计量单位代码毫克mgGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码月月GB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码日天dGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码小时hGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码分minGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码秒sGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码升LGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码毫升mlGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码克每升g/LGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码毫克每升mg/LGB/T 17295-

54、1998国际贸易用计量单位代码千克每平方米kg/m2GB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码约定毫米汞柱mmHgGB/T 17295-1998国际贸易用计量单位代码毫摩尔每升mmol/L使用法定构成十进倍数和分数单位的词头微摩尔每升mol/L使用法定构成十进倍数和分数单位的词头皮摩尔每升pmol/L使用法定构成十进倍数和分数单位的词头纳摩尔每升nmol/L使用法定构成十进倍数和分数单位的词头微克每升g/L使用法定构成十进倍数和分数单位的词头微克每毫升g/ml使用法定构成十进倍数和分数单位的词头千分比毫克每24小时mg/24h单位每升U/L毫单位每升mU/L国际单位每升IU/L109

55、个每升G/L个每微升个/l个每高倍镜个/H毫升/日ml/d分值分颗颗两两张张支支片片周周年年岁岁包/天包/天次/天次/天次/周次/周次/分钟次/分钟小时/年小时/年分钟/次分钟/次元（人民币）元/人民币表7-4 常用计量单位所表示的因数词头名称词头名称1018艾可萨E1015拍它P1012太拉T109吉咖G106兆M103千k102百h101十da101分d102厘c103毫m106微109纳诺n1012皮可p1015阿飞母托f1018托a表7-5 法定构成十进倍数和分数单位的词头数据集标准患者基本信息数据集数据集代码：MR01数据集版本：1.0数据集说明：数据集数据元：序号名称代码表示格式数

56、据约束定义值域数据元标识符1机构代码JGDMAN.22R卫生机构(组织)代码S201-01（WS218-2002）HR20.00.001.0042卡号KHAN.32R3卡类型KLXAN2R省医保01；市医保02；萧山医保-03；余杭医保-04 ；富阳医保-05；桐庐医保-06；农合-07 ；自费卡-08；其他99；4身份标识类别SFBSLBAN.2O特定环境下患者身份证件（证明文件）类别代码01-居民身份证；CV0100.04身份证件类别代码HR01.01.002.015身份标识号码SFBSHMAN.18O特定环境下患者身份标识（证明文件）号码HR01.01.002.026姓名XMAN.30R

57、本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称住院患者姓名HR02.01.0027出生日期CSRQD8O本人出生当天的公元纪年日期住院患者出生日期HR30.00.0018性别代码XBDMAN1R标识本人生理性别的代码参见GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分 人的性别代码HR02.02.0019民族代码MZDMAN2O标识本人所属民族类别的代码参见GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码HR02.05.00110国籍代码GJDMAN.3O标识本人所属国籍的代码参见GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码HR02.04.00111婚姻

58、状况HYZKAN.2O本人当前婚姻状况类别的代码参见GB/T 2261.2-2003 个人基本信息与分类代码 婚姻状况代码HR02.06.00312职业代码ZYDMAN.2O标识职业编码系统的代码职业编码系统代码HR02.07.011.0213工作单位名称GZDWMCAN.70O患者工作单位的组织机构名称住院患者工作单位名称HR02.07.00614工作单位地址GZDWDZAN.70O患者工作单位的的地址15工作地点邮编GZDDYBN6O由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通信代号16患者住址HZDZAN.70O患者现在所住住址HR03.00.004.0117患者地址的

59、邮编HZDZDYBN6O患者现在所住住址邮政编码由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通信代号HR03.00.00518病人户口地址BRHKDZAN.70O患者户口所在地址19联系电话-类别LXDHLBAN.20O联系电话所属者的类别住院患者，联系人电话类别HR04.00.001.0120联系电话-类别代码LXDHLBDMAN.2O标识联系电话所属者的类别代码参见CV0400.01联系电话类别代码HR04.00.001.0221联系电话-号码LXDHHMAN.20O电话号码，包括国际、国内区号和分机号住院患者工作单位电话/电话，联系人电话HR04.00.001.0322联

60、系人姓名LXRXMAN.30O联系人姓名HR02.01.01123联系人与患者关系代码LXRYHZGXAN.2O联系人与患者关系参照CV0218.01家庭和社会关系代码24联系人地址LXRDZAN.70O联系人地址25联系人电话LXRDHAN.20O联系人电话门诊就诊记录数据集数据集代码：MR02数据集版本：1.0数据集说明：数据集数据元：序号名称代码表示格式数据约束定义值域数据元标识符1机构代码JGDMAN.22R卫生机构(组织)代码S201-01（WS218-2002）HR20.00.001.0042就诊流水号JZLSHAN.36R医院门诊顺序号，医疗机构内部唯一编号。3卡号KHAN.32