山大口腔颌面外科学课件第9章 唾液腺疾病

1、第9章 唾液腺疾病山东大学齐鲁医院口腔颌面外科唾液腺:有排泄管通于口腔的腺体总称为唾液腺（salivary gland）,唾液是一种透明带粘性的液体，正常人每日唾液分泌总量约10001500毫升。PH67.9， 平均6.6。 唾液中的无机盐为钠、钾、钙、镁的氯化物、硫酸盐、碳酸盐以及微量的氨。有机成分中主要为粘蛋白、少量白蛋白和球蛋白，其他尚有唾液淀粉酶、尿素、尿酸等。作用: 吞咽、消化、味觉、语言、口腔粘膜保护及龋病的预防。三对大唾液腺:腮腺、颌下腺、舌下腺小唾液腺: 口腔、咽部、鼻腔、上颌窦粘膜在组织学上，根据唾液腺的腺泡形态和分泌物性质的不同，将腺泡分为浆液、粘液和混合三种类型。 第一节

2、 唾液腺炎症sialadenitis一、急性化脓性腮腺炎 acute pyogenic parotitis，Postoperative parotitis病原菌： 葡萄球菌(金黄色葡萄球菌)，少数为链球菌病因：全身疾病,抵抗力降低严重代谢紊乱:胃肠手术,唾液少损伤及邻近组织炎症扩散,淋巴结炎破溃病理: 急性导管炎(上皮水肿，管腔狭窄，粘液栓子)，白细胞浸润，导管上皮破坏，腺泡内脓肿形成。临床表现:常单侧受累早期浆液性炎症:轻,导管口红肿,无脓化脓坏死期:跳痛,红肿,导管口流脓,可扩散,破溃,涎瘘.全身中毒症状明显：体温高，脉搏快，白细胞总数升高，中性比例上升。向周围邻近组织扩散，引起间隙感染。

3、由于肿胀压迫，可发生暂时性面瘫，炎症消退后可复原。诊断及鉴别诊断: 病史,临床检查。不作造影。 鉴别:流行性腮腺炎:儿童,双侧,导管口无红肿,血常规咬肌间隙感染:牙源性,张口受限,导管口正常 预防: 增强抵抗力，防脱水及逆行感染. 口腔卫生,营养.治疗:针对病因:体液平衡,营养有效抗菌素:细菌培养加药敏实验其他保守治疗:理疗,热敷，漱口，口含维生素C，等切开引流：化脓期需要切开引流。切开引流指征:凹陷性水肿局限性压痛点，穿刺出脓液导管口有脓，全身中毒明显方法：二、慢性复发性腮腺炎chronic recurrent parotitis病因:儿童：先天性发育异常:家族史，末梢导管扩张自身免疫功能异

4、常:变态反应细菌逆行感染:口内感染，呼吸道感染成人：儿童复发性腮腺炎迁延未愈而来。病理学变化:早期：导管系统病变：闰管、纹管扩张，管内含黏液分泌物及脱落的导管上皮 中期：导管周围炎症反应明显，结缔组织纤维化，淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润，近腺体端导管扩张明显，出现退行性变晚期：小叶结构被增生的间质脂肪和结缔组织所替代，终末导管增生。临床表现:发病婴幼儿至15岁，5岁最多。腮腺反复肿胀，不适。导管口有脓液或胶冻样液体流出，持续约一周。间隔数周或数月复发，年龄增长间歇时间延长，持续时间缩短。尚未见颌下腺被侵犯者。诊断及鉴别诊断: 诊断：根据临床表现及腮腺造影。 双侧或单侧腮腺反复肿胀，导管口有脓

5、液或胶冻样分泌物。造影显示末梢导管呈点状，球状扩张，排空迟缓。常规做双侧腮腺造影。鉴别诊断：流行性腮腺炎：双侧，发热，肿痛，无反复肿胀舍格伦综合征继发感染: 中年女性，无幼年发病史。口干眼干及自身免疫病。造影主导管扩张不整，边缘毛糙，葱皮样，花边样改变。特点: 自愈性治疗原则: 增强抵抗力,防止继发感染,减少发作。方法：多饮水,按摩腺体，漱口，抗生素，导管内注射。三、慢性阻塞性腮腺炎 chronic obstructive parotitis 又称腮腺管炎。病因:局部原因引起。 导管口狭窄，结石或异物，腮腺导管较长，较窄，易于唾液淤滞。病理特征：导管扩张，腺泡萎缩，导管腔内分泌物潴留。临床表现

6、:男略多于女，中年。常不明确起病时间，多因腮腺反复肿胀而就诊。肿胀与进食有关。腮腺稍肿大，中等硬度，轻压痛，挤压腮腺导管口流出浑浊、粘稠的蛋清样液体。涎腺造影主要表现为导管系统的扩张不整主导管壁破坏呈扩张变形-瘢痕形成边缘不整-腊肠状-叶间-小叶间导管。病变晚期，腺体内的末梢导管才开始扩张，呈多数“点扩”。此时，主导管改变已经很明显，呈高度扩张不整。部分腺体不显像，呈萎缩状。治疗:多由局部原因引起,故以去除病因为主.有涎石者,先去除涎石。导管口狭窄者,扩张之。导管内注入药物,碘油、抗生素等。其他保守治疗：按摩,促唾液分泌。唾液腺内镜：冲洗、灌药。手术治疗: 保存面神经的腮腺腺叶切除术。四、涎石

7、症和下颌下腺炎涎石症(sialolithiasis)，腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85%发生于颌下腺。病因：局部因素，如异物、炎症、唾液滞留。机体无机盐代谢紊乱有关。多发于颌下腺的原因:颌下腺导管自下向上走行,在口底部有一弯曲部,导管全程较曲折。颌下腺为混和性腺体,分泌的唾液富含粘蛋白，钙含量高，钙盐容易沉积。临床表现: 2040岁多见.进食时,腺体肿大，患者自觉胀痛，剧烈者称“涎绞痛”。导管口粘膜红肿，挤压腺体出脓性分泌物。导管内结石双手触诊可触及硬块。阻塞引起腺体继发感染，反复发作。诊断及鉴别诊断:临床表现+x线(下颌横断合片用于导管较前部的结石，颌下腺侧位片用于导管后部

8、及腺体内的结石)，阴性涎石用造影。鉴别:舌下腺肿瘤：大颌下腺肿瘤：无进食痛慢性硬化性颌下腺炎：硬结性肿块颌下淋巴结炎：反复肿大,触痛颌下间隙感染：病灶牙 ，肿、痛治疗:去除结石，尽量保留颌下腺。当腺体功能丧失或不可逆转时，摘除腺体。保守治疗：促唾液分泌，排石取石术切开取石术内窥镜取石术内窥镜辅助切开取石术碎石术。腺体切除术。五、唾液腺特异性感染结核，放线菌病，HIV相关唾液腺疾病(一)、结核：唾液腺结核(tuberculosis of salivary gland)主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染，肿大破溃后累及腺实质。感染途径：血源、淋巴源及导管逆行感染。大多数是头面部皮肤、口咽、特别是扁桃

9、体区域的结核菌经淋巴引流所致。一般为唾液腺淋巴结结核若淋巴结肿大破溃可侵入腺体内而发生唾液腺实质性结核前者多见临床表现受累部位以腮腺最为常见，颌下腺次之淋巴结呈局限性肿块，有移动度，可有压痛感腺实质结核病程较短，腺体肿大，可见干酪样脓性分泌物从导管口溢出部分可扪及波动感，或形成经久不愈的瘘管可伴有其它系统结核病诊断要点唾液腺出现肿块，有时大时小史导管口可有干酪样脓性液体流出腮腺造影：淋巴结结核类似良性肿瘤，导管移位，腺泡充盈缺损。累及腺实质时可见造影剂外溢，似恶性肿瘤腺体内结核钙化，需与腺内结石相鉴别。结核钙化多呈点状，而涎石多呈球状钙化，导管内多见细针穿吸、结核菌检查可辅助诊断治 疗诊断明确

10、，全身可行抗结核治疗腮腺淋巴结结核与良性肿瘤在临床上无法鉴别时，可行手术切除，病理明确诊断腮腺实质结核可于腮腺导管内用抗结核药物冲洗结核性脓肿，可抽除脓液，脓腔内注入抗结核药物如抗结核治疗无效时，可行腺体切除术(二)、放线菌病(actinomycosis)：是一种慢性化脓性肉芽肿性疾病，较少见。伊氏(israrlii)放线菌感染。隐藏于龋洞或扁桃体内，沿导管逆行感染称原发性放线菌病；邻近区域波及唾液腺，称继发性放线菌病。病程长，发展慢，腮腺或上頚部呈板结样坚硬，周界不清的肿块，皮肤呈暗棕红色，全身症状不明显。浸润块可软化，破溃，出现多个窦道，此起彼伏。新鲜破溃的脓液中可发现黄色的针尖大小的”硫

11、磺颗粒”。 治疗: 抗菌素，磺胺药有效。大剂量青霉素(400万u, iv drip bid,一个半月)碘制剂口服脓肿切开引流，刮除肉芽组织高压氧治疗 (三) HIV 相关唾液腺疾病 （ HIV-associated salivery gland disease ） HIV感染引起的弥漫性唾液腺肿大。可发生在HIV感染的每一个阶段，也可成为HIV感染的首发临床表现。临床表现：一个或多个唾液腺的渐进性增大，腮腺最常受累，伴随口干等症状。CT: 低密度、薄壁的多发囊肿。MRI: T2和质子密度加权的中等信号的均质性多发肿块。组织病理学：腺体内和腺周淋巴结的滤泡增生，导管系统囊性扩张。治疗： 全身治疗

12、HIV感染，保持口腔卫生，使用催唾剂和人工唾液缓解口干。必要时腺体切除。第二节 唾液腺损伤和涎瘘腮腺及导管表浅，易受损伤涎瘘（salivary fistula)指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见部位，外伤是主要原因。手术，化脓性感染也可引起。临床表现：根据瘘口位置，分为腺体瘘及导管瘘。1，腺体瘘： 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小叶的分泌管。液体清亮，进食时增加。2，导管瘘：发生于腮腺导管段的涎瘘。分为完全瘘和不完全瘘。诊断： 病史和临床表现，特点是进食，咀嚼时流出量增多。流出的液体含有淀粉酶。面颊部损伤需特别注意腮腺导管损伤，方法：1

13、，腮腺导管口插入细塑料管，导管断裂，塑料管自损伤部位穿出。2，对不完全损伤者，导管口注入亚甲蓝。腮腺造影：造影剂外溢。（不常用）治疗：腺体瘘量少者，加压包扎。陈旧者电凝瘘道，加压包扎。口服阿托品。失败者，行瘘道封闭术。导管端端吻合术，导管改道术腮腺导管结扎，腮腺切除术（少用）。流行性腮腺炎 epidemic parotitis; mumps副粘液病毒（腮腺炎病毒）-非化脓性肿胀急性传染性疾病临床表现可发生于任何年龄，214岁多见接触传染，潜伏期23周大多数累及双侧腮腺腮腺肿胀明显，导管口无红肿，分泌物正常全身有病毒感染表现实验室检查：白细胞计数一般无异常持久免疫力至少隔离3周并发症涎腺、胰腺病

14、毒血症睾丸、卵巢脑膜治疗对症处理抗病毒治疗辅助疗法：休息、多饮水、口腔卫生第四节 唾液腺瘤样病变一，唾液腺黏液囊肿包括小唾液腺黏液囊肿及舌下腺囊肿.病因病理:1，外渗性黏液囊肿: 占80%以上。假囊，无上皮衬里，导管破裂引起。2，储留性黏液囊肿: 特点: 有上皮衬里,瀦留的黏液团块及结缔组织被膜。 导管系统的部分阻塞造成。临床表现:(一)黏液囊肿：最常见。好发于下唇及舌尖腹 侧。半透明，浅蓝色小泡。黄豆大小。(二)舌下腺囊肿：青少年1，单纯型 2，口外型 3，哑铃型 诊断与鉴别诊断：1，口底皮样囊肿： 口底正中，圆形，皮脂性分泌物，扪诊有面团样柔韧感。2，颌下囊性水瘤：婴幼儿，囊内容物稀薄，无

15、黏液，淡黄清亮。治疗：1，黏液囊肿： 手术切除2，舌下腺囊肿：切除舌下腺 ，袋形缝合术.二、腮腺囊肿: 瀦留性和先天性，前者少见。临床表现及诊断:瀦留性为导管部分阻塞，瀦留，导管囊样扩张。 无痛肿块.先天性囊肿分为皮样囊肿和鳃裂囊肿.鳃裂囊肿来自第一鳃裂，易继发感染。鳃裂瘘， 位于耳垂至下颌角之间.治疗: 手术切除。保护面神经，完整切除瘘道.三， 唾液腺良性肥大 非肿瘤，非炎症，慢性，复发性，无痛性肿大。病因1，内分泌紊乱，糖尿病，肥胖症。2，营养不良：酒精中毒，肝硬化。3，自主神经功能失调。临床表现：绝大多数罹患腮腺，多为双侧肿大。多见于中老年，无口干。诊断及鉴别诊断：造影形态正常，体积增大

16、。需与腮腺肿瘤和舍格伦综合症鉴别.治疗：无特殊治疗.第五节 唾液腺肿瘤一、 诊治原则 常见疾病，绝大多数是唾液腺上皮性肿瘤，间叶组织来源少。发病情况: 发病率： 0.151.6/10万 唾液腺不同部位中，腮腺肿瘤的发生率最高，约占80%，颌下腺肿瘤占10%，舌下腺肿瘤占1%，小唾液腺肿瘤占9%。小唾液腺肿瘤最常见于腭腺。腮腺肿瘤中，良性占75%。颌下腺肿瘤中，良恶性比例接近(55%/45%)，舌下腺肿瘤中，恶性占90%。小唾液腺中，恶性约占60%沃辛瘤、嗜酸性腺瘤几乎仅发生于腮腺。腺泡细胞癌、涎腺导管癌多见于腮腺；多形性低度恶性腺癌多见于腭部小涎腺；管状腺瘤90%发生于唇腺；磨牙后区腺源性肿瘤

17、以粘液表皮样癌为常见，舌下腺肿瘤很少见，一旦发生，很可能是腺样囊性癌。多原发性肿瘤常见于腮腺，以沃辛瘤为多。成人唾液腺肿瘤良性多于恶性，儿童恶性多于良性。多形性腺瘤和粘液表皮样癌女性多于男性，沃辛瘤男性多于女性。临床表现：良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，常无意中发现，活动，无粘连，无功能障碍。表面光滑或结节状。恶性肿瘤多有疼痛，生长较快，浸润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织，导致神经功能障碍。 腮腺肿瘤80%位于浅叶，表现为耳垂下、耳前区或腮腺后下部的肿块。良性肿瘤即使体积巨大，也不出现面瘫症状。恶性肿瘤可出现不同程度的面瘫症状，有的以面瘫为主诉就诊。侵犯咬肌时，张口受限；腮腺深叶

18、肿瘤突向咽腔时，表现为咽侧膨隆，或软腭肿胀。肿瘤位于升枝后缘和乳突之间时，触诊不活动，界限也不清楚，不应视为恶性标志。颌下腺肿瘤表现为颌下三角肿块，良性者常无自觉症状，恶性者侵及舌神经时出现舌痛及舌麻木。舌下神经受累时，舌运动受限，伸舌时歪向患侧，可出现舌肌萎缩及舌肌震颤。肿瘤侵及下颌骨时，与下颌骨融合一体而不能活动。舌下腺肿瘤不易早期发现，可表现为口底溃疡，舌活动受限。小唾液腺肿瘤腭部常见，一般发生于一侧腭后部及软硬腭交界处。硬腭肿瘤因为腭粘膜较厚，腭腺腺叶间纤维直接与骨膜相连，故肿瘤固定而不活动。恶性肿瘤，特别是腺样囊性癌，可伴有疼痛或烧灼感，肿瘤可有溃疡坏死。磨牙后腺以粘表为主，因肿瘤有

19、黏液性分泌物,易被误诊为黏液囊肿，或因伴发炎症而误诊为冠周炎或骨髓炎。舌腺肿瘤多位于舌根部，以恶性肿瘤多见。主要症状为疼痛，异物感及吞咽障碍。触诊可及肿块，但表面粘膜完整。特点：1，病变位于粘膜下，靠后，不易早期发现。 2，舌部血液及淋巴循环丰富，加之活动频繁，易发生淋巴结及远处转移。唇腺肿瘤少见，上唇多于下唇，多为良性肿瘤。诊断: 1，临床诊断：详细询问病史，了解年龄，病期，症状，性别及部位；通过望诊、触诊等检查，可初步判断肿瘤的性质。2，影像学诊断： 腮腺和颌下腺肿瘤禁忌作活检，易种植。 B超、CT检查。3，细针吸活检：0.6mm的针头，吸取少量组织送细胞学检查。4，病理学诊断及分类: 石

20、蜡切片诊断.WHO分类(P.298)5，治疗: 以手术为主，多数肿瘤包膜不完整，单纯沿包膜剥离，常有复发，故手术应从包膜外正常组织进行，同时切除部分或整个腺体。位于腮腺浅叶的肿瘤，作腮腺浅叶及肿瘤切除，加面神经解剖。深叶的肿瘤,需同时摘除腮腺深叶。除高度恶性肿瘤以外，应尽可能保留面神经。如果术前已有面瘫，或术中发现神经穿过瘤体，或为高度恶性肿瘤，应牺牲面神经，然后作面神经修复。唾液腺恶性肿瘤頚淋巴结转移率不高，约在15%左右。低度恶性的，当頚部未触及肿大淋巴结，并不怀疑淋巴结转移者，可不作选择性頚淋巴清扫术，对高度恶性肿瘤应考虑选择性頚淋巴清扫术。放疗： 不敏感，辅助性手段。唾液腺恶性肿瘤可发

21、生远处转移，特别是腺样囊性癌及导管癌，远处转移率在40%左右。需配合化疗。预后：近期生存率较高，远期生存率持续下降，3年、5年、10年、15年生存率呈明显递减，观察期需10年以上。多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）又名混合瘤（mixed tumor），是唾液腺肿瘤中最常见的良性肿瘤。因其被认为系从上皮和间叶组织混合发生而最早由Minsen（1874）命名为“混合瘤”。但现在研究表明多形性腺瘤完全是上皮来源的良性肿瘤。多形性腺瘤一名是1948年由Willis提出的，反应其病理形态的多样性。 病理 （一）大体形态 肿瘤大小不一，呈圆形或椭圆形，表面光滑，大多呈结节状或分叶状。包膜

22、较完整，厚薄不一。剖面呈实性，灰白色。其中可见浅蓝色的软骨样组织，半透明胶冻状的粘液样组织以及灰白色圆形的小块角化物。有囊性变时，出现大小不一的囊腔，内含无色透明或褐色的液体，偶见出血和坏死灶。肿瘤持续时间较长者可出现纤维化和钙化。 （二）镜检 多形性腺瘤的组织象具有多形性或“混合性”的特点，即肿瘤性上皮细胞与粘液样、软骨样组织混杂在一起。 （三）生物学特点 肿瘤生长缓慢，无明显症状。虽然有包膜，但厚薄不一，有时包膜内有瘤细胞侵入或形成卫星瘤结。因此发生在大唾液腺者，应连同唾液腺组织一并切除，发生在小唾液腺者，应沿包膜外完整剥出肿瘤，切忌剥破肿瘤以免肿瘤组织遗留或种植而复发，多次复发可导致癌变

23、。临床表现 多形性腺瘤是唾液腺肿瘤中最常见的肿瘤。腮腺最多见，占腮腺良性肿瘤的60-70，下颌下腺及腭部次之，其他小唾液腺少见，发生在舌下腺更为罕见。任何年龄均可发生，但以3050岁为多见，女性多于男性。肿瘤生长缓慢，病程可达数十年，可维持多年无明显变化。肿瘤大小不一，呈圆形成卵圆形实质性肿块，表面光滑或呈结节状，质中，呈囊性变时甚至可触及波动感。边界清楚，可活动，无自觉症状。 发生于腮腺的多形性腺瘤可位于腺体的浅面、腺体内、腺体深面及副腮腺内。肿瘤常以耳垂为中心，在其下方、后方或前方缓慢生长，呈圆形成卵圆形实质性肿块，表面光滑或呈结节状。肿瘤较大者，除有局部坠胀感、表面畸形外，一般无其他不适

24、，也不引起功能障碍，无面神经受侵犯症状。大约10位于腮腺深叶，由于下颌支以及茎突下颌韧带的阻碍，肿瘤只能通过茎突下颌韧带前的间隙，向咽壁突出而呈现哑铃状。哑铃状瘤体的两端分别位于下颌支的内、外侧，中间的狭小部位位于下颌升支的后方。由于瘤体压迫使下颌升支后缘吸收而呈弧形压迹。由于肿瘤位置较深，不易被患者发现。较大者可影响张口。副腮腺肿瘤则位于颧骨下方。发生于下颌下腺的多形性腺瘤约占下颌下腺肿瘤的60左右。肿瘤位于下颌下三角内，起源于下颌下腺口底延长部分之肿瘤可向口底隆起。发生在下颌下腺后极者则位于下颌角部位，临床上与发生在腮腺下极的多形性腺瘤难以区别。临床表现为无痛性、缓慢生长的肿块。肿块呈圆形

25、成卵圆形，表面光滑或呈结节状，质地硬度不等。与周围组织无粘连。无舌神经及舌下神经受侵犯症状。小唾液腺的多形性腺瘤以腭部最多见，约占小唾液腺多形性腺瘤70。常位于软硬腭交界处，且多位于一侧，质地较硬，基底活动差，肿瘤表面光滑、完整，可呈结节状。因食物磨擦等的损伤，表面粘膜可有浅溃疡或糜烂。一般无自觉症状和功能障碍。诊断 根据肿瘤发生的部位、实践、症状以及患者的年龄、全身及局部检查可做出初步诊断，但对唾液腺肿瘤仅靠临床检查往往难以判断，常常辅助以其他特殊检查。 （一）唾液腺造影：对多形性腺瘤的诊断有一定价值。其X线表现为良性肿瘤的占位性病变。因肿瘤所在部位不同，可见主导管被压移位、拉长或被推成屈曲

26、状；分支导管移位而包绕肿瘤周围呈抱球状，或被肿瘤挤压到一边密集呈线束状。在肿瘤压迫处主导管或分支导管的前后段均可扩张。导管系统皆平滑、整齐，无中断破坏现象。肿瘤占位病变处的腺泡充盈缺损，大致呈圆形，外围绕以移位的导管。小的或位于腺体周缘的肿瘤，导管移位不明显。（二）B型超声检查：主要表现为轮廓界限较清楚的实质性低回声暗区，后壁反射清楚或稍有增强，有时可呈分叶状。（三）放射性核素显像：对于诊断和鉴别诊断唾液腺多形性腺瘤有一定意义。最常见的现象剂为锝99m。腮腺多形性腺瘤可表现为“冷”结节或“热”结节。长期缓慢生长的肿瘤，当其短期内急剧增长时，可表现为“热”结节。（四）CT检查： CT检查分辨力高

27、，能明显显示出肿瘤的部位、范围以及与周围组织的关系。多形性腺瘤CT主要表现为圆形或类圆形的肿物，界限清楚，边缘光滑，密度均匀一致，CT值多在3045Hu。静脉增强时，肿瘤密度均匀增高，CT值多在60Hu以上。当肿瘤发生囊性变时，其密度可以低于周围正常唾液腺组织。 （五）细针穿刺细胞学检查：是诊断唾液腺肿瘤的辅助性检查。唾液腺肿块仅靠临床检查难以确定性质。造影在区分肿瘤与炎症方面有一定价值，但不能确定其良、恶性。B超及CT检查对肿块的部位、范围以及与周围组织的关系能够显示清楚，但不能区分炎症或是肿瘤。活体组织检查虽能确定其性质，但容易引起肿瘤的种植，因此在唾液腺肿瘤中绝对禁用。细针穿刺细胞学检查

28、可以弥补这些缺憾且不会引起肿瘤的种植。并且准确率较高。 鉴别诊断 （一）涎腺恶性肿瘤 与低度恶性肿瘤早期不易鉴别，可根据有无生长加快、变硬，固定、面瘫、溃疡等相鉴别。（二）淋巴结核 主要根据病史中又无急性发作史，应用抗结核药物是否有效。（三）第一颈椎横突肥大 可在乳突前方触及，但硬而固定，可借张口后前位X线片见到其突向乳突尖和下颌升支后缘。 治疗 唾液腺多形性腺瘤的治疗主要采用外科手术切除的方法。手术应该从肿瘤包膜外的正常组织处进行。多形性腺瘤外科手术治疗的最大问题是肿瘤复发，其原因是首次手术治疗的不彻底。手术时决不能行单纯的剜除术，并且应遵从“无瘤原则”，尽量保持肿瘤的完整性，避免挤破或切破

29、肿瘤包膜，以免瘤细胞播散和种植。位于腮腺浅叶的肿瘤一般作浅叶切除术，位于腮腺深叶的应作全腮腺切除术。近年来，肿瘤及腮腺区域性切除术应用比较广泛，并且对肿瘤的局部复发没有较大影响，但手术时应作冰冻活检，以保证切缘内无瘤细胞。 下颌下腺的多形性腺瘤应作下颌下腺及肿瘤的切除术。由于下颌下腺的多形性腺瘤无面神经干扰，切除较易彻底，复发率较低。位于小唾液腺的肿瘤应在距肿瘤周缘0.5cm处全部切除肿瘤。发生于腭部者，应从骨面掀起，将肿瘤及粘膜、骨膜一并切除，所遗留创面可以碘仿纱条打包固定，710天后去除。 （一）腮腺多形性腺瘤及浅叶切除术1术前准备(1)术区备皮。(2)局部有炎症者，待急性炎症消退后再行手

30、术。2.麻醉和体位 3.手术步骤 (1)切口 一般作S形切口。(2)翻瓣 (3)显露面神经以及切除腺体(4)创面处理 (5)缝合创口 4.术后处理(1)术后酌情应用抗生素，以预防伤口感染。(2)术后7天内半流质饮食，不宜食用酸性等刺激性食物。饭前半小时可口服阿托品0.5mg。(3)术后12天抽去引流条，创口继续加压包扎，特别注意颌后区加压，以消灭死腔，减少渗出促进创口愈合，同时还可以促使残留的腺组织萎缩、不再分泌。(4)术后6-7天拆除皮肤缝线。创口继续加压包扎一周。5.术后并发症(1)局部感染 腮腺手术一般认为为无菌手术，发生感染的机会较少。但当术区皮肤有毛囊炎等细菌感染，或术区备皮不够，消

31、毒范围不够致使污染创面，或者腮腺本身炎症未有效控制，则容易引起感染。因此术前应控制局部炎症，术中无菌操作，术后加压包扎以消灭死腔，围手术期可给予抗生素，以预防创口感染。术后发生感染者应行抗生素治疗，有脓液形成时可拆除部分切口缝线引流。(2)出血和血肿 术中止血不彻底，对知名血管结扎不牢或结扎线松脱，术中翼静脉丛破裂后不易止血，术后引流不畅或包扎不当，均可引起术后出血和血肿形成。因此术中对知名血管应仔细结扎，必要时行双重结扎；翼静脉丛破裂出血一般用明胶海绵填塞止血，而不用缝扎止血；术后盐水冲洗创口后，仔细检查出血点并止血；术后引流并置放恰当。对于术后血肿引起面部严重肿胀和疼痛时，应在手术室清除血

32、肿、冲洗及检查伤口，对任何出血点都应仔细结扎或电凝止血。 (3)面神经麻痹 为腮腺手术最主要的并发症，多为暂时性面瘫。主要原因有：肿瘤体积较大，明显推移、挤压面神经，使面神经失去正常的解剖位置，术中容易损伤面神经；肿瘤与面神经关系密切或粘连，在分离过程中容易损伤面神经；面神经分支较多，纤维细小且行程较长，如术者解剖不熟或经验不足，术中也易损伤面神经；术中操作不当，在分离神经时压迫、牵拉、刺激而引起面神经损伤。对于术中未切断神经纤维引起的暂时性面瘫，术后给予肌注维生素B1和维生素B12，辅以局部理疗，并逐步配合表情肌功能训练，一般可在36个月内恢复。 对术中已经切断或切除一段面神经的患者，一旦发

33、生永久性面瘫，可采用以下方法：神经吻合术/神经移植术：（4）味觉出汗综合征 又称耳颞神经综合征或Frey综合征，为腮腺手术最常见的并发症，数在术后36个月内发生。表现为手术后当咀嚼食物或刺激唾液分泌时，耳前区皮肤出汗并伴有该处皮肤发红。其原因为手术时切断了分布于腮腺的副交感神经纤维，以及分布于汗腺和皮肤血管的交感神经纤维，术后经过一段时间后两组神经断端发生迷走或错向交叉再生，即司唾液分泌的节后副交感神经纤维长入到支配汗腺的节后交感神经纤维中，因此当咀嚼运动并有味觉刺激时，副交感神经兴奋，即出现术区皮肤潮红和出汗。为了预防味觉出汗综合症，可以在腮腺切除后，将胸缩乳突肌上1/3作一蒂在上，厚度为其

34、1/2的肌瓣，向上旋转覆盖腮腺区。另外，也可采用腮腺筋膜下翻瓣的方法，对预防该并发症亦有效果。该并发症虽然发病率高，但一般不会造成不良后果，不需治疗，如不能忍受而要求治疗，可应用0.51的吡咯糖洗剂或膏剂涂擦患区，每次20秒，可以有效地控制该并发症，切涂擦一次可维持数天或一周以上。另外也可以采用手术治疗，即切除一段耳颞神经，颅内切断舌咽神经，切除鼓室交感神经等。 （5）涎瘘 为腮腺手术常见的并发症，表现为术区皮下液体积聚，如不妥善处理，涎液可自创口内流出，从而影响创口愈合形成瘘道，时间久则导致形成永久性涎瘘。其原因有：术中没有完全摘除腺体，致使残留的腺体继续分泌涎液，当术后处理不当时可形成涎瘘

35、；术中残留的腺体未缝扎或缝扎不牢，致使腺体分泌的涎液继续流出并积聚于皮下形成涎瘘；手术后没有采取有效地加压包扎，或者术后未采取措施抑制唾液分泌反而进食刺激性食物促进唾液分泌，导致过多的涎液积聚于皮下形成涎瘘。预防:术中未完全切除的腮腺组织，应对残端严密缝扎，使其分泌的涎液不能流出，同时促使腺体萎缩，以防术后积液和涎瘘发生；术后创口应加压包扎，以消灭死腔，减少渗出，同时还可以促使残留的腺组织萎缩、不再分泌；术后两周内不宜食用酸性等刺激性食物，饭前半小时可口服阿托品0.5mg，以减少唾液分泌。治疗：（6）耳前区麻木 原因为术中切断了耳大神经，导致神经支配区域内的皮肤丧失感觉，一般持续46个月或更长

36、时间。随着时间的延长，患者一方面已经逐渐适应，另一方面感觉神经末梢重新再生，麻木感逐渐减弱，因此对该并发症一般无需特殊处理。（7）肿瘤复发 其原因有：肿瘤为多发性，术中切除主要肿瘤灶后，遗留的小的病灶术后可导致复发；肿瘤包膜不完整，术中肿瘤被切破导致肿瘤细胞种植；肿瘤与面神经关系密切，为了保存面神经功能可能遗留肿瘤组织从而导致术后复发。为了防止肿瘤复发，手术应该从肿瘤包膜外的正常组织处进行，位于浅叶的肿瘤一般作浅叶切除术，位于腮腺深叶的应作全腮腺切除术；手术时应遵从“无瘤原则”，尽量保持肿瘤的完整性，避免挤破或切破肿瘤包膜，以免瘤细胞播散和种植；手术时应对肿块作冰冻活检，以保证切缘内无瘤细胞。

37、 三、 沃辛瘤 Warthin tumor又名腺淋巴瘤(adenolymphoma)或乳头状淋巴囊腺瘤(papillary cystadenoma lymph- Omatosum)组织发生与淋巴结有关，淋巴结中可见到腺体组织，这种迷走的腺体组织发生肿瘤变，即为沃辛瘤。临床特点: 1， 多见于男性，6:12， 40-70岁中老年.3， 常有吸烟史.4， 可有消长史:淋巴间质炎症反应.5， 绝大多数位于腮腺后下极.6， 扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形,光滑,软.7， 肿瘤紫褐色,有囊性变.8， 核素扫描呈热结节治疗: 手术切除。肿瘤加周围0.5cm以上正常腮腺组织。四、粘液表皮样癌mucoepidemoi

38、d carcinoma唾液腺肿瘤中最常见者。分为高分化和低分化两类。女多于男，腮腺多见，高分化者无痛肿块，生长缓慢。位于腭部及磨牙后区的可呈囊性，高分化者很少发生淋巴转移血行性更少。低分化者，生长较快，疼痛，可转移，预后差。治疗： 手术为主，高分化者保留神经，低分化者需选择性頚清术，需放疗。五，腺样囊性癌adenoid cystic carcinoma (曾用名：圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌 )病理（一）大体形态 肿瘤呈圆形，略呈结节状或分叶状，大小不等，但直径多在24cm，肿块多呈实质性，质地稍硬，无包膜，与周围组织界限不清，切面灰白或淡黄色，偶见透明条索、出血和囊性变。（二）镜检 肿瘤细胞有两种，

39、即导管内衬上皮细胞和肌上皮细胞，瘤细胞有多种排列方式，筛状结构是此瘤的典型图象。除筛状结构外，还可见瘤细胞排列密集呈实性小条索、小团块和小导管样结构。（三）生物学特点 腺样囊性癌生长虽慢，但无包膜，且侵袭性很强，浸润范围往往超出手术时肉眼看到的肿瘤范围，因之术后易复发。肿瘤有沿着或围绕着纤维生长的倾向，因此肿瘤可沿神经周围生长，侵犯神经衣和神经纤维束，引起神经症状。也可沿着或围绕着血管生长，使血管收缩机能障碍，引起手术时出血。肿瘤还可沿着血管、神经、胶原纤维扩散至腺组织和邻近其他组织。晚期瘤细胞也易侵入血管，发生血行转移，而淋巴转移很少见。 临床表现 腺样囊性癌占唾液腺肿瘤的5%10%，在唾液

40、腺恶性肿瘤中占24%，以发生在腭腺者常见。大唾液腺虽然较少，但为下颌下腺和舌下腺好发的肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占2%3%。男女发病率无大差异，或女性稍多。最多见的年龄是4060岁。肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有疼痛，疼痛性质为间断或持续性，有的疼痛较轻微，有的可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤一般不大，多在13cm，但有的体积也较大。肿块的形状和特点可类似混合瘤，圆形或结节状，光滑。多数肿块边界不十分清楚，活动度差，有的较固定且与周围组织有粘连。肿瘤常沿神经扩散。发生在腮腺的腺样囊性癌出现面神经麻痹的机会较多。并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨；下颌下腺或舌下腺的腺样囊性癌，可沿舌神

41、经或舌下神经扩展至距原发肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍；发生在腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛。肿瘤也常侵犯邻近骨组织，如发生于下颌下腺和舌下腺者常累及下颌骨；发生在腭部都常累及腭骨等。发生于小唾液腺样囊性癌累及粘膜时，除触及质地硬，表面呈小结节状的肿块外，常可见明显的、呈网状扩张的毛细血管。诊断 腺样囊性癌和其他类型的唾液腺恶性肿瘤样，术前诊断是难题，唾液腺肿块早期出现疼痛及神经麻痹者，应首先考虑腺样囊性癌的诊断，为进一步确诊，可做细针穿刺细胞学检查。镜下可见瘤细胞呈圆形或卵圆形，似基底细胞，并呈球团形聚集；粘液呈球团形，在其周围有一层或多层肿

42、瘤细胞。这种独特表现是其他唾液腺上皮肿瘤所没有的，具此特点可诊断为腺样囊性癌。正确判断腺样囊性癌的累及范围也较困难，现有的检查方法如唾液腺造影X线片、B型超声、CT及核素扫描等均不能解决这一问题。治疗 外科手术切除仍然是目前治疗腺样囊性癌的主要手段。术中应配合冰冻切片检查周界是否正常。原则上腺样囊性癌做腮腺全切，考虑到腺样囊性癌具有较高的神经侵犯性，对面神经的保留不宜过分考虑；下颌下腺者至少应行颌下三角清扫术；发生在腭部者应考虑做上颌骨次全或全切除术，如已侵犯腭大孔，应连同翼板在内将翼腭管一并切除，必要时可行颅底切除。腺样囊性癌的颈淋巴结转移率很低，因此腺样囊性癌患者一般不必做选择性淋巴结清扫术。但是位于舌根部的腺样囊性癌淋巴结转移率较高，可以考虑做选择性淋巴结清扫术。复发性或晚期肿瘤除做广泛切除外，术的可配合放射治疗。有些解剖部位手术不能彻底时，也需术后配合放射治疗。手术配合放射治疗有可能减低复发率，对于一些失去手术机会的病例，也可以采用放射治疗控制发展。以往认为唾液腺恶性肿瘤对放射线呈抗拒性。近来一些研究结果表明，腺样囊性癌对放射是敏感的，但单纯放疗不能完全治愈。晚期患者或术后复发患者也可配合化疗，以减少复发。化疗主要用于配合手术治疗或姑息治疗。 预后 病变部位、肿瘤