山大精神病学案例分析

1、案例： 张某，女，41岁，农民，初中文化，已婚。 现病史：患者于2000年4月无明显原因起病，表现为兴奋话多，整日兴高采烈，说话滔滔不绝，天南地北，谈古论今，无所不谈，自我评价高，吹嘘夸大，称自己很有本事，能挣大钱，可以当国家主席，活动明显增多，整天忙忙碌碌，但做事有头无尾，有始无终，爱管闲事，经常乱花钱买一些不需要的东西，情绪不稳，事情稍不如意即发脾气，摔砸东西，打骂家人，睡眠需要明显减少，每日仅睡3、4个小时，第二天依然精力充沛。持续2月余即自行缓解。后患者表现基本正常，尚能坚持正常的劳作、生活。2002年患者因村中土地改革等生活事件不顺心而出现病情反复，表现为情绪低落，少语少动，不愿出门

2、，不愿活动，不愿说话，整日在家中多卧少动，自我评价低，自感能力不如别人，整日唉声叹气，原来感兴趣的事也变得没有兴趣了，自觉活着没意思，有自杀想法，但未见明显自杀行为，情绪尚稳，睡眠差，自述想睡但睡不着。家属带其在当地诊所就诊，具体诊断不详，后服用部分药物治疗，具体药物名称及剂量等方案均不详，持续6月余后缓解。后患者表现基本正常，尚能坚持正常的劳作、生活。2010年12月患者因与邻居发生争吵后出现病情反复，表现为情绪低落，少语少动，不愿出门，不愿活动，不愿说话，整日在家中多卧少动，也不下地干活，自我评价低，自感能力不如别人，整日唉声叹气，原来感兴趣的事也变得没有兴趣了，自觉活着没意思，有自杀想法

3、，睡眠差，自述想睡但睡不着。患者于昨日夜间自行用水果刀将左手腕割伤，家属问其原因患者称“我实在受不了这种痛苦了，还是死了算了”。后患者被送往当地人民医院急诊进行外伤处理。家属为求系统治疗第一次将患者送入院治疗。 既往史：平素体健，无重大躯体疾病，有青霉素过敏史，无食物过敏史。 个人史：兄妹五人，行五。母孕期、围生期、幼年期均无明显异常。初中毕业后即回家务农，尚能胜任。1995年与现任丈夫结婚，1996年产下一女孩，1998年产下一男孩，均体健。否认烟酒等不良嗜好。平素性格外向开朗，喜交往。否认重大精神刺激。 家族史：患者父母两系三代家庭成员否认精神障碍患病史。目前患者与丈夫、女儿、儿子一起生活

4、，家庭关系一般，经济状况一般。 体格检查：患者左手腕见一长约5cm伤疤，未见明显感染及渗出，余未见明显异常。 实验室常规检查：未见明显异常。 精神检查：患者由家属强制下步入病房，神志清楚，貌龄符，接触被动，对检查尚合作。意识清晰，对时间、地点、人物以及自 我定向力良好，医生问患者为什么来住院，患者称“不知道，还是让我死了吧”。医生问患者目前的心情如何，患者答，“觉得活着没意思，也高兴不起来，也没有什么可高兴的事情”。医生又问患者自杀的原因，患者说，“实在觉得活着太累了”，“我对不起家人和朋友”，“我不应该和邻居李大姐吵架，我这是罪有应得，是死有余辜”，“他们都对我不好，我活着也没什么意思”。医

5、生问患者与村中村民和家人的关系时，患者称，“他们都对我有意见，因为我能力差，不如别人，所以我走在路上时他们都故意议论我，议论我这不行那不行，还用嘲笑、鄙视的眼光故意看我”，“我的丈夫也因为我能力差，所以已经背着我和其他人好了”。患者觉得自己脑子变笨了，思考问题特别困难，就和“僵住了”一样，反应速度明显不如以前了。当医生问患者如何面对现在及以后的生活时，患者称“无所谓”，“反正都是这样了，也没有什么以后了”，“活着都这么累，哪还有心思洗脸、洗澡、换衣服啊”。患者在交谈过程中，与医生交流较困难，说话少，说话声音低沉，不时唉声叹气。对过去曾经历的事件的地点、事件、情节等因素出现回忆不准确的情况。对一

6、般生活常识、运算能力、判断能力、理解能力等均符合其受教育水平。患者的表情很低落，极度忧愁，愁眉苦脸。当谈到患者生活中的琐事时，患者即表现暴怒，数次欲用头撞墙。在交流过程中，患者表现惶惶不安，坐立不定，精神紧张，时刻感觉大祸将要临头，不停的搓手顿足，自感呼吸不畅，双手不停地颤抖。 结合上述病例，回答下列问题： 1请列举在患者的精神检查过程中所涉及的精神症状。 2请写出该患者的精神科临床诊断。 3请写出相应的诊断依据。 案例1解析： 1请列举在患者的精神检查过程中所涉及的精神症状。 答：在患者的精神检查过程中所涉及的精神症状有：（1）无自知力（医生问患者为什么来住院，患者称“不知道，还是让我死了吧

7、”）；（2）情感低落（医生问患者目前的心情如何，患者答，“觉得活着没意思，也高兴不起来，也没有什么可高兴的事情”。）；（3）罪恶妄想（我不应该和邻居李大姐吵架，我这是罪有应得，是死有余辜）；（4）关系妄想（他们都对我有意见，因为我能力差，不如别人，所以我走在路上时他们都故意议论我，议论我这不行那不行，还用嘲笑、鄙视的眼光故意看我）；（5）嫉妒妄想（我的丈夫也因为我能力差，所以已经背着我和其他人好了”）；（6）思维迟缓（患者觉得自己脑子变笨了，思考问题特别困难，就和“僵住了”一样，反应速度明显不如以前了。）；（7）意志减弱（当医生问患者如何面对现在及以后的生活时，患者称“无所谓”，“反正都是这样了，也没有什么以后了”，“活着都这么累，哪还有心思洗脸、洗澡、换衣服啊”。）；（8）错构（对过去曾经历的事件的地点、事件、情节等因素出现回忆不准确的情况。）；（9）易激惹（或情感不稳定）（当谈到患者生活中的琐事时，患者即表现暴怒，数次欲用头撞墙。）；（10）焦虑（在交流过程中，患者表现惶惶不安，坐立不定，精神紧张，时刻感觉大祸将要临头，不停的搓手顿足，自感呼吸不畅，双手不停地颤抖。）。 2请写出该患者的临床诊断。 答：双相障碍抑郁相。 3请写出相应的诊断依据。 答：根据以下依据进行诊断： （1）症状标准：病史中以情感高涨和情感低落交替发作为主要表现，目前存在情感低落、罪恶妄想、关系妄想、嫉