山大流行病学(第6版)讲义第12章 传染病流行病学

1、第12章 传染病流行病学学时分配：6学时重点内容：传染病流行过程的生物学基础、疫源地及流行过程、传染病的控制、我国儿童基础免疫程序、WHO的扩大免疫计划、预防接种、计划免疫监测与评价。基本内容：第一节 传染病的流行过程一、传染病发生与传播的基本条件 传染病的发生与传播是病原体与宿主相互联系、相互作用的结果。深入了解病原体和宿主特点，对理解传染病的传播和流行过程是非常必要的。 病原体 通常把能引起宿主致病的微生物统称为病原体。病原体是依附于生物体的寄生物，在长期进化过程中各种病原体形成了各自的特点。1病原体在宿主体内的侵入门户和定位 侵入门户是指病原体侵入宿主并能存活或初步繁殖的部位。一般病原体

2、均有严格的侵入门户，并需在宿主体内具有特殊的定位(一处或多处)进行生长、繁殖，故又称为特异性定位。这些决定着各种传染病的传播途径和临床表现。2变异性 变异是一切生物的普遍特性，病原体亦不例外。与流行病学相关的变异有耐药性变异、抗原性变异、毒力变异等。 宿主 宿主是能供给病原体以营养和场所的生物的统称。除人类能做为病原体的宿主外，还有动物，主要包括温血脊椎动物和少数变温动物。病原体在宿主内寄生的时间一般是有限的。多数情况下宿主死亡则病原体随之死亡。病原体必须从宿主体内排出，才能使其作为一个生物种得以延续。宿主排出病原体的方式多种多样。绝大多数排出途径与侵入途径相一致。常见途径有消化道、呼吸道、皮

3、肤和血液(昆虫叮咬等)。 传染过程及其感染谱 传染过程是指病原体进入机体后，病原体与机体相互作用的过程。它是在个体中发生的现象。传染过程可有各种不同表现，临床症状只是其中之一。病原体的感染程度常以传染力和致病力为指标进行测量。机体对病原体反应轻重频率称为传染梯度，又称感染谱。传染过程的感染谱可概括为三类：以隐性感染为主。以显性感染为主。大部分感染者以死亡为结局。无论显性感染还是隐性感染均可产生特异性免疫，而其感染者都能排出病原体。二、流行过程的生物学基础 流行过程是病原体从已感染者排出，经过一定传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。其过程必须具备三个条件，即传染源、传播

4、途径和易感人群，统称流行过程三环节。只有三个环节同时存在并相互联系才能形成传染病的流行过程。它不是一个纯生物学的现象，其过程经常受自然因素和社会因素的影响。如采取有效措施，切断其中任一环节，其流行过程即告终止。(一)传染源 传染源是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。1病人作为传染源 (1)潜伏期病人作为传染源 潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途：根据潜伏期可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径。根据潜伏期长短，确定接触者的留验、检疫或医学观察期限，一般以常见潜伏期增加12天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。可确

5、定接触者免疫接种时间。根据潜伏期评价预防措施效果。潜伏期长短可影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病来势猛，病例成簇出现，常呈现爆发，潜伏期长的传染病流行持续时间可能较长。(2)临床症状期病人作为传染源 此期有些临床症状有利于病原体排出，是传染性最强时期。临床症状期病人作为传染源意义最大。(3)恢复期病人作为传染原 此期主要临床症状消失，免疫力开始出现，体内病原体被清除，一般不再起传染源作用。但有些传染病在恢复期仍可排出病原体，如乙型肝炎、痢疾、伤寒、白喉等。有些传染病排出病原体的时间很长，甚至终身。病人排出病原体的整个时期，称为传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。2病原携带者

6、作为传染源 病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。根据携带病原体的不同又可分为带菌者、带病毒者和带虫(原虫或蠕虫)者。病原携带者一般分为三类：(1)潜伏期病原携带者 指在潜伏期内携带病原体的人。只有少数传染病存在着这种病原携带者，如麻疹、白喉、痢疾和霍乱等。这类携带者多数在潜伏期末排出病原体。(2)恢复期病原携带者 指临床症状消失后，仍能排出病原体的人。部分传染病可有这种病原携带现象，如伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡临床症状消失后，三个月内仍有病原体排出的称为暂时病原携带者，超过三个月的称为慢性病原携带者。(3)健康病原携带者 指未曾患过传染病，但却能排出病原体的人

7、。有些传染病如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎等健康病原携带者是非常重要的传染源。病原携带者作为传染源意义大小，不仅取决于携带者类型、排出病原体数量和持续时间，更重要的是取决于病原携带者的职业、个人卫生习惯及社会活动范围等。3受感染的动物作为传染源 传染人畜共患病的动物，种类繁多。其中以鼠类等啮齿类动物最为重要，其次是家畜，另有鸟、鱼等多类动物可作为传染源。(二)传播途径 传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。病原体停留和转移必须依附于各种生物媒介和非生物媒介物。这种参与传播病原体的媒介物，称为传播媒介或传播因素。病原体更换宿

8、主的过程称为传播机制或传播过程。其过程包括排出途径、传播途径和侵入途径。传播途径一般概括为以下几种：1经空气传播 空气传播的传染病有以下特点:冬春季节升高；在未经免疫预防的人群中，发病可呈现周期性升高；人口密度与居住条件是影响空气传播的主要因素。空气传播包括三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播。2经水传播 传播包括两种方式：(1)饮用水传播 许多肠道传染病和某些寄生虫病可经饮用水传播。经饮用水传播的疾病常呈爆发流行。其流行特征为：病例分布与供水范围一致，且有饮用同一水源水的历史；如水源经常受到污染，病例可终年不断，发病呈地方性；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别；停止使用污染的水源

9、或采取消毒、净化措施后，爆发或流行即可平息。(2)疫水接触传播 病原体主要是通过皮肤粘膜侵人体内。这种传染病的流行特征为：病人有接触疫水历史；呈地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季节；大量易感人群进入流行区，可呈爆发或流行；对疫水采取措施或加强个人防护可控制其病发生。3经食物传播 肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播。致病食物大体可分两类。一类是食物本身存在病原体另一类是食物在生产、加工、运输、贮存及销售等各个环节均被污染。经食物传播的传染病主要有以下流行特征：病人有进食某一食物的历史，不食者不发病；如系一次大量污染，在用餐者中可呈现爆发，其潜伏期较短，临床表现

10、往往较重。4经接触传播(1)直接接触传播 它是指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一种传播途径，如性病、某些被动物咬伤而引起的传染病(狂犬病、鼠咬热)。(2)间接接触传播 它是指间接接触了被污染的物品所造成的传播。该类传染病一般呈现散发，很少造成流行；无明显季节性；个人卫生习惯不良和卫生条件较差的地区发病较多。5经媒介节肢动物传播 又称虫煤传播，可分为机械携带和生物性传播两种。6经土壤传播 土壤在传播寄生虫病中具有特殊意义。7医源性传播 指在医疗、预防工作中由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为的造成传染病的传播。随着科技发展，先进诊疗技术进入临床，如纤维内镜应用，血液透析装置

11、的应用或器官移植均可引起一些疾病传播。因此，对医源性传播应有足够重视。8垂直传播 病原体在人与人之间相互传播统称为水平传播。而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播。包括经胎盘传播、上行性传播、分娩时引起传播三种方式。(三)人群易感性 人群作为一个整体对传染病易感程度称为人群易感性。人群易感性的高低取决于总人口中易感人口所占比例。影响人群易感性升高的主要因素有：新生儿增加；易感人口迁入；免疫人口免疫力自然消退；免疫人口死亡。影响人群易感性降低的主要因素有：计划免疫；传染病流行；隐性感染。人群易感性高低与传染病的流行有密切关系。当免疫人口增加时，可大大降低传染病的发病率。这是因为具

12、有免疫力的人除了免于发病外，由于大量免疫者分布在传染源周围，对易感者起到屏障和保护作用。三、疫源地及流行过程(一)疫源地 传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区称为疫源地。形成疫源地的第一个条件就是有传染源存在，第二个条件是病原体能够继续传播。疫源地范围大小可因病而异，主要决定传染源活动范围、传播途径的特点与疫源地条件。疫源地的消灭必须具备下列条件：传染源被移走(如隔离、死亡)或己消除排出病原体状态；传染源散播在外环境中病原体被彻底清除(消毒、杀虫)，传播途径已不存在；所有易感的接触者，经过该病最长潜伏期未出现新病例或证明末受感染。(二)流行过程 一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染

13、病流行过程。疫源地是流行过程的基本单位。四、影响传染病流行过程的因素 一般来说，构成流行过程必须具备三个环节，而传染源、传播途径和易感人群能否相互连接往往受自然因素和社会因素的影响和制约。其中社会因素作用更为重要。自然因素十分复杂，其中对流行过程影响最明显的是气候因素和地理因素。社会因素包括人类的一切活动，如生活条件、居住环境、医疗卫生状况、文化水平、卫生习惯、人口移动、社会动荡、风俗习惯、宗教信仰等。社会因素不仅可以扩大传染病的流行，而且也可以制止传染病的发生、蔓延，以至消灭。第二节 传染病的预防和控制一、预防与控制传染病的策略 为了人民健康，必须根据实际情况制订出预防和控制传染病的措施和策

14、略。预防为主是我国一贯的卫生工作方针。以预防为主、群策群力、因地制宜、发展三级预防保健网，采取综合性防制措施是我国多年来与传染病斗争策略的概括。只有加强疾病监测和地区间合作才能有效控制以至根除传染病。二、传染病的预防 传染病的预防是指在尚未出现疫情之前，针对可能受病原体威胁的人群采取措施，或者针对可能存在病原体的环境、媒介昆虫、动物等所采取的预防办法。主要有改善卫生条件、健康教育、免疫预防、国境卫生检疫几大类工作。三、传染病的控制 (一)疫情管理 有疫情报告和疫情报告工作的考核。根据1989年国家颁布的传染病防治法规定：法定报告病种分为甲、乙、丙三类，共35种。并规定了责任报告人及报告时限。考

15、核的主要内容包括疫情报告制度是否健全；填卡上报是否及时；漏报、漏诊情况等。经常使用传染病的漏报率、漏诊率作为评价疫情报告工作质量指标。(二)防疫措施 防疫措施是指疫情发生后，采取防止扩散、尽快平息的措施。1对传染源的措施 对病人的措施是早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。如病人一经确定为传染病或可疑传染病，则按传染病防治法的规定实行分级管理。对病原携带者应做好登记并进行管理。接触者都应接受检疫。检疫期限从最后接触之日算起相当于该病的最长潜伏期。对人类危害大且无经济价值的动物应予以消灭，危害不大且有经济价值的病畜，应予以隔离治疗。2对传播途径的措施 对传播途径的措施主要是针对传染源污染的环境

16、所采取的措施。实践证明消毒、杀虫措施是行之有效的。消毒是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。一般分为预防性消毒和疫源地消毒。疫源地消毒又分为随时消毒和终末消毒。3对易感者的措施 主要有免疫预防、药物预防、个人防护等措施。4爆发、流行的紧急措施 根据传染病防治法的有关规定采取措施。第三节 计划免疫及其评价 计划免疫是根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制或最终消灭针对性疾病的目的。一、我国计划免疫和免疫程序 目前我国计划免疫工作的主要内容是儿童基础免疫，即对7周岁及7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质

17、炎三价疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗免疫接种，以及以后适时的加强免疫，使儿童获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫力，以预防其相应疾病发生，即所谓“接种四苗，预防六病”。1992年初国家又决定将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴。二、扩大免疫规划 70年代初WHO提出了扩大免疫规划（EFI)。其规划要求坚持免疫方法与流行病学监督计划结合，防制天花、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核等传染病。EPI的中心内容，一是要求不断扩大免疫接种的覆盖面，使每一个儿童在出生后都有获得免疫接种机会；二是要求不断扩大免疫接种的疫苗种类。三、预防接种 预防接种(vaccination)是利用

18、生物制品将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，保护易感人群，以预防传染病。它是预防、控制、甚至消灭传染病的重要措施。(一)预防接种的种类及其生物制品 1人工自动免疫 指用病原微生物或其代谢产物制成的生物制品，接种(口服、注射等)机体后，使之产生特异性免疫。它是免疫预防的主要方法，按使用制品可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素、多联多价疫苗四类。这四类生物制品各有优缺点。2人工被动免疫 将含有抗体的血清或其制剂注入机体，使机体立即获得现成抗体而受到保护。有免疫血清、丙种球蛋白。前者是抗毒素、抗菌和抗病毒血清的总称。3被动自动免疫 在注射破伤风或白喉抗毒素的同时，也可作破伤风或白

19、喉类毒素的接种，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，也可产生持久的免疫力。(二)预防接种的实施 编制合理的疫苗计划，是保证计划免疫实施的关键。础免疫所用疫苗，按我国现行免疫程序确定。接种前应计算免疫接种人数疫苗需用量，预防接种方式一般分为定点和分散两种。另外还应按国家统一部署组织好强化免疫和应急接种。接种途径与剂量是保证免疫成功的关键。接种前应详细阅读疫苗使用说明书，严格按照要求执行。4疫苗禁忌证 真正的疫苗禁忌证极少。但对于有严重疾病的儿童接种疫苗，可能出现不利后果。因此，WHO规定具有以下情况可作为常规免疫的禁忌证。(1)免疫异常：免疫缺陷、恶性疾病(肿瘤、白血病等)；应用放射治疗或抗代谢药物等而免疫功能受到抑制者，不使用活疫苗。(2)急性疾病：如接种对象正患伴有发热或明显全身不适的急性疾病，应推迟接种。(3)以往接种疫苗有严重不良反应：需连续接种的疫苗，如果前一次接种后出现严重反应，例如过敏反应、虚脱、休克或出现惊烦等，则不