流行病学知识点【完整版】

1、病因与病因推断Causation and Causal Inference病因的概念Concepts of Disease Causes一、病因的定义 Definition of Disease Causes 任何一种疾病发生都有其相应的致病因素，即病因（cause of disease）。疾病的种类不同，病因的种类亦不同，如传染性疾病，其病因相对简单；而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂而且绝大多数疾病的病因尚不完全明确。因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要容。也是流行病学研究的重点容之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断，有效的预防和治疗

2、，才有可能采取特异性的干预措施，从而有效地预防和控制疾病。第一节 病因的概念Section One Concepts of Disease CausesKoch病因假说在传染研究中起了很大作用，但随着科学的发展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，例如肺结核病，除了肺结核感染外，其他像营养不良，过度疲劳，遗传因素等都可影响肺结核的发生，此外，一些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释，因此，目前人们对病因的认识已发展成“多病因学说”。目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因, 当它们之中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。也系

3、指，能引起人们发病的概率增加的外环境的因素，一般在非传染病的病因，称为危险因素（risk factors）。其中有直接病因（direct cause），有些是间接病因（indirect cause）；有的是主要病因（primary cause ），有的是辅助病因（auxiliary cause），还有人将病因分为必要病因（necessary cause）和充分病因（sufficient cause）。必要病因指缺乏某种因素即不能引起某疾病，该因素称为该病的必要病因（necessary cause），一般适应于解释传染性疾病，职业病和地方病，都有一个比较明确的必要病因，而大多数的慢性非传染病尚未

4、发现他们的必要病因。充分病因指有某种因素的存在，必然会发生某疾病，该因素称病的充分病因（sufficient cause），如结核杆菌传染只是结核发生的一个必要病因，是必不可缺少的原因而不是结核病的充分病因，因为结核杆菌感染后不一定会发生结核病，如果结核杆菌的存在，再加上营养不良，过度疲劳，年龄等因素存时，才可能发生结核病，这些因素是构成结核病的充分病因。大多数非传染疾病其充分病因不止一个，有的可能多个充分病因，因此这些疾病可能没有必要病因。吸烟既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因（因为有的肺癌者终身未吸过烟，有许多长年吸烟者并没有发生肺癌）。二、病因模型A General Model

5、of Causation 在疾病的病因学研究中，用流行病学研究提出了一些疾病发生的模型。（一）疾病发生的三角模型Epidemiologic triangle疾病发生的三角模型，亦称流行病学三角（epidemiologic triangle），该模型由致病因素（agent），宿主（host）和环境（environment）三个要素共同组成，三个要素相当于等边三角形的三个角，三者间保持动态平衡，就不会发生变化，另两者不能产生适应性变化，这种平衡就可能被打破。就会发生疾病。（二）轮状模型 Wheel model 该模型由致病因素，宿主和环境所组成，宿主处于环境的周围之中，好像一个车轮，故称轮状模型，

6、模型的中心环（轮轴）是宿主，轮心部分为遗传核，围绕宿主的环境可分为社会环境，生物环境和生物化学环境。该模型强调宿主与环境之间的密切关系，强调健康和疾病是宿主与环境相互作用的结果，宿主对环境而言，有适应的一面，但也有受其影响产生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和环境三角之间不断相互作用，处于一个动态的平衡状态，一旦环境宿主或致病因素的某一方或几方的变化强变超过了互相维持平衡的限度时，就可以导致疾病。（三）病因网模型 Web of causation 病因网模型强调疾病的发生受多种因素的影响，即疾病的多因性，这些因素相互交错，因成果，果又成因，因果相连形成病因网，靠近发病因素越近的因素与疾病的联

7、系越强，靠近发病因素越远的因素，与疾病的联系越弱。三、因果联系方式 Interaction among Causes （一）单因单果 一种因素可引起一种疾病或结局 F D F：factor，D：disease，death 这是传统的病因观，但这种联系的方式是不存在的，因为即使针对有必要的病因的传染病， 其病因也不是单一的，因为除了病原体外，还有宿主易感性、环境因素等的影响。 （二）单因多果型 D1 F D2 一种因素可以引起多种疾病或结局 D3 如： 慢性支气管炎 吸烟 肺癌 冠心病 风湿病 A型溶血性链球菌 细菌性心膜炎 肾小球肾炎单因多果从病因的作用的多效应性方面解释了病因作用的方式。（三

8、）多因单果型 F1 F2 D 多个因素引起一种疾病， F3 可有以下几种表现方式： 1.多种因素可独立引起一种疾病或结局。 吸 烟 大气污染 肺癌 石棉粉尘2.多种因素协同作用引起一种疾病或结局（因果相连引起一果） 吸 烟 高血压 冠心病 高脂肪 机体抵抗力下降 寒冷 感冒 诱发肺结核 链霉素 营养状态下降 耳聋 多因单果从疾病发生复杂性方面解释了病因的致病作用。（四）多因多果型高脂膳食吸烟 脑血栓 肥胖 心肌梗塞 钠盐摄入过多 大肠癌缺体力劳动 疾病发生的基本条件The Conditions of Occurrence of Diseases任何疾病的发生必须具备致病因子、宿主和环境三项基本

9、要素。一、致病因子 Agent （一） 生物性致病因子 Biological agent 生物性致病因子包括致病微生物（细菌、病毒、立克次体、支原体）；寄生虫 （原虫、蠕虫、医学昆虫）；有害的动、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈）等。鼻咽癌与EB病毒有关，原发性肝癌与乙肝病毒感染有关，结肠癌与血吸虫有关，糖尿病与病毒感染有关。（二）物理性因素致病因子 Physical agent 物理性因素包括气温（air temperature ）气压（air pressure ）、气温（air humidity ）（air moisture）气流 airflow （air current ）如光、声过度的紫外

10、线照射 皮肤癌。噪声：噪声聋；振动：局部振动病；高压：高原病；低压：减压病；电离辐射：癌症及致突变作用，同位素，微波辐射率。（三）化学性致病因子 Chemical agent 化学物质有自然形成和人工生产两部分，过多过度的接触，将有害身体健康。据估计人类的癌症80%90%由环境污染所致，其中85%90%由化学因素所致。化学因素可产生急、慢性中毒或“三致”作用，尤其工业生产的“三废”和某些化学产品。在致病因子中，化学性致病因子种类最多，致病情况最复杂，是目前病因研究中的重点。二、宿主 Host主要决定宿主的特征。（一）遗传因素 Hereditary factors（genetic factors

11、） 目前认为，人类的遗传因素可以引起许多遗传性的疾病，而且遗传因素与人类疾病的关系越来越受到人们的重视。如单基因遗传病（血友病、苯丙酮尿症）；多基因遗传病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤）等显性遗传、隐性遗传病等。（二）免疫状况 Immune state（function）人体的免疫状况对疾病的发生起很重要的作用，免疫状态好的人，抗病的能力强，相反则弱，人体的免疫功能在成年后，随着年龄的增加而下降，免疫识别能力和免疫反应能力也逐渐减弱，对疾病的抵抗力降低，这解释了为什么老年人各种疾病高发，各种慢性病，大多数肿瘤的发病率随着年龄增长而增加。（三）年龄与性别 Age and gender不同的年龄的人可

12、能患不同的疾病，如婴幼儿易患呼吸系统的疾病；中老年人易患心脑血管疾病，糖尿病，恶性肿瘤等慢性疾病，而且随年龄的增长其患病率和死亡率在增加。不同性别的人患病有一定的差异，除了宫颈癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌症如胃、肺、肝癌等，男性均高于女性；胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等女性高于男性；甲状腺肿女性高于男性，年龄与性别对疾病频率的影响，主要与暴露的机会，免疫状态和生理解剖特点不同有关。（四）民族和种族 Race and nation不同种族由于遗传、饮食、风俗习惯及居住的地区不同，某些疾病的发病率也有种族的聚集性和差异性。据调查，朝鲜人高血压发病率高于同地区其他民族。日本的胃癌，脑血管

13、病的死亡率在全世界是较高的。（五）行为 Behavior1不良的行为如吸烟、酗酒；2不良的饮食习惯如高钠盐膳食，喜食生、冷、热、硬、刺激及焦糊的食物、进食过快，暴饮暴食、蔬菜水果摄入过少。3活动过少，缺乏体育锻炼，赌博，长期看电影或电脑游戏。4不健康的性行为。5滥用药物。6不遵纪守法（法律及交通规则）。（六）心理及精神因素 Mental and psychic factors心理因素：恐惧、焦虑、苦闷、烦躁社会心理因素：人际交往，工作压力，生活挫折，自然灾害等。三、环境 environment（一）自然环境 Natural environment 包括气象因素及地理因素Climatic phe

14、nomenon and geography condition factors1. 日照 sunshine 紫外线有助于维生素D的生物合成，紫外线照射不足时可使儿童佝偻病，老年的骨质疏松发病率增加。紫外线过度照射则引发皮肤损害，甚至引起皮肤癌。2气候 climate 气温、气湿、气压、气流超过一定围将危害机体的健康、甚至导致疾病。3海拔高度 elevation 4. 地理位置 geographical location 地质环境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。（二）社会环境 Social environment见前述。病因研究方法Methods of Causal St

15、udy 整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：根据研究背景构想可能的病因模型；一般而言，描述流行病学提出病因假设，分析流行病学或流行病学实验验证假设；根据病因判断标准做出综合证价。一、病因研究的推理方法（一）假设演绎法 描述流行病学研究包括临床多病例观察，生态学研究和横断面研究等，这些研究之所以称为“描述性”的，是因为它们主要述疾病的现象，一般不涉及疾病本质的因果关系；它们能提供病因分析的初步线索，形成病因假设。得到假设后，用分析流行病学或流行病学实验研究来检验假设。对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法，就是假设演绎法。假设演绎法的推理过程如下： 过程1：如果假设H则必定推出经验证

16、据E。 过程2：获得经验证据E，所以反推假设H可能成立。 整个推论过程为：从假设H演绎（必须）地导出具体的证据E；用观察或实验检验这个证据，如果证据E成立，则假设H就可能成立。 例如：假设H为乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC）；根据该假设H，加上相关背景知识等前提，演绎地推出若干具体经验证据E1（肝癌病例组的HBV感染率高于对照组），E2（HBV感染组肝癌发生率高于非感染组），E3（控制HBV感染后，人群肝癌的发生率下降）。如果多个证据E1，E2，E3成立，则假设H亦获得较高强度的归纳支持。（二）Mill准则（Mills cannon） 1、求同法2、求异法 3、同异并用法

17、4、共变法5、剩余法（一）求异法 Method of difference即从同中求异。同一类人群或生活在同一环境中的两种人群中，某病的发病率有差异，在一部分人中有某因素的存在，而在另一部分人中没有该因素，该因素则可能是某种疾病的病因。如新疆察布查尔病的流行区，锡伯族人发病率较其他民族高，流行病学调查发现，锡伯族人吃一种特殊的食物 米送乎乎（面酱），由此怀疑该食物是引起该病的原因，经证实该食物被肉毒梭菌毒素污染。后证实，销毁该食物该人群不再发生该病。（二）求同法 Method of agreement即从异中求同。在不同的情况下，病人都接触了同样的致病物质，该因素便是该病的病因。例如，在某一地

18、区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒中发现，不同的人群 学生、教师及工人中暴露于可疑食物者发病，未暴露者不发病。又如艾滋病者中除男性同性恋者高发外，静脉吸毒者、接受血液制品者也易发生，因此可以推测，经血液的传播是该病的危险因素。（三）共变法 Method of concomitant variation如果某种因素的出现或消长状态与某种疾病的出现或消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的假说，这种推理的方法称共变法。例如新生儿短肢畸形的发生率与“反应停”销售的数量呈平行关系； 如地方性氟病（氟斑牙和氟骨症）随饮水中氟含量增加而增加，地方性甲状腺肿大的发病率随环境中碘的缺乏而升高。（四）类推法 Me

19、thod of analogy所研究的疾病的分布与病因已清楚的疾病的分布特点相似或一致时，经演绎推理，提出两种疾病的病因可能相同的假说，这就是类推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布与动物的白肌病的分布一致。动物的白肌病是由于动物缺硒所致。而且，克山病的病理变化与动物白肌病的病理变化一致，由此可推测，人类的克山病与动物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同时补硒治疗，克山病得到缓解和治疗，证实了这一假设（五）排除法 Method of exclusion在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一个因素则可能是疾病的可疑因素。1972年发生桑毛虫皮炎的流行，调查组在调查

20、诸多相关的因素中，逐一排出了工厂废气、植物花粉和纤毛、吸血、节肢动物、其他毒蛾后，最后怀疑为桑毒蛾的蚴虫桑毛虫所致，最后证实了这一假设。 用流行病学方法推断病因的基本步骤一、提出病因假设二、检验假设 To Test Hypothesis病因假设建立后，应用分析流行病学的方法，如病例对照研究和队列研究来检验假设因素与疾病之间的相关性，目的是从相应研究中进一步推论两者的因果联系，以检验病因假设。病例对照研究是比较病例组与对照组危险因素的暴露比例是否具有差异及其差异的程度；而队列研究是比较具有危险因素的暴露组与非暴露组的发病率（或死亡率）是否具有差异及其程度。三、验证假设 To Verify the

21、 Hypothesis通过病例对照研究和队列研究等病因假设进行初步检验后，一般需要通过流行病学实验研究来证实病因假设，实验方法可人为地控制某些因素，它不仅能控制那些已知是重要的混杂因素，而且也能控制那些尚未被认识的混杂因素。实验流行病学又称“干预实验”在统计学上完全可比的情况下，比较暴露组（干预组）与对照组发病或死亡水平的差异，从而证实假说的真实性。实验性研究分为：（一）动物实验 Animal experiment动物分为两组，一组为实验组，给予某因素或给予高剂量；对照组不给予该因素或给低剂量，如实验组动物发病率或死亡率高于对照组，则病因的致病作用就可得到证实。（二）人群干预试验 Commun

22、ity intervention trial 人群干预试验是通过干预，减少人群中某因素的存在，如某因素降低后，人群中某病的发病率或死亡率明显地低于对照组或干预前，也可证实病因。如禁止生产销售“反应停”，宣传“反应停”的危害，劝阻孕妇停止服用“反应停”等干预措施，使得新生儿海豹肢畸形的发生率明显下降，从而证实了反应停是新生儿海豹肢畸形的致病因素（推理方式见图2-4）。因果推断Causal Inference一、排除虚假联系和间接联系To Remove Spurious and Indirect Association of Causal（一）虚假联系 Spurious association如研

23、究的因素与某病之间有统计学联系时，还应分析它们之间是否存在虚假联系或间接联系，必须在排除了这两者之后，才可进行病因推断。虚假联系是指本来两事件之间不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的存在某些错误或机遇，使得两者之间表现出统计学上的联系，也称人为联系。往往由于实验设计时，没考虑到设立对照组，对照组选择不恰当、观察指标不客观，样本代表性较差或存在其他偏倚等，造成表面上的有统计学联系。像“鸡鸣而天晓”，把现象和本质联系起来。（二）间接联系 indirect association 间接联系又称继发联系（secondary association），是指两事件之间本来不存在统计学上的关联，但由于

24、两事件的发生都与另一种因素有关，从而导致两事件间出现统计学上的联系。肺癌与冠心病是间接联系而不是因果联系，因为我们不能通过治疗肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。二、判断因果联系 To Determine Causal Association 只有排除了虚假联系和间接联系，才能判断为因果联系。三、因果推断的标准Criteria of Causal Inference（一）联系的强度 Strength of association评价暴露与疾病关联强度的主要指标是相对危险度（relative risk，RR），RR=暴露组发病率（或死亡率）/非暴露组发病率或死亡率； RR1，暴露组发病率比非暴露

25、组小，表示暴露因素为保护性因素；RR1，表示暴露因素是疾病的危险因素。（二）联系的时间性 Temporality of association，Time sequence of association从时间上来说，因在前，果在后，这是因果联系的必要条件。此外，因与果之间还要有一定的“潜伏期”。由于慢性病潜伏期较长，要明确地判定它的可疑病因一定在前是有困难的，因此我们不能否认无因或结果在前。（三）联系的一致性 Consistency of association 在不同时间、不同环境下，由不同人，用不同方法进行研究，获得同样或类似的结果，称联系的一致性，也称联系的可重复性。（四）联系的特异性 S

26、pecificity of association如果某病与多种因素有关，或某因素与多种疾病有关，就不能称为特异性。但是随着人们对疾病病因研究的不断深入，尤其是对慢性疾病病因的探讨，该标准的概念可能是不存在的，或是无用的。所以国、外的研究学者主放弃这一标准，该标准源于Henle-koch （1882年）原理的病因特异性。（五）分布的一致性 Coherence of association （distribution）疾病的时间、地区、人群的分布应与病因的分布一致，例如，传播疟疾的按蚊的地区分布，传播血吸虫的钉螺的分布与疟疾和血吸虫的地区分布是一致的。又如新生儿海豹肢畸形的时间、地区、人群分布与

27、反应停销售的时间、地区、人群分布一致，从而证明它们之间的因果联系。（六）剂量反应关系 Dose-response relationship也称生物学斜率（biologic gradient），dose-response curve当致病因素分级处理时，随着因素剂量的增大，可影响人群发病率的变化，这种关系，可制成相关图形，即形如梯形的曲线，称剂量反应曲线。进行病因研究时，如果存在这种剂量反应曲线，则因果联系的论证越高。在吸烟与肺癌关系的研究中证明，平均每日吸烟支数越多的人，发生肺癌和死于肺癌的危险性越大；相反，曾经吸烟的人群中戒烟的时间越长，死于肺癌的概率越小，有力地说明吸烟与肺癌之间的剂量-反

28、应关系。（七）实验证据 Experiment evidence of association流行病学（观察性）研究的结果如能得到实验证据的支持及证实，那么它的可靠性及论证性将大大提高，实验性证据可来自现场人群的试验，也可来自临床试验或基础医学实验。如在吸烟与肺癌关系的研究中证实，戒烟能使肺癌死亡率下降，而有人让狗吸入香烟的烟，曾成功地使狗发生肺癌，这些结果都极支持了吸烟与肺癌的病因假设。（八）生物学的合理性 Biological plausibility of association暴露与疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识进行解释，这种联系就具有生理学的合理性。如果所研究的某病的危险因

29、素在生物学上具有可解释性，则可增加因果联系的证据，由于吸烟与肺癌的研究中证实，吸烟是肺癌的危险因素。有人进一步分析了香烟中所存在的焦油中含有B(a)P、CO等多种致癌物，因此证明吸烟致肺癌是言之有理的。满足上述的条件越多，因果联系的可能性越大，误判的可能性越小，即使不能满足，也不能否定因果关系的存在，尚需进一步研究考证。例一：幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡1、时间顺序的证据 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有0.8发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。2、关联强度的证据 90100的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OR10；感染者11在10年中发生

30、该病，RR10；十二指肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50以上），该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增加幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已清除感染者的危险不增加；幽门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近，这与女性吸烟率增加有关。3、可重复性证据： 许多研究者重复得到相同结果。4、合理性证据： 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随着胃

31、窦细胞进入十二指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤。 5、终止效应的证据： 清除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；用三联抗菌治疗清除该菌后，长期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为6080。从以上证据，可以判断幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无症状健康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联。这再次说明“特异性”标准是无效的。 恶性肿瘤流行病学 (Cancer Epidemiology)研究方法概述：1、经典流行病学研究以人群为对象，以描述、分析和实验流行病学方法为基本手段，描述恶性肿瘤

32、的流行病学分布特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因，探索和评价人群中早期发现、预防和干预恶性肿瘤的方法，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。1) 描述流行病学研究 恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的基础。建立健全的健康信息系统(health information system，HIS) 专项的横断面研究，如启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等肿瘤危险因素监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等2) 分析流行病学研究a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用方法之一。如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与

33、肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。值得注意的是肿瘤危险因素的复杂性和病例对照研究方法学上的局限性，在解释病例对照研究的结果时必须充分考虑可能存在的偏倚、混杂和不同因素间的交互作用。b、队列研究包括前瞻性和回顾性队列研究。3）实验流行病学研究肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种；在林县开展“食管癌营养干预试验”等。2、生物标志和肿瘤流行病学研究1）生物标志种类 剂量(internal dose)生物学效应剂量(biologic

34、al effective dose)：临床前期生物学效果(preclinical biologic effect)： 易感性标志(markers of susceptibility)： 2） 生物标志流行病学研究的方法学问题 鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应的生物标志水平。 巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比较分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。 恶性肿瘤的流行特

35、征恶性肿瘤的危险因素恶性肿瘤的分布1、时间趋势从世界围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：人口构成和居民健康状况的变化 行为方式的变化 环境的改变 2、地区分布特点1） 恶性肿瘤在世界围的分布 恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同，且不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别 2） 同一肿瘤在不同地区的分布 各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。如肝癌：高发区在亚非地区，部分高发点死亡率可达100

36、/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万。在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于地，以江河三角州地区和沿海岛屿为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌发病有关。 3） 恶性肿瘤城乡分布 恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。2000年我国部分城市和农村的死亡率： 城市 农村肺癌 42.1/10万 21.1/10万肝癌 22.2/10万 26.1/10万乳腺癌 4.3/10万 2.1/10万胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。3、人群分布特点1） 年龄 恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危

37、险性最高。 恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：(1)婴儿期高峰型：发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如：肾母细胞瘤。(2)持续升高型：发病率随年龄持续升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在。(3)上升后下降型：发病率上升至一定年龄后下降。如：目前肺癌的死亡率在75岁后有所下降。(4)双峰型：发病率在人生过程中可出现两个年龄高峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。2） 性别 恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。肝癌的性别比在高发区可达4-6:1，低发区为2-3:1。肺癌性别比为1.5-3:1，1994年

38、我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为47.0/10万和20.5/10万，农村地区为25.0/10万和9.6/10万。3） 婚育状况 宫颈癌：早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物学和分泌变化可能与之有关。4） 种族 不同种族间某些癌症的分布可能不同。 例如：鼻咽癌多见于中国的方言人群，原 发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关。癌症的种族差异提示人群的生活习惯和遗传特征可能与其对某种肿瘤的易患性有关。5） 职业 癌症的职业分布与职业性致癌因素的

39、分布一致。职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史；职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。6）移民 移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。在新环境中，其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比较同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。例如我国在世界各地的华侨，尤其是方言者，不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远较当地人为高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性恶性肿瘤的危险因素1、行为生活方式吸烟、饮酒 膳食、饮

40、水 不良生活方式和习惯 2、环境理化因素 环境化合物电离辐射 3、病毒等生物病因4、机体因素遗传易感性 精神因素 其他 个体的年龄、性别、先天情况、免疫、分泌在癌症的发生中都有一定的意义。 恶性肿瘤的预防策略与措施：恶性肿瘤的预防策略坚持预防为主方针加强恶性肿瘤监测恶性肿瘤的预防措施病因预防：1. 鉴定环境中的致、促癌剂2. 建立化学预防方法 3. 改变不良生活方式 4. 合理营养膳食 5. 控制感染 二级预防：1. 筛检 2.此外，还可通过防癌健康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级预防。 三级预防：癌症的三级预防要求规化诊治方案，为患者提供康复指导。对癌症病人要进行生

41、理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关怀，提高晚期癌症病人的生存质量。糖尿病流行病学概述1、糖尿病(Diabetes mellitus,DM) 古称消渴病，医史记载已逾两千年。2、近几十年来，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重危害大众健康的慢性非传染性疾病3、1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等发展中国家。 4、糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的主要原因之一。5、随着近年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。一、糖尿病的定义和

42、分型 糖尿病是由多种病因引起的代紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。糖尿病分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。 二、糖尿病的诊断标准糖尿病的流行病学特征糖尿病中90为2型糖尿病，1型糖尿病仅占46，其它类型的糖尿病更少，因此本节主要介绍这两种类型的流行病学特征。 1型糖尿病的分布 （一）地区分布1.国家间和地区间：不同地区、不同种族中差异很大。 2. 城乡间 城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村 （二）人群分布1.性别和年龄 1型糖尿病的发病率男、女性别相似 高发年龄

43、为青春期，发病风险最高的年龄段是1014岁，青少年以后，发病率下降。 2. 种族和民族(三)时间分布 1、季节性 1型糖尿病的发病有一定季节性 2、长期趋势 1型糖尿病年增长率为3.0%，尤其在低发病率人群中增长更明显 19881996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图23-2） 二、2型糖尿病的分布（一）流行情况 工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。 随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已达到一个很高的水平 （二）地区分布 1.国家间或地区间 2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同 2.

44、我国部分省市糖尿病患病情况 标化患病率最高的是，达4.56%，最低的是，为1.99%。 3. 城乡分布 城市和乡村糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高(4.58%)，依次为中小城市(3.37%)、富裕县镇(3.29%)和贫困县农村(1.71%)。（三）时间分布 近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势 （四）人群分布1.年龄 几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中患病率显著升高 2.性别 西欧与美国，女性患病率高 我国1997年11省市糖尿病患病率调查表明，女性患病率(3.79%)高于男性(3

45、.40%) 3.职业 职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。 4.种族和民族 不同种族，2型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。 患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2。 5.家族史 6.移民研究 7.社会经济地位 糖尿病的危险因素 （一）1型糖尿病 1. 遗传因素 2病毒感染 3自身免疫 4其他环境因素 (二) 2型糖尿病 1.遗传因素 2.肥胖（或超重）3.体力活动不足 4.膳食因素 5.早期营养 6.糖耐量损害7.胰岛素抵抗（IR）8.妊娠和2型糖尿病 9.社会经济状况 10高血压及其它易患因素 第三节 糖尿病的防治策略

46、与措施一、防治策略 以健康促进为手段的社区综合防治 1. 制定长远的糖尿病防治国家行动计划2.加强与WHO、国际糖尿病联盟（IDF）等国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。3. 建立糖尿病三级防治和疾病监测网 4. 开展社区综合防治 5. 对一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有针对性的防治措施，提倡在开展一级预防的同时，强调二级预防和三级预防 6. 有计划地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工作者等专业人员开展教育和培训 7. 研究和评价糖尿病社区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治 二、

47、防治措施 （一）一级预防措施（二）二级预防措施 （三）三级预防措施药物流行病学有关的几个概念药物的危害主要涉及：药物不良反应（adverse drug reaction, ADR）不合理用药所致的药物毒副反应等。 ADR是指 “合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”。一般按是否与剂量有关分为A类反应和B类反应。A类反应与剂量有关，因而是可预期的，包括过度作用（over effect）、副作用（side effect）、毒性反应（toxic reaction）、首剂反应（first-dose response）、继发反应（secondary reaction）、停药综合

48、症（withdrawal syndrome）。B类反应与常规的药理作用无关，反应的发生与剂量也无关，可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，因此难以预测。 药源性疾病(drug-induced diseases, DID)当不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状与体征时，就成为药源性疾病(drug-induced diseases, DID)。DID不仅包括药物正常用法用量情况下产生的不良反应，还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。 概述一、药物流行病学的产生和定义二、药物流行病学的研究容三、药物流行病学的用途一、药物流行病学的产

49、生和定义药物流行病学是近年来临床药理学与流行病学两个学科相互渗透、延伸而发展起来的新的医学研究领域，也是流行病学的一个新分支。定义一： （Porta，Hartzema 1987）定义二： （Last 1988）药物流行病学（我国1995）：是应用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效应的一门应用学科。二、药物流行病学的研究容1、药物流行病学的方法学研究；2、挑选和推荐药品，保障合理用药；3、药品上市后监测方法规化与实用化；4、研制使用药物不良反应因果关系判断程序图或逻辑推理流程图；5、研究处方者的决策因素；6、对常见药、多发病的用药进行重点研究，推动合理用药；7、以社会人群为基础对抗

50、菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果，进行系统、深入、有效的推动与实践。三、药物流行病学的用途（一）提高上市前（pre-marketing）临床试验的质量（二）主要用于上市后（post-marketing）研究上市后（post-marketing）研究1、补充上市前研究中未获得的信息不良反应的发生率，或是有效效应的频率药物对特殊人群的作用并发疾病和合并用药的影响新药与其他常用药的比较与评价2、获得上市前研究不可能得到的新信息发现罕见的或迟发的不良反应或有益效应人群中药品物利用情况过量用药的效果药物花费和效益评价药物流行病学的资料来源及其收集一、常规资料二、专题资料一、常规资料（一）生命统

51、计资料1、人口资料（1）计算相对数；（2）在比较地区间药物流行病学结果时用于标准化；（3）用于研究影响药物使用或选用的因素。 2、死亡资料可以发现进行下一步药物流行病学研究的重要线索 3、疾病资料重要性 （二）有关机构收集的资料（三）药厂及药商拥有的资料（四）医院的资料二、专题资料面访、信访、实验室检查等药物流行病学的研究方法一、描述性研究二、分析性研究三、实验性研究一、描述性研究1、病例报告优点：发现可疑的ADR或DID缺点：无对照，不能进行因果关系推论难以探测常见或迟发的ADR 或DID2、生态学研究生态比较研究生态趋势研究特点：粗线条的描述性研究，为病因分析提供线索。3、ADR监测（1）

52、自愿报告系统（spontaneous reporting system; SRS） 又称黄卡制度（yellow card system） 自愿报告制度有两种类型，一种是所报告的事件中限于医生（或观察者）认为可疑的ADR；另一种是指报告所有的医学事件。 优点：（1）可以快速进行追踪；（2）费用低；（3）覆盖围广，理论上包括了暴露于药物的整个人群、所有药物、所有类型的不良反应、包括所有医生；（4）研究工作的持续时间没有限制；（5）不影响医生的处方习惯或日常临床工作。 缺陷：（1）不能证明因果关系；（2）不能对不良反应事件进行完整评价；（3）得不到ADR发生率；（4）漏报现象严重，存在报告偏倚等。（

53、2）义务性监测（mandatory or compulsory monitoring） （3）重点医院监测（intensive hospital monitoring） 重点医院监测系指定有条件的医院，报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。 著名的波士顿协作药物监测计划（Boston Collaborative Drug Surveillance Program, BCDSP）就是采用这种监测方法。该方法的目的有四个：提供医院药物使用的模式；获得医院中急性ADR的发生情况，并确定某些人群亚组是否更容易发生不良反应；获得住院病人发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系；确定住院前

54、用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联。 这种方法覆盖面虽然较小，但针对性和准确性提高，能反映一定围某些药品的不良反应发生率和药物利用的模式。主要缺点是花费较高，多用于临床常用药物，而对目前关心的一些重点药物，尤其是新药的问题无法提供即时回答。 （4）重点药物监测（intensive medicines monitoring） （5）速报制度（expedited reporting）如美国、法国等欧共体成员国和日本均要求，上市后的药品发生严重ADR要在15个日历日之向药品安全性监测机构报告，如属于临床试验之中的药品发生ADR要在7个日历日之报告。我国规定最迟为15个工作日之上报 。4. 横断

55、面调查在药物利用（drug utilization）研究领域的应用更普遍二周用药调查药物利用回顾（drug utilization review，DUR）二、分析性研究 1病例对照研究 在ADR的病例对照研究中，特别要注意的问题是：（1）病例的选择要排除已知病因者。 （2）由于ADR的发生率一般都很低，若选新发病人可能需要多年才能收集足够数量的病例，因此现患病例对研究ADR可能更适用。 （3）选择对照时要注意对照不应当有或多或少可能使用某种怀疑药物的疾病。 （4）为了增加研究的把握度，最好增加对照人数，如采用1：21：4的研究。（5）一般而言，应当将已知的危险因素进行匹配，但要尽量避免匹配潜在

56、相关的因素。（6）分析、控制各种偏倚。药物流行病学观察性研究中最常遇到的偏倚之一是“指示混杂”（confounding by indication）。 （7）采用恰当的分析方法。 （8）因果推断。 2队列研究 队列研究主要用于检验病因假设。在药物流行病学研究中，可追踪观察服药组与未服药组某种疾病(即不良反应)的发生情况，以判断药物与不良反应之间的关联，队列研究可以是前瞻性的，也可以是回顾性的。 三、实验性研究 传统的流行病学研究方法 病例交叉设计（case-crossover study） 病例时间对照研究（case-time-control study）巢式病例对照研究（nested cas

57、e-control study）病例队列研究（case-cohort study）等一些杂交设计 药物遗传学（pharmacogenetics）和药物基因组学（pharmacogenomics） ADR因果关系评价一、ADR因果关系评价准则二、因果关系评价方法一、ADR因果关系评价准则1时间方面的联系 2联系的普遍性 3联系的特异性 4联系强度 5有否其它原因或混杂因素 ADR因果关系评定的五级标准肯定很可能可能 条件可疑时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理不符合前述各项标准 与已知的ADR相符与已知的ADR相符与已知的ADR相符与已知的ADR相符停药后反应停止停药后反应停止患者疾

58、病或其它治疗也可造成这样的结果 不能合理地以患者疾病来解释 重新用药反应再现 无法用病人疾病来合理解释 流行病学中常见的偏倚及其控制误差 （error）对事物某一特征的测量值偏离真实值的部分。包括随机误差、系统误差随机误差：指随机抽样所得的均值与总体参数的差异，也称抽样误差。只能减少，不能避免。随机误差的两个特点1、样本的观察值都在平均值上下分布，从许多无偏倚样本中得到的观察值均数，假如数量较大，总是趋向于接近总体值；2、随机误差的围可以用可信区间估计，当保持随机方法而加大样本时，样本均值逐渐向总体均值接近。系统误差：当对群体的某一特征做一次测量或对某一个体的某一特征做多次测量时，所得均值与总

59、体间的真实性也会产生误差，如果误差向量的方向一致或基本一致时，这种误差称为系统误差。随机误差和系统误差的区别 1、假设一项研究可以将样本量增至无穷大，如果研究样本无穷大能使误差减小到零，则此误差为随机误差。系统误差不受样本量增加的影响，因此在研究样本无穷大时仍然存在的误差是系统误差；2、适当的重复试验或增加样本含量可以减少随机误差，但不能减少系统误差。偏倚（bias）：指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目标人群中该变量的真实值，使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。选择偏倚（selection bias ）：指被选入到研究中的研究对象与没有被选

60、入者特征上的差异所造成的系统误差。主要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均可能发生，以在病例对照研究与现况研究中为常见。常见的选择偏倚 1、入院率偏倚（admission rate bias）亦称伯克森偏倚（Berksons bias）,是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同或就诊机会的不同而导致的偏倚。用住院病例进行研究时可能没有包括：1)抢救不及时死亡的病例2)距离医院远的病例3)无钱住院的病例4)病情轻的病例 2、现患-新发病例偏倚（Prevalence-incidence bias）又称奈曼偏倚（Neyman bias）,凡因现患病例与新病例的构成不同，只调