lhj化疗药的不良反应及应对课件

1、什么叫化疗化学药物治疗：是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式。化疗药物：针对增殖活跃的细胞；人体内有哪些增殖活跃的细胞？1第1页，共46页。化疗药物的作用特点在杀死肿瘤细胞的同时： 损伤机体代谢旺盛的器官组织 损害解毒排泄器官 有些药物选择性的损伤某一特定的组织或器官2第2页，共46页。化疗常见不良反应消化系统：恶心呕吐、腹泻、肝功能损害；血液系统：骨髓抑制；心血管系统：心脏毒性、静脉炎；泌尿系统：肾功能损害、膀胱炎；神经系统毒性：肠麻痹、四肢末端麻木；其他：粘膜炎、过敏、脱发等3第3页，共46页。癌症患者对化疗的担忧：患者担忧程度不能正确的认识

2、化疗的有益性害怕和担心身体不能耐受化疗的毒副作用10%20%需要化疗的患者拒绝症状严重程度（评分）呕吐1（168）恶心2（156）脱发3（108）顾虑将要进行的化疗4（96）在门诊接受治疗5（54）不得不接受注射6（53）呼吸短促7（49）持续疲劳8（47）失眠9（40）影响家庭/伴侣10（39）影响工作/家务11（34）焦虑/紧张12（29）抑郁13（26）体重下降13（26）4第4页，共46页。呕吐严重影响患者生活质量和治疗依从性5第5页，共46页。化疗导致的恶心呕吐分为三类： 急性 延迟性 预期性6第6页，共46页。化疗药物致吐风险分个风险等级7第7页，共46页。CINV的其它高危险因素

3、年龄 男性少量饮酒史（History of light alcohol use） 既往使用化疗药物出现过呕吐 其他危险因素精神病史 妊娠反应：恶心呕吐焦虑史ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.8第8页，共46页。CINV相关神经递质分类*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;32

4、9:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.5-羟色胺乙酰胆碱组胺内啡肽类多巴胺P物质氨基丁酸呕吐反射9第9页，共46页。不同阶段CINV与不同神经递质相关10第10页，共46页。止吐药物分类5-羟色胺拮抗剂NK1 R拮抗剂多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(氟哌啶醇)甲氧氯普胺皮质激素苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用草药：姜、薄荷11第11页，共46页。止吐药物的发展历史12第12页

5、，共46页。5-HT3受体拮抗剂的研发成功:止吐革命性进步 分代英文名通用中文名（商品名）研发与上市公司首次上市时间上市国家国内上市时间第一代短效5-HT3受体拮抗剂Ondansetron昂丹司琼 ( 枢复宁)葛兰素史克1991英美1995Granisetron格拉司琼 (凯特瑞)罗氏1994美国1996Tropisetron托烷司琼 (呕必停)诺华1992瑞士1997Azasetron阿扎司琼 (苏罗同)日本吉富制药1995日本1998Ramosetron雷莫司琼 (奈西雅)日本山之内1996日本2003Dolasetron多拉司琼法国sanofi-aventis公司1997澳大利亚、美国无

6、第二代长效5-HT3受体拮抗剂Palonosetron帕洛诺司琼瑞士Helsinn Healthcare2003美国200813第13页，共46页。第一代5-HT3RA与第二代比较第二代相当或优于第一代呕吐全程控制第二代优于第一代急性呕吐延迟性呕吐恶心程度14第14页，共46页。CINV治疗策略的发展Monotherapy( a 5-HT3 RA)Dual Therapy(plus dexamethasone)Triple Therapy(plus dexamethasone and NK1 receptor antagonist)more15第15页，共46页。16第16页，共46页。172

7、015年第17页，共46页。NK1受体拮抗剂高度致吐风险化疗的药物预防5-HT3 R拮抗剂地 塞米 松劳 拉西 泮125mg po115mg iv8/5/100/0.5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mg po80mg po8mg8mg8mg 0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h 第1天 第2天 第3天 第4天18第18页，共46页。预期性呕吐的预防最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生；行为疗法：催眠和诱导联想；系统脱敏法；抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合应用。19第19页，共46页。止吐药物不良反

8、应处理最常见为便秘，便秘会加重呕心呕吐，重在预防及处理及时20第20页，共46页。小 结CINV的发生影响患者的生存期及生活质量预防重于治疗联合规范用药优于单药个体化用药是获得疗效的保证21第21页，共46页。血液系统毒性：骨髓抑制常见的毒性反应，约占90%临床表现白细胞减少 (最为常见)多在用药后第2天开始，7-10天降至最低血小板减少贫血低危药物高危药物VCR、博来霉素、DDP 紫杉醇、CBP、米托蒽醌、IFO、长春地辛、替尼泊苷、氮芥类严重感染和出血肿瘤学周彩存等主编. 同济大学出版社 2010年1月第一版.22第22页，共46页。骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、

9、丝裂霉素、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、顺铂 、氟尿嘧啶、博来霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟达拉宾等。血液系统毒性第23页，共46页。血液成分的半衰期： RBC（weeks）、PLT（days）、WBC（hours） 慢、少 快、多分级：CTC-AE 4.0版240度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L)11095-10980-9465-7965白细胞(109/L)4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.91.0粒细胞(109/L)2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.90.5血小板(10

10、9/L)10075-9950-7425-4925出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血第24页，共46页。骨髓抑制：中性粒细胞减少中性粒细胞减少引起白细胞减少症(白细胞计数4000/mL)1同时存在免疫功能抑制2中性粒细胞减少性发热1严重的并发症诊断：中性粒细胞减少伴发热，排除癌性发热可并发重度感染，甚至死亡常见并发感染：肺炎、败血症、腹膜炎死亡率：4%-21%粒细胞缺乏症500-1000/mL粒细胞减少症1800-2000/mL1肺癌诊断治疗学石远凯主编. 人民卫生出版社 2008年7月第一版.2肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版25第25页，共46页。中性

11、粒细胞减少的处理方法口服升白药为主如利血生、鲨肝醇等白细胞计数 109/L 3.0109/L 1.0109/L3.0109/L-4.0109/L皮下注射粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子使用升白药外，可给予成分输血，如白细胞肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版26第26页，共46页。发热性中性粒细胞减少的治疗CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规则初次化疗者原则上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF建议化疗后1-3天内（通常为48小时后）开始给予G-CSF剂量5ug/kg，

12、皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平不推荐常规使用CFS来提高化疗药物剂量针对病原体治疗 临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版27第27页，共46页。发热性中性粒细胞减少的治疗CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规则初次化疗者原则上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF建议化疗后1-3天内（通常为48小时后）开始给予G-CSF剂量5ug/kg，皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平不推荐常规使用CFS来

13、提高化疗药物剂量针对病原体治疗 临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版28第28页，共46页。骨髓抑制：血小板减少血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有：卡铂、洛铂、吉西他滨、亚硝脲类等丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。肺癌诊断治疗学石远凯主编. 人民卫生出版社 2008年7月第一版.29第29页，共46页。骨髓抑制：血小板减少导致自发性出血外周血小板计数50109/L，引起皮肤或黏膜出血外周血小板计数20109/L，有自发性出血可能治疗方法：血小板成分输血细胞因子IL-11：多效造血因子，诱

14、导早期祖细胞分化TPO：调节巨核细胞，分裂形成有功能的血小板肺癌诊断治疗学石远凯主编. 人民卫生出版社 2008年7月第一版.30第30页，共46页。骨髓抑制：贫血贫血的治疗促红细胞生成素(EPO)输血EPO：减少输血，改善患者生活质量 Hb10g/dL，且有症状，EPO治疗指征：Hb8.5g/dL，且有气促、低血压症状种类浓缩红细胞全血肿瘤规范化诊疗指南于世英主编. 华中科技大学出版社 2009年7月第一版31第31页，共46页。小 结根据外周血象进行药物剂量调整一般化疗前后及过程中需监测外周血像变化必要时调整药物剂量提升血象贫血明显，可使用促红细胞生成素皮下注射血小板减少可使用白细胞介素-

15、II或输注血小板防止感染白细胞计数3.0109/L时应积极预防感染，1.0109/L时，应无菌隔离已经出现发热等感染症状时，应使用抗生素防止出血：有出血倾向者应给予止血药肿瘤学周彩存等主编. 同济大学出版社 2010年1月第一版.32第32页，共46页。心脏毒性药物：蒽环类、CTX、IFO、BLM、TXT、5-FU 心脏毒性表现：S-T段下移、QRS波下降，VEF下降、各种心律失常、心肌病、心包炎等监测心电图及心脏超声：LVEF50%或较基线时15%时停药33第33页，共46页。蒽环类药物的最大累积剂量Barry E, Alvarez JA, Scully RE,et al. Anthracy

16、cline-induced cardiotoxicity: course, pathophysiology, prevention and managementJ. Pharmacother. 2007, 8:1039-1058.蒽环类药物推荐最大累积剂量阿霉素（ADM）550 mg/m2（放射或合并用药， 350-400 mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000 mg/m2（用过ADM， 800 mg/m2）柔红霉素（DNR）600 mg/m2去甲氧柔红霉素（IDA）93 mg/m2阿克拉霉素（ACM）2000mg（ 用过ADM 800mg ）米托蒽醌（MIT）160 mg/m2（用过

17、ADM等药物， 120 mg/m2 ）第34页，共46页。减少蒽环类药物心脏毒性的策略 第35页，共46页。肝脏毒性损伤机制：肝细胞直接损伤坏死（大多数化疗药）肝纤维化（MTX）肝静脉闭塞（5-Fu、大剂量化疗、移植）临床表现：乏力恶心厌食血清酶学的改变B超或CT：肝颗粒增粗、脂肪变、肝硬化严重者：肝大、腹痛、肝硬化、腹水、肝性脑病等36第36页，共46页。肝脏毒性与其他原因引起的肝损伤相区别肿瘤直接的影响（肝转移、门脉癌栓）既往肝病（肝炎、肝硬化）全身状况（营养不良、恶病质、贫血、发热、感染等）抗肿瘤药物的调整（一般认为） 2倍正常值：正常使用5倍正常值：停用之间：减量使用37第37页，共4

18、6页。肝脏毒性保肝药物的使用传统药物：WitC、肝泰乐还原型谷胱甘肽异甘草酸镁复方甘草酸苷多烯磷脂酰胆碱复合辅酶糖皮质激素 等等38第38页，共46页。肾脏毒性损伤机制：直接损伤肾小球及肾小管细胞肿瘤溶解综合征尿酸性肾病综合征临床表现：乏力恶心厌食、少尿无尿、血尿蛋白尿尿素氮肌酐异常高血钾、高尿酸、高磷酸、低钙血症B超或CT：肾积水、尿路闭塞严重者：肾病综合征、尿毒症39第39页，共46页。肾脏毒性引起肾毒性的药物：DDP、MMC、CTX、IFO、MTX、VCR等对策：当DDP 60mg/Day时水化25003000ml/Day利尿：应用HD-DDP前后6小时 尿量150200ml/h 以后23天尿量100ml/h细胞保护剂：氨磷汀、硫代硫酸钠等IFO、CTX 美司钠40第40页，共46页。神经毒性引起神经毒性的药物：MTX：鞘内注射脑脊髓膜炎、脊髓病5-Fu：小脑损伤VCR：末梢神经损伤，VLB、VDS、NVBDDP：听力障碍、腱反射低下OXA：外周感觉减退或异常PTX：175mg/m2开始出现、250mg/m2 70%DTX：累积剂量 400mg/m2，严重神经毒性41第41页，共46页。神经毒性对策：促进排泄：水化、利尿注意用药剂量，严格控制累积剂量药物保护：B族Wit、还原性谷胱甘肽 氨磷汀 钙-镁离子42第42页，共46页。