自贡城镇职工基本医疗保险试行办法

1、自贡市城镇职工基本医疗保险 试行办法LT自贡市人民政府自府发(2009) 5号自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法各区、县人民政府，市级各部门:自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执 行。本办法自公布之日起施行，原自贡市城镇职工 基本医疗保险暂行办法(自府发(2000) 143 号)同时废止。自贡市城镇职工基本医疗保险试行办法 第一章总则 第一条为进一步规范完善我市城镇职工基本医 疗保险，保障不同层次参保人员的医疗消费需 求,实现城镇职工基本医疗保险持续、稳定运行, 促进经济社会和谐发展，根据国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发(1998)

2、44号)和四川省人民政府关于印发 四川省贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定的意见的通知（川府发（1999） 30号）的要求，结合我市实际，制定本办法。第二条城镇职工基本医疗保险遵循以下原则:（一）基本医疗保险水平与我市社会经济发展水 平相适应;（二）城镇所有用人单位及其职工、灵活就业人 员均应参加基本医疗保险，实行属地管理；（三）权利与义务对等；（四）基本医疗保险实行统帐结合和单建统筹方 式运作；（五）基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、有节余。第三条基本医疗保险以市为统筹单位，实行统 一政策、统一标准、分级管理、自求平衡、适当 调剂的办法，并逐步过渡为全市统一管理。第四条市劳

3、动保障行政部门承担城镇职工基本 医疗保险管理职能，负责全市城镇职工基本医疗 保险工作的实施、管理和监督，市医疗保险经办机构负责全市城镇职工基本医疗保险经办工作 的业务指导和具体管理。区县劳动保障行政部门 为同级城镇职工基本医疗保险的主管部门，所属 医疗保险经办机构负责辖区内城镇职工基本医 疗保险业务的经办工作。第五条基本医疗保险各险种之间可以进行相互 转换。具体办法另行制定。第二章参保范围和参保方式第六条 本市行政区域范围内的所有城镇用人单 位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企 业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业 单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，灵 活就业人员、进城务工人

4、员、一至六级残疾军人 等和符合国务院关于工人退休、退职的暂行办 法（国发 1978104号）规定的退休（退职） 人员均应参加基本医疗保险。离休人员和老红军医疗费单独统筹，不参加基本 医疗保险。国家公务员及参照公务员管理的事业 单位职工，在参加基本医疗保险的基础上执行公 务员医疗补助政策。第七条 根据属地管理原则，中央、省、市属企 业单位到市级医疗保险经办机构办理基本医疗 保险手续，机关、事业单位按隶属关系，其余单 位按工商注册地到市、区（县）医疗保险经办机 构办理基本医疗保险的登记、申报和缴费手续。第八条参加基本医疗保险的单位应按统帐结合 方式参保，经政府批准的特困企业，可以选择单 建统筹方式

5、参保。个体经济组织业主及其从业人 员、灵活就业人员，可以按统帐结合方式或单建 统筹方式参保，参保方式一经选定，不再更改。按统帐结合方式参保的建立个人帐户，按单建统 筹方式参保的不建立个人帐户。第三章基本医疗保险基金筹集第九条参加基本医疗保险的单位和个人按以下 规定缴纳基本医疗保险费：统帐结合的，由用人 单位和职工共同缴纳，单位缴纳的基本医疗保险 费以上年度职工工资总额为缴费基数， 缴费率为 6.5%;职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度 本人工资收入的2%由用人单位代扣代缴。单 建统筹的，基本医疗保险费由用人单位按上年度 职工工资总额的5嘴纳。个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员参加基本

6、医疗保险 的，单位及个人均以本市上年度全市在岗职工平 均工资为基数缴纳基本医疗保险费。统帐结合的 缴费费率为8.5%,单建统筹的缴费费率为5%新建单位以本市上年度全市在岗职工平均工资 为基数缴纳基本医疗保险费。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应 调整。第十条参保单位职工缴费基数不得低于本市上 年度全市在岗职工平均工资的 80%第十一条基本医疗保险设置最低缴费年限。参 保人员退休（职）或达到法定退休年龄且连续缴 费达到最低缴费年限的，单位和个人不再缴纳基 本医疗保险费。按照老人老办法、新人新办法的 原则，以2009年1月1日为基准日，基准日前 退休的，按我市征收退休人员基本医疗保险费的

7、规定执行，退休人员个人不缴纳基本医疗保险 费；基准日后退休的，必须按缴费年限连续足额 缴纳或一次性补足基本医疗保险费后方可享受 退休人员基本医疗保险待遇。基本医疗保险缴费年限为：参加基本医疗保险时 男满50岁以上（含50岁），女满40岁以上（含 40岁）的，其最低缴费年限为15年；男50岁 以下，女40岁以下的，最低缴费年限为 20年。 基准日前后缴费年限合并计算。不足最低缴费年 限的，按办理退休（职）手续当年本人的基本医 疗保险缴费基数一次性补足差额部分后，方可享 受基本医疗保险退休人员待遇。按自贡市城镇劳动者个人参加基本医疗保险试 行办法（自府发200266号文印发）参保 并按照市劳动保障

8、局关于城镇劳动者个人参加 基本医疗保险有关问题的补充意见（自劳社发2003149号）规定享受国有改制、破产企业 失业人员和机关事业单位机构改革分流人员基 本医疗保险待遇的，其待遇不变。参保人员应连续足额缴纳基本医疗保险费，不得 中断，一旦中断缴费，医疗保险经办机构将停止 本人享受有关医疗保险待遇。中断缴费6个月以 内的，补缴基本医疗保险费和滞纳金后， 可连续 计算缴费年限，享受基本医疗保险待遇但不享受 中断缴费期间的住院待遇；中断缴费6个月以上的，不补缴中断期间的医疗保险费，自重新参保 缴费之日起满12个月后方能使用统筹基金，其 中断前的缴费年限可合并计算。第十二条 参保人员在本市范围内流动的

9、，参保 关系可以转移，缴费年限可连续计算。第十三条基本医疗保险实行申报审核缴费制 度。单位申报的工资总额按国家统计局规定的工 资总额口径核定。其他无法核定工资总额的人 员，按市统计局公布的上年度全市在岗职工平均 工资总额核定。医疗保险经办机构应当按照社 会保险登记管理暂行办法、社会保险费申报 缴纳管理暂行办法、社会保险费征缴监督检 查办法和省、市有关规定，严格核定单位缴费 工资总额。基本医疗保险费的列支渠道按财政部 门的有关规定执行。第十四条 参保单位按月缴纳基本医疗保险费， 灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费。参保 单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费，定期或 不定期向职工公布基本医疗保险费

10、的缴纳情况， 自觉接受职工监督。用人单位不得无故拖欠、拒 缴基本医疗保险费，逾期不缴的，医疗保险经办 机构可从欠缴的次月起，暂停该单位参保人员使 用基本医疗保险统筹基金。在此期间发生的一切 问题，由该欠缴单位负责。对无故逾期累计3个 月未缴纳基本医疗保险费的单位， 按照社会保 险费征缴暂行条例的规定执行。第十五条用人单位合并、分立、转让时由原单 位负责缴纳所欠的基本医疗保险费及滞纳金。参 保人员退休（职）、转移和终止基本医疗保险关 系时，单位和个人必须分别结清欠缴的基本医疗 保险费及滞纳金。第十六条已参加基本医疗保险的企事业单位关 闭、破产、撤销时，必须先清偿欠缴的基本医疗 保险费，并按上年度

11、全市退休人员人均医疗费实 际发生费用，为基准日前已退休（职）人员一次 性缴清10年的基本医疗保险费。基准日后退休 的人员，按本办法第十一条关于缴费年限的规定 执行，按办理退休（职）手续当年本人的基本医 疗保险缴费基数一次性补足差额部分后，方可享 受基本医疗保险退休人员待遇。第十七条参加基本医疗保险的单位及其人员均 应参加补充医疗保险，补充医疗保险由医疗保险 经办机构经办或委托商业保险公司承办。补充医 疗保险费用在单位工资总额的 4刈内的部分， 从职工福利费中列支；职工福利费不足列支的部 分，行政事业单位从正常经费中列支，企业经同 级财政部门核准后列入成本。第四章统筹基金与个人帐户的管理第十八条

12、基本医疗保险基金由统筹基金和 个人帐户构成，实行社会统筹和个人帐户相结合 管理。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部 分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人 帐户。（一）个人帐户的建立.参保单位人员个人缴纳的基本医疗保险 费全部计入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险 费，以本人上年度月平均工资收入为基数，按参保人员的年龄分段计入个人帐户：30岁及以下 的职工计入1%; 31岁至45岁的职工计入1.2%; 46岁以上的职工计入1.4 %。退休人员按本人上 年度退休费的3.6 %计入。.个体经济组织业主及从业人员、灵活就 业人员缴纳的基本医疗保险费，以上年度全市在 岗职工月平均工资为基数，按参保

13、人员的年龄分 段计入个人帐户：30岁及以下的人员计入3%; 31岁至45岁的人员计入3.2%; 46岁以上的人 员计入3.4 %。退休人员按本人上年度退休费的 3.6 %计入。（二）个人帐户的管理.由劳动保障行政部门或委托医保经办机 构制发城镇职工基本医疗保险卡（以下简称 医保卡）和 城镇职工基本医疗保险证 （以下简称医保证）。医疗保险经办机构为 统帐结合参保人员建立个人帐户，个人帐户按月 计入。医保卡和医保证由参保人员本人 保管。参保人员变更工作单位时，应到医疗保险 经办机构办理相应的基本医疗保险转移手续， 医保卡和医保证随同本人关系转移。.参保人员的个人帐户本金和利息为本人所有，可以结转和

14、继承。.参保人员退休（职）时，用人单位应及 时到医疗保险经办机构办理变更手续并按第十 一条的规定清算缴费年限。从办理变更手续并补 足缴费年限的次月起，不再缴纳基本医疗保险费 并享受相应退休人员基本医疗保险待遇。.参保人员与用人单位签订、终止或解除 劳动合同时，用人单位应在劳动关系变更生效后 30日内，到医疗保险经办机构办理相关手续。 重新就业的，由用人单位办理续保手续。（三）统筹基金的组成和管理基本医疗保险费除按上述规定计入个人帐 户部分外，余下部分全部进入统筹基金。单建统 筹的，其缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基 金。第十九条基本医疗保险基金的计息办法按 照国务院关于建立城镇职工基本医疗保

15、险制度 的决定（国发199844号）的有关规定执 行。第二十条按照基本医疗保险基金以收定 支、收支平衡、略有节余原则，年度住院医疗费用按照总量控制、定额管理、结超共同负担的办 法结算。第二十一条基本医疗保险基金实行财政专 户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经 办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和 内部审计制度，确保基金的安全营运；要严格审 查医疗费开支，在确认其符合有关规定的情况下 应及时支付医疗费用。医疗保险经办机构经办医 疗保险所需的事业经费纳入各级财政预算，不得 从基金中提取。第二十二条建立基本医疗保险基金监督机 制，基本医疗保险基金的收支应接受劳动保障、 财政和审计部门的监

16、督。设立由政府有关部门、 用人单位、医疗机构、工会、人大代表、政协委 员等参加的医疗保险基金监督机构， 加强基金的 社会监督。第五章 基本医疗保险待遇第二十三条单位参保人员从参保次月起可 享受统筹基金支付待遇，灵活就业人员从参保缴 费之日起12个月后方可使用统筹基金。第二十四条统筹基金和个人帐户采取分别 核算、互不挤占的方式运行。个人帐户用于支付 门诊医疗费用或住院医疗费用中属于个人负担 的费用，统筹基金用于支付住院医疗费用。 少数 需长期门诊治疗的特殊疾病，可由统筹基金按规 定支付部分费用。第二十五条 门诊医疗费支付。参保人员在 实行计算机联网的定点医疗机构和定点药店发 生的门诊医疗费用从医

17、保卡上直接扣除。个 人帐户实行超支自理。第二十六条住院医疗费支付。参保人员在 定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范 围的住院医疗费用，先由参保人员承担一定数额 医疗费（即统筹基金起付标准），超过起付标准 的部分由统筹基金和参保人员共同负担。（一）起付标准按每次住院计算，一个年度 内首次住院的起付标准为：三级医院500元，二 级医院400元，一级和其他医院300元；以社区 卫生服务机构为唯一登记注册执业的医保定点 医疗机构，住院起付标准为100元。一个年度内 第二次及其以上住院的起付标准依次降低 100 元，但最低起付标准三级医院不得低于 300元， 二级医院不得低于200元，一级医院和其他

18、医疗 机构、社区卫生服务机构不得低于100元。随着 经济发展，起付标准可作适当调整。（二）参保人员住院医疗费用超过起付标准以 上的符合报销部分的自付比例见下表：（略）（三）统筹基金每年最高支付限额即1个参保人 员在一个医保年度内统筹基金支付医疗费用的 最高限额为2.5万元（含门诊特殊疾病支付的统 筹基金）。随着经济发展，最高支付限额可作适 当调整。最高支付限额以上的医疗费用，基本医 疗保险统筹基金不予支付，可以通过补充医疗保 险、商业医疗保险和社会医疗救助等途径解决。第二十七条少数需长期门诊治疗的特殊疾 病发生的门诊医疗费用，符合基本医疗保险报销 范围的费用在一个年度内先自负 300元起付金

19、后，剩余部分由统筹基金支付 70%个人负担30% 一个年度内统筹基金支付最高限额不超过 1300元。今后可根据统筹基金的收支情况对最 高限额进行调整。具体病种和管理办法由劳动保 障行政部门另行制定。第二十八条 参保人员住院期间使用四川 省基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录 中的 “乙类目录”药品和实施基本医疗保险支付部分 费用的诊疗项目所发生的费用，按照有关规定个 人先自付10町上后，余下部分再按第二十六条 的规定支付，相关规定另行制定。第二十九条参保人员因病情和定点医疗机 构条件所限，确需转到自贡市以外的医院住院治 疗的，应严格执行逐级转诊制度，持定点医疗机 构开出的病情介绍，经医疗保险经办

20、机构批准后 方可转院。急诊病人可在转院后3个工作日内补 办手续。其住院医疗费用个人先自付 10%后， 余下部分再按第二十六条的规定报销。第三十条 参保人员因公外出、法定假期和探亲 期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地定 点医疗机构医疗费用有效单据、出院记录及用人 单位证明，按基本医疗保险有关规定报销，其住院医疗费用个人首先自付15%余下部分再按第 二十六条的规定报销。第三十一条单位派出机构的工作人员、异 地安置退休人员经医疗保险经办机构审核批准 后，可在居住地附近选择1 2所定点医疗机构 作为约定医院。其住院费用按第二十六条的规定 报销。以上人员在办理医疗保险异地工作、安置 手续后，1年内

21、不得办理医疗保险变更手续。第三十二条工伤医疗费用不列入基本医疗 保险支付范围。国家机关和参照公务员管理的单 位、社会团体人员的工伤医疗费用纳入部门综合 预算，由所在单位支付。违法犯罪、酗酒、自残、自杀、性病、戒毒、 交通事故、医疗事故等发生的医疗费和属生育保 险参保范围的单位的人员的生育医疗费用不属 于基本医疗保险支付范围。第三十三条参保人员上年度发生的所有医 疗费用须在次年的1季度前报医保经办机构进 行审核报销。第六章医疗保险服务管理第三十四条基本医疗保险实行定点医疗机 构和定点药店管理。市劳动保障行政部门根据国 家和省的有关规定制定自贡市定点医疗机构和 定点药店的管理办法，并据此确定本市基

22、本医疗 保险定点医疗机构和定点药店。由医疗保险经办 机构与定点医疗机构和定点药店签订服务协议， 明确各自的责任、权利和义务。第三十五条各定点医疗机构、定点药店须 成立2 3人的医疗保险管理部门或明确专人 负责，积极主动地搞好医疗保险服务工作， 严格 执行基本医疗保险的有关规定，并制定本单位基 本医疗保险服务的具体办法。第三十六条参保人员可以自行选择定点医 疗机构和定点药店就医购药。第三十七条参保人员患病需住院治疗的， 需凭定点医疗机构的诊断意见和个人的医保 证、医保卡到医院的医疗保险管理部门办理住院手续，并向定点医疗机构预交一定额度的 住院预付金后方可住院治疗。第三十八条 参保人员的住院医疗费

23、，属于 统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保 险经办机构结算；属于个人支付的部分由定点医 疗机构直接向患者收取。定点医疗机构应提供参 保患者治疗检查用药明细清单以及各种收费结 算凭证。第三十九条 定点医疗机构要定期向医疗保 险经办机构报送参保患者医疗费用的支出情况 及报表，经医疗保险经办机构审核后，定期向定 点医疗机构拨付医疗费。第四十条 定点医疗机构、定点药店和参保 职工应严格遵守四川省基本医疗保险和工伤保 险药品目录、自贡市城镇职工基本医疗保险 诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法（自劳发2000249号）以及相应的管理规定。超出 上述规定的药品、诊疗和医疗服务费用，基本医 疗保险统筹基

24、金不予支付。第七章医疗保险监督管理第四十一条定点医疗机构和定点药店实行 年检制度，每年由劳动保障行政部门牵头组织有 关单位对定点医疗机构、定点零售药店进行考评 审定。经考评合格的定点医疗机构、定点零售药 店可继续与医疗保险经办机构签订医疗服务协 议，不合格的由劳动保障行政部门取消定点资 格。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构、 定点零售药店履行医疗服务协议情况的监督检 查，对违反服务协议的，医疗保险经办机构可暂 停或终止协议，并由劳动保障行政部门视情节取 消其定点资格。第四十二条严格基本医疗保险的监督管 理，实行举报奖励及医保监督员、驻院代表制度。 坚决查处明显过度服务、虚假服务、挂床住院、

25、 分解住院和冒名住院等行为。第四十三条卫生等有关部门要积极推进医 药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发 展。要建立医药分开核算、分别管理制度，加强 医疗机构和药店内音B管理f范医药服务行为,一 减员增效，降低医药成本。要理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配 置，积极发展社区卫生服务。第四十四条 劳动保障行政部门要组织卫 生、食品药品监管、物价等部门加强对定点医疗 机构、定点药店的监督检查。对模范执行医疗保 险政策、成绩突出的定点医疗机构、定点零售药 店、参保单位和经办机构给予表彰奖励。对违反 基本医疗保险有关规定的定点医疗机构、定点药 店视情节给予处罚，情节严重的可取消其定点资 格。第四十五条对基本医疗保险经办事务中的 有关争议，由劳动保障行政部门裁决。第八章医疗保险责任第四十六条参保单位和参保人员有下列行 为之一的，由有关部门视情节轻重依法给予处 罚，并追回流失的医疗保险基金；构成犯罪的， 依法移送司法机关追究刑事责任：（一）参保单位开具假申请、假证明等相关 材料的；（二）将本人医保卡、医保证转借 他人使用的；（三）私自涂改处方、费用单据发票，虚报 冒领医疗保险基金的；（四）利用医保卡