山大诊断学讲义03检体诊断

1、PAGE PAGE 30本科的重点、难点：绪论（一）了解诊断学在临床医学中的重要地位与作用。 （二）熟悉检体诊断学的基本内容与基本要求。（三）了解临床诊断学的学习方法及注意事项。发热病 因感染性发热非感染性发热 风湿性（结缔组织）疾病：血液疾病：恶性肿瘤：物理性及化学性损害：变态反应：神经原性：内分泌与代谢疾病：其他。 发病机制诊断步骤 病 史，临床表现，不明原因的长期发热本此课应用的教具：电脑投影机动画视频典型照片山东大学齐鲁医院教案课程名称 检体诊断 第 一 次课 年 月 日教师姓名卢雪峰职称副教授教研室诊断学教学时数2学时授课题目绪论 发热教学对象2000授课地点教学方式启发式主要教学内

2、容：（一）诊断与诊断学的基本概念。（二）临床诊断学的基本内容：常见症状、问诊、体格检查、心电图检查以及病历编写与诊断思维方法等。（三）诊断学在临床医学中的重要性与作用。1、诊断学是将医学基础课引渡到临床课程的一门桥梁课。2、诊断学是临床各课程的基础。（四）临床诊断的分类与临床意义。（五）诊断学的学习方法与基本要求。发热病 因感染性发热包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身或局灶性感染所引起的发热。其病原体包括细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等。感染是发热最常见病因约占发热病因的5060，其中细菌占43，病毒占6。非感染性发热 风湿性（结缔组织）疾病：风湿病、系统性红斑狼疮

3、、皮肌炎、结节性多动脉炎等。血液疾病：白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞增多症等。恶性肿瘤：各类癌肿及肉瘤等。物理性及化学性损害：如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤、急性胰腺炎。变态反应：如药物热、血清病。神经原性：如脑出血、颅内压升高、脑震荡、植物神经功能紊乱。内分泌与代谢疾病：如甲状腺机能亢进、严重失水或失血。其他：内脏血管梗塞、组织坏死、充血性心力衰竭、广泛性皮炎。 发病机制诊断步骤 病 史，临床表现，不明原因的长期发热本此课小结要点诊断学的概念诊断的渊源诊断的发展诊断学的范畴诊断学学科地位掌握诊断技艺，提高诊断水平发热病 因感染性发热非感染性发热 风湿性（结缔组织）疾病：血液疾病：恶性

4、肿瘤：物理性及化学性损害：变态反应：神经原性：内分泌与代谢疾病：其他。 发病机制诊断步骤本此课复习思考题诊断学的概念诊断学的范畴诊断学学科地位怎样掌握诊断技艺发热概念发热病 因感染性发热非感染性发热简述发热发病机制发热的诊断步骤下次课预习要点疼痛水肿呼吸困难 时间分配及主要内容 备注（一）诊断与诊断学的基本概念。（二）临床诊断学的基本内容：常见症状、问诊、体格检查、心电图检查以及病历编写与诊断思维方法等。（三）诊断学在临床医学中的重要性与作用。1、诊断学是将医学基础课引渡到临床课程的一门桥梁课。2、诊断学是临床各课程的基础。（四）临床诊断的分类与临床意义。（五）诊断学的学习方法与基本要求。 第

5、1节课发热第2节课胸部检体诊断第一学时第五章胸部第一节胸部的体表标志 胸部检查的目的是为了判断心脏、肺等胸廓内脏器的生理、病理状态。为了标记正常脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，必须熟识胸廓上的自然标志和人为划线。藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影。骨骼标志胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。胸骨角：又叫Louis角。位于胸骨上切迹下大约5厘米，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。意义：其两侧分别与左右第2肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志；

6、还标志支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第5胸椎。 腹上角：左右肋弓（由两侧的第710肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角。相当于横膈的穹隆部。正常约70110，与体型有关。其后为肝脏左叶、胃以及胰腺的所在区域。 剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大差异。肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接；第810肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连；第11、12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。肩胛骨：位于后胸壁第28

7、肋骨之间。肩胛骨的最下端称为肩胛下角；取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。脊柱棘突：是后正中线的标志。C7 最为突出，其下即为胸椎的起点。肋脊角：第12肋与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在区域。垂直线标志前正中线：即胸骨中线，是通过胸骨正中的垂直线；锁骨中线（左、右）：通过锁骨的肩峰断与胸骨端两者中点向下的垂直线；胸骨线（左、右）：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；胸骨旁线（左、右）：通过胸骨线和锁骨中线的中点的垂直线；腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；腋后线（左、右）：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；腋

8、中线（左、右）：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线；肩胛线（左、右）：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线；后正中线：即脊柱中线。自然陷窝和解剖区域：腋窝（左、右）：胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后；锁骨上窝（左、右）：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；锁骨下窝（左、右）：锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部；肩胛上区（左、右）：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘，相当于上叶肺尖的下部；肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域；肩胛间区（左、右）：两肩胛骨内缘之间的区域；肺和胸膜的界限：气管分叉部位

9、：平胸骨角，即胸4、5水平处；右主支气管粗、短、直，左主支细长而倾斜；气管支气管树：017级：传导气道 1822级：呼吸气道，可进行气体交换各个肺叶在体表的投影：肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达胸1水平，距锁骨上缘约3厘米；肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线，开始于胸锁关节向上至胸1水平，然后折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处；肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面接触；肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的内侧界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁向下，至第4肋软骨水平分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处折向右，下行与右肺下界相连；

10、左侧于第4肋软骨水平向左达第4肋骨前端，沿第46肋骨前面向下，至第6肋软骨水平再向左，下行与左肺下界连接；肺下界：左右两肺基本相似，于锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别位于第6、8、10肋间；叶间肺界：叶间隙：肺叶与肺叶之间由胸膜脏层分开，称之为叶间隙；斜裂：右肺上、中叶与下叶之间的叶间隙，以及左肺上、下叶之间的叶间隙（始于后正中线T3，向下向外，在腋后线与第4肋骨相交，向下向前，止于第6肋骨与肋软骨连接处）；水平裂：右肺上叶与中叶之间的叶间隙（始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨右缘）；胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜； 壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜； 肋膈窦：每侧的肋胸膜

11、与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦，约有2、3个肋间的高度，在深吸气时也不会被肺充满；第二学时胸壁、胸廓与乳房胸壁：应注意营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育等，还包括：静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张；上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上；皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。严重者可向其他部位蔓延。触诊：捻发感或握雪感；听诊：捻发音；原因：肺、气管或胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下；偶见于局部产气杆菌感染而发生；3胸壁压痛：见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以有胸骨压痛和扣

12、击痛。应注意有无回缩或膨隆。 吸气肋间隙回缩：呼吸道阻塞；肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时；局部肋间隙膨隆：胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者；二、胸廓：两侧大致对称，呈椭圆型。成人胸廓前后径较左右径短，大约为1：1.5；小儿和老人的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱型。扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病者如结核；桶状胸：前后径增加，几乎与左右径相等甚至超过左右径；肋骨斜度变小，与脊柱夹角常大于45；肋间隙增宽且饱满；腹上角增大，且呼吸时改变不明显；见于：严重肺气肿者，也可见于老年人、矮胖体型者；佝偻病胸：多见于儿童

13、； 佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状； 肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟带状； 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗； 鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷；胸廓一侧变形：膨隆：大量积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿； 平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连；胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等；还见于肋软骨炎和肋骨骨折等；脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱结核等，严重者可引起呼吸、循环功能障碍；乳房：体位：坐或仰卧位，一般先视诊，再触诊；视诊：对

14、称性：一般基本对称，轻度不对称可见于两侧乳房发育程度不同； 一侧明显增大：先天畸形、囊肿形成、炎症、肿瘤等； 一侧明显缩小：多见于发育不全；表观情况：乳房皮肤发红：局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起癌性淋巴管炎； 前者常伴局部肿、热、痛；后者局部皮肤可呈深红色，浅表血管可见，无热痛； 癌细胞机械填塞淋巴管引起淋巴水肿，毛囊和毛囊孔明显下陷，外观呈“橘皮”、“猪皮”样。3 .乳头：注意其位置、大小、是否对称、有无倒置或内翻； 乳头回缩：自幼发生可为发育异常，近期发生可为癌变； 血性分泌物：最常见于导管内良性乳头状瘤，亦见于乳癌； 分泌物由清亮变为绿色、紫色、黄色：常见于慢性囊性乳腺炎；4.皮肤回缩

15、：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短； 还常提示乳癌；5.腋窝和锁骨上窝：观察乳房的淋巴引流情况；（二）触诊：边界：上界为第2或3肋骨，下界为第6或7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线；体位：坐位，先两臂下垂，然后两臂高举超过头部或双手叉腰再行检查； 当仰卧位时：可给以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上；以乳头为中心做一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。先健侧，后患侧。左侧：外上象限顺时针方向最后查乳头；右侧：同样方式，但是沿逆时针方向；注意有无红肿、热痛、包块等；注意乳头有无硬结、弹性消失、分泌物等。硬度和弹性：局部硬度增加和

16、弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物浸润；压痛：提示炎症；恶性病变很少压痛；包块：部位：以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向描述； 大小：长度、宽度、厚度； 外形：是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定； 硬度：柔软、囊性、中等硬度、极硬； 压痛：恶性病变压痛多不明显； 活动度：恶性病变早期也可活动； 还应注意腋窝、锁骨上淋巴结、颈部淋巴结（三）乳房的常见病变：急性乳腺炎：红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限；触诊有硬结包块，可伴有寒战、发热等全身症状；常见于哺乳期妇女；乳腺肿瘤：乳癌：一般无炎症表现，多单发、与皮下组织粘连、“橘皮”样，乳头常回缩；多见于中年以上的妇女；晚期伴有腋窝淋

17、巴结转移；乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等：质软、界限清楚、活动度好；男性乳房增生：内分泌紊乱（如用雌激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等）；第三学时第四节肺和胸膜一、视诊呼吸运动：包括胸式呼吸、腹式呼吸某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强；腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期时，腹式呼吸减弱，代之以胸式呼吸；三凹征：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为-；吸气性呼吸困难：上气道阻塞时吸气时间延长，故又称为-；呼

18、气性呼吸困难：下气道阻塞时，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间延长；常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿；Litten现象：又称膈波影，是借光线照射显示膈肌移动的一种现象；正常膈肌移动范围6cm；呼吸频率：16-18次/分；呼吸与脉搏之比：1:4；新生儿：44次/分；1.呼吸过速：呼吸频率超过24次/分：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等；体温每升高1度，呼吸大约增加4次/分；2.呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等；3.呼吸深度变化：呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等；呼吸深快：剧烈运动、情绪激动、过度紧张；

19、可造成过度通气、呼碱；深而慢？的呼吸：严重代酸时可出现，因为细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒等，这种呼吸又称Kussmaul呼吸。呼吸节律潮式呼吸，又称Cheyne-Stokes呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸；周期可长达30秒至2分钟，暂停期可持续5-30秒；间停呼吸，又称Biots呼吸，表现为有规律的呼吸几次后突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸；以上两种周期性呼吸节律变化的机制：呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失

20、常；多发生于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等；间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，多为临终前发生；注意：老年人由于脑动脉硬化，中枢神经供血不足，可在深睡时出现潮式呼吸；抑制性呼吸：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等由于剧烈疼痛所致吸气相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者表情痛苦、呼吸浅快；叹息样呼吸：一段正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声；多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症；二、触诊（一）胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等；（二）语音震颤：又称触觉震颤，其强弱主

21、要取决于气管、支气管是否通畅、胸壁传导是否良好；正常人语音震颤的强弱受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离不同而不同；一般的，发音强、音调低、胸壁薄、支气管至胸壁距离近者语音震颤强；语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第1,2肋间隙最强，在肺底最弱；正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性、肥胖者强；前胸上部、右胸上部较前胸下部、左胸上部为强；语音震颤减弱或消失见于：肺泡内含气过多如肺气肿；支气管阻塞如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿；语音震颤增强见于：肺泡内有炎症浸润，肺组织实变使传导良好如大叶性肺炎实变期、肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣

22、，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时更有利于声波传导，如空洞型肺结核、肺脓肿等；（三）胸膜摩擦感：急性胸膜炎时出现;第四学时三、叩诊（一）叩诊的方法：直接叩诊、间接叩诊间接叩诊法：以一手的中指第一和第二指节作为板指，另一手中指指端为叩诊锤，以垂直方向叩击；最常用；直接叩诊法：用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击；体位：被检查者取坐位或仰卧位；顺序：首先检查前胸，由锁骨上窝开始叩诊，然后自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊；然后检查侧胸壁，自腋窝开始向下至肋缘；最后检查背部，自肺尖开始，先叩肺尖宽度，然后向下直至肺底膈活动范围被确定；注意：板指应与肋骨平行，每次叩击2-3下；检查

23、者主要由腕关节运动实现叩击；（二）影响叩诊音的因素：胸壁厚度、胸壁骨骼支架大小、肋软骨钙化、胸腔积液、肺泡张力、弹性、气胸等；（三）叩诊音的分类：见前面（四）正常叩诊音：正常胸部叩诊音：清音；前胸上部较下部叩诊浊，因为上叶体积较下叶小、含气少且上部肌肉较厚；右肺上部较左肺浊：右肺上叶较左肺小，且右侧胸大肌通常较左侧厚；背部较前胸浊：被部肌肉、骨骼层次较多；右侧腋下稍浊：肝脏影响；Traubes鼓音区：左侧腋前线下方由于有胃泡存在叩诊呈鼓音；肺界的叩诊：肺上界：即肺尖上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带；叩诊方法：自斜方肌前缘中央部开始叩为清音，逐渐向外侧直到为浊音，即为外侧终点，然后复又叩向内侧，

24、直到变为浊音，即为内侧；该清音带宽度即为肺尖宽度，约5cm，又称Kronig峡；注意：右侧较左侧窄：因为右肺尖低且右侧肩胛带肌肉发达；肺上界变窄或叩浊：肺结核肺尖浸润、纤维性变及萎缩；肺上界变宽、叩呈过清音：常见于肺气肿病人；肺前界：相当于心脏绝对浊音界；右肺前界：相当于胸骨线位置；左肺前界：相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置；左右两肺前界间浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时；缩小：肺气肿；肺下界：平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间；生理情况下：矮胖者可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙；病理情况下：肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂；

25、肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等；肺下界移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围；方法：平静呼吸时：于肩胛线上叩出肺下界位置，然后嘱患者深吸气后屏气，沿肩胛线向下叩至由清音变为浊音时即为肩胛线上肺下界的最低点；然后嘱病人深呼气后屏气再叩出最高点，两点间距离即为肺下界的移动范围，约6-8cm；双侧腋中线及锁骨中线肺下界叩诊方法同上；肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失如肺气肿，肺组织萎缩如肺不张和肺纤维化，肺组织炎症和水肿；肺下界叩不出：胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹者；侧卧位的胸部叩诊：由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影

26、响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音带；该浊音带上方区域由于腹腔脏器压力影响，使靠近床面侧膈升高，可叩出一粗略的浊音三角区，底向床面，尖指向脊柱；由于侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面侧胸廓肋间隙变宽，而朝上一侧则变窄，故于朝上一侧肩胛角尖端处可叩得一相对浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直此浊音区消失；胸部异常叩诊音： 出现清音以外的浊音、实音、过清音、鼓音等均为异常叩诊音；浊音或实音：肺部大面积含气量减少的病变如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺硬化等；肺内不含气的病变如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等；胸腔积液、胸膜增厚等；过清音：肺张力减弱而含气量增多如肺气肿；鼓音：气胸；肺内空腔性病

27、变如其直径大于3-4cm且靠近胸壁时：空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿；空瓮音：肺内空洞巨大，位置浅表且腔壁光滑或张力性气胸时叩诊局部呈有金属性回响的鼓音，又称-；浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少时（肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿）局部叩诊可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称为-；注意：一般距离胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液时常不能发现叩诊音改变；胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音；Damoiseau曲线：如胸腔积液为中等量且无胸膜增厚粘连者，患者取坐位时积液上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧的脊柱旁，

28、最高点在腋后线上，由此向内下方下降，称为-；该线的形成，一般认为是由于胸腔外侧的腔隙较大，且该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的阻力最小之故；Garland三角区：在Damoiseau曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区，称为-；Skoda叩响：叩诊上述患者前胸部时，与积液区浊音界上方靠近肺门处亦可叩得一浊鼓音区，称为-；该两个浊鼓音区的产生，认为是由于肺的下部被积液推向肺门，使肺组织弛缓所致；Grocco三角区：在上述患者健侧脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为-；该区是由Damoiseau曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成；三角形的底边是健侧肺下界，其大小视

29、积液量多少而定；此三角形浊音区是因患侧积液将纵隔移向健侧和积液充盈的胸膜窦向健侧移动所形成；第五学时四、听诊：坐位或卧位，自肺尖开始，由上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部；（一）正常呼吸音：气管呼吸音：粗糙响亮高调，无临床意义；支气管呼吸音：是吸入的空气在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，音强、调高； 正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到；支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音；吸气音似肺泡呼吸音，呼气音似管呼吸音； 正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后部可听到；肺泡呼吸音：是空气在细支气管和肺泡内进

30、出移动的结果；是一种叹息样或柔和的吹风样“fu-fu”声；正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小、胸壁的厚薄有关；男性较女性强，因为男性呼吸运动力量强、而且胸壁皮下脂肪较少；儿童较老人强，因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性；乳房下部、肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，因为肺泡组织较多，且胸壁肌肉较薄；肺尖及肺下缘区域肺泡呼吸音较弱；瘦长体型者较矮胖者肺泡呼吸音强；（二）异常呼吸音：异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失:肺泡内空气流量减少、进入肺内空气流速减慢、呼吸音传导障碍，可局部、单侧或双侧出现；胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等；呼吸肌疾病：重症肌无力、

31、膈肌瘫痪、膈肌升高、膈肌痉挛等；支气管阻塞：慢性支气管炎、支气管狭窄等；压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸等；腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等；肺泡呼吸音增强：双侧增强：呼吸运动及通气功能增强使进入肺泡的空气流量增多或气流速度加快；单侧：代偿性；机体需氧量增加：运动、发热、代谢亢进等；缺氧兴奋呼吸中枢：贫血等；血液酸度增高，刺激呼吸中枢：酸中毒等；呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄：支气管炎、支气管哮喘等； 肺组织弹性减退，使呼气驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿等；断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡所致，因伴有短促的不规则间歇故又称为齿轮呼吸音，常见于肺结核、肺炎

32、等；注意：寒冷、疼痛、紧张时亦可听到断续性肌肉收缩的附加音，但是与呼吸运动无关，可借以鉴别；粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所致，见于支气管或肺部炎症早期；异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音；肺组织实变：实变范围越大越浅则声音越强；见于大叶性肺炎实变期；强而高调而且近耳；肺内大空腔：肺脓肿、空洞型肺结核者；清晰；压迫性肺不张：胸腔积液时积液区上方有时可听到，但强度较弱而且遥远；异常支气管肺泡呼吸音：机理是肺实变区域较小且与正常含气组织混合存在，或实变部位较深 被正常组织覆盖；见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域；（三）罗

33、音：是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在；湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物（如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等）形成的水泡破裂所产生的声音，故又称为水泡音；或者，认为是由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音；湿罗音的特点：是呼吸音外的额外附加音，断续而短暂，常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较明显，也可出现于呼气早期；部位恒定，性质不易变；中、小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失；湿罗音的分类：按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种；响亮性：由于周围具有良好的传导介质如实变、空洞共鸣作用等，见于肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核；如果空洞内壁光滑，响亮的湿罗音

34、还可以带有金属调；非响亮性湿罗音：声音较低，是由于病变周围有较多正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，感觉遥远；按呼吸道腔径大小和渗出物多寡分为：粗湿罗音：又称大水泡音，发生于气管、主支气管、空洞部位，多出现在吸气早期；见于支扩、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞；昏迷或者濒死的病人，因无力排出呼吸道内分泌物，于气管处可听到粗湿罗音，谓之痰鸣音；中湿罗音：中水泡音，发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期；见于支气管炎、支气管肺炎等；细湿罗音：小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期出现；见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血、肺梗塞等；Velcro罗音：弥漫性肺间质纤维化者吸气后出现的细湿罗音，其音调高，似

35、撕开尼龙扣带时发出的声音；捻发音：是一种极细而均匀一致的湿罗音；多在吸气末闻及，似在耳边用手捻搓头发时发出的声音；是由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所发出的音调高、频率高的细小爆裂音；见于：细支气管和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等；注：正常老年人或长期卧床者也可于肺底闻及；但数次深呼吸或咳嗽后可消失，无意义；肺部局限性湿罗音：仅仅提示该处病变，如肺炎、肺结核、支扩等；双肺底湿罗音：多见于心衰所致肺瘀血和支气管肺炎等；双肺野满布湿罗音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎；第六学时干罗音：又称哮鸣音，是气管、支气管、细支气管狭窄或部分阻塞，空气

36、吸入或呼出时发生湍流所产生的声音；呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有：炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫所引起管腔狭窄；干罗音的特点：是一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，调较高，基音频率约300-500Hz，持续时间较长，吸气和呼气相均可闻及，但以呼气相为明显；其强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间可明显增减；喘鸣：发生于主支气管以上大气道的干罗音有时不用听诊器也可以闻及，称之-；干罗音的分类：高调干罗音：即哨笛音，其调高，基音频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”音或带音乐性。多起源于较小的支气管或细

37、支气管；低调干罗音：鼾音，音调低，基音频率约为100-200Hz，呈呻吟声或鼾声的性质，多发生于气管、主支；发生于双侧肺部的干罗音：常见于支气管哮喘、慢支、心源性哮喘等；局限性干罗音：局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等；（四）语音共振：一般在气管和大支气管附近最强，在肺底最弱；语音共振减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等；在病理情况下，语音共振性质发生变化，根据听诊音的差异可分为：支气管语音：为语音共振的强度和清晰度均增加，常同时伴有语音震颤增强，叩诊浊音，听诊病理性管呼吸音：肺实变；胸语音：更强、更响亮、较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及；见于

38、大范围实变区域；羊鸣音：不仅语音强度增加而且性质发生改变，带有鼻音性质，颇似羊叫声；见于中等量胸液上方，也可在实变伴少量胸液的部位听及；耳语音：当被检查者用耳语声调发“yi”时，正常人在肺泡呼吸音位置仅能听到微弱的音响，而肺实变时可清楚地听到增强的音调较高的耳语音；对诊断肺实变有价值；（五）胸膜摩擦音：当胸膜由于炎症、纤维素渗出变得粗糙时可闻及；呼吸两相均可闻及，一般于吸气末或呼气初较明显，屏气时消失；最常听到的部位是：前下侧胸壁，因为呼吸时该区域动度最大；反之，肺尖很少闻及；可随体位变动而消失或复现；见于：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等；纵隔胸膜发炎时：呼吸、心脏搏动时均可闻及摩

39、擦音；第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、大叶性肺炎：主要病原为肺炎链球菌；病理改变分三期：充血期、实变期、消散期；症状：青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为诱因，起病急，寒战、稽留高热，头痛、肌肉酸痛、患侧胸痛、呼吸增快、咳铁锈色痰；体征：急性病容，潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率快、口唇疱疹；充血期局部呼吸运动减弱，语颤稍强，叩为浊音或实音，可闻及管呼吸音；累及胸膜可闻及摩擦音；消散期，病变局部叩为清音，管呼吸音亦减弱，代之以湿罗音；最后湿罗音消失，呼吸音恢复正常；二、慢性支气管炎并发肺气肿：症状和体征；三、支气管哮喘四、胸腔积液气胸本科的重点、难点：一、腹部视诊的主要内容及意义:腹外形

40、 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹部的皮疹、疝和腹纹等二、触诊（一）腹壁紧张度 1腹壁紧张度增加 2腹壁紧张度减低 腹壁紧张度消失、局部紧张度减低 （二）压痛及反跳痛 （三）赃器触诊1肝触诊：方法 触及肝时，应详细体察并描述的内容，肝脏增大的原因。2脾触诊：脾肿大的测量法及增大的意义。3胆囊触诊 胆囊触痛 Murphy征阳性。Courvoisier征阳性。4肾触诊 季肋点（前肾点）：上输尿管点中输尿管点肋脊点肋腰点位置与意义 5膀胱触诊 6胰触诊 （四）腹部包块1正常腹部可触到的包块。2异常包块（1）位置（2）大小（3）形态（4）质地（5）压痛（6）搏动（7）移动度（五）液波震颤 （六）

41、振水音 三、叩诊（一）腹部叩诊音（二）肝及胆囊叩诊（三）胃泡鼓音区及脾叩诊（四）移动性浊音（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩诊四、听诊腹部听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。1肝下缘的测定2微量腹水的测定或称水坑征 五、腹部常见病变的主要症状和体征本此课应用的教具： 投影片 典型照片山东大学齐鲁医院教案课程名称 检体诊断 第 一 次课 2000年10月31日教师姓名卢雪峰职称副教授教研室诊断学教学时数3学时授课题目腹部检体诊断 教学对象96医学授课地点教学八楼4层教学方式启发式主要教学内容：腹部的范围第一节腹部的体表标志及分区 1九区法 2四区法第二节视 诊腹部视诊的主要内容:腹外形

42、 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹部的皮疹、疝和腹纹等第三节触 诊（一）腹壁紧张度 1腹壁紧张度增加 2腹壁紧张度减低 腹壁紧张度消失局部紧张度减低（二）压痛及反跳痛（三）赃器触诊1肝触诊触及肝时，应详细体察并描述下列内容： 1）大小：肝弥漫性肿大 肝局限性肿大肝缩小2）质地：3）表面状态和边缘：4）压痛：5）搏动：肝-颈静脉回流征当右心衰竭6）肝区摩擦感： 7）肝震颤2脾触诊 脾肿大的测量法3胆囊触诊 胆囊触痛 Murphy征阳性。Courvoisier征阳性。4肾触诊 季肋点（前肾点）：上输尿管点中输尿管点肋脊点：肋腰点： 5膀胱触诊 6胰触诊（四）腹部包块1正常腹部可触到的包块。2

43、异常包块（1）位置（2）大小（3）形态（4）质地（5）压痛（6）搏动（7）移动度带（五）液波震颤 （六）振水音第四节 叩诊（一）腹部叩诊音（二）肝及胆囊叩诊（三）胃泡鼓音区及脾叩诊（四）移动性浊音部位。（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩诊 第五节 听诊听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下人听到胎心音。（一）肠鸣音（二）血管杂音（三）摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可干深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，重时触诊亦有摩擦感。（四）搔弹音1肝下缘的测定2微量腹水的测定或称水坑征 第六节 腹部常见病变的主要症状和体征 本此课小结要

44、点1了解腹部的范围及腹部的体表标志及分区2.掌握腹部视诊的主要内容:腹外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹部的皮疹、疝和腹纹等3掌握腹部触诊的方及以下腹部临床表现的意义 腹壁紧张度增加、腹壁紧张度减低、腹壁紧张度消失、局部紧张度减低4压痛及反跳痛表现与意义5肝触诊应详细体察并描述的内容 1）大小：肝弥漫性肿大 肝局限性肿大肝缩小2）质地：3）表面状态和边缘：4）压痛：5）搏动：肝-颈静脉回流征当右心衰竭6）肝区摩擦感： 7）肝震颤6脾触诊 脾肿大的测量法7胆囊触诊 胆囊触痛 Murphy征阳性。Courvoisier征阳性。8肾触诊 季肋点（前肾点）：上输尿管点中输尿管点肋脊点：肋腰点

45、： 9膀胱触诊10胰触诊11腹部包块1正常腹部可触到的包块。2异常包块（1）位置（2）大小（3）形态（4）质地（5）压痛（6）搏动（7）移动度带12液波震颤、振水音的概念13叩诊 腹部叩诊音、肝及胆囊叩诊、胃泡鼓音区及脾叩诊移动性浊音部位（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩诊 14听诊听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下人听到胎心音。搔弹音可用于1肝下缘的测定2微量腹水的测定或称水坑征第六节 腹部常见病变的主要症状和体征本此课复习思考题1. 腹部的范围及腹部的体表标志及分区？2腹外形有几种？ 腹壁静脉分布与血流方向的意义 胃肠型及蠕动波 腹部的皮疹、疝和腹

46、纹的意义。3腹部触诊的方法，及腹壁紧张度增加、腹壁紧张度减低、腹壁紧张度消失、局部紧张度减低及以下腹部临床表现的意义4压痛及反跳痛表现与意义5肝触诊应详细体察并描述的内容？ 6脾肿大的测量法7胆囊触痛、Murphy征阳性、Courvoisier征阳性的临床意义。8肾触诊 季肋点（前肾点）：上输尿管点中输尿管点临床表现的意义肋脊点：肋腰点： 9膀胱触诊方法意义10胰触诊11腹部包块1正常腹部可触到哪些包块？12液波震颤、振水音的概念13腹部叩诊音、胃泡鼓音区、脊肋角叩痛、移动性浊音意义14听诊主要内容有哪些？15.搔弹音用途意义与可用于1肝下缘的测定2微量腹水的测定或称水坑征下次课预习要点脊柱四

47、肢、神经反射检查方法脊柱弯曲度脊柱压痛与叩击痛 4.四肢与关节形态异常5.浮髌试验方法与意义6. 神经系统检查的方法7.锥体束征、脑膜刺激征方法与意义8.腱反射的中枢与意义 时间分配及主要内容 备注腹部视诊及部分触诊（至压痛、反跳痛） 第1节课腹部触诊、叩诊、听诊第2节课小结腹部检体诊断腹部常见病变的主要症状和体征第3节课心脏与血管检查目的要求（一）掌握心脏、血管视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容，方法及顺序。（二）能比较准确地叩出心脏相对浊音界及绝对浊音界，并熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。（三）熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素。（四）掌握第一、二心音的产生机理及第一、二心音的

48、鉴别要点，并了解第一及第二心音增强、减弱及其他心音异常改变的临床意义。（五）熟悉第三心音与舒张期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。（六）掌握二尖瓣开瓣音、心包叩音及心音分裂的产生机理与临床意义。并熟悉常见心律失常（窦性心动过速、窦性心动过缓及不齐、过早搏动、心房颤动）的特点。（七）掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒张期杂音。（八）掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血管体征及临床意义。（九）了解循环系统常见病的主要症状及体征。部分专业英语单词apical impulse 心尖搏动inward impu

49、lse 负性心尖搏动thrill 震颤heart rate 心率cardiac rhythm 心律sinus arrhythmia 窦性心律不齐premature beat 期前收缩atrial fibrillation 房颤pulse deficit 脉搏短绌cardiac sound 心音cannon sound 大炮音splitting of heart sound 心音分裂physiologic splitting 生理性分裂general splitting 通常分裂fixed splitting 固定分裂paradoxical splitting 反常分裂reverse split

50、ting 逆分裂extra heart sound 额外心音quadruple rhythm 四音律gallop rhythm 奔马律protodiastolic gallop 舒张早期奔马律late diastolic gallop 舒张晚期奔马律summation gallop 重叠型奔马律opening snap 开瓣音pericardial knock 心包叩击音tumor plop 肿瘤扑落音early systolic ejection sound 收缩早期喷射音click 喀喇音mid and late systolic click 收缩中晚期喀喇音cardiac murmur

51、心脏杂音systolic murmur 收缩期杂音diastolic murmur 舒张期杂音continuous murmur 连续性杂音holosystolic murmur 全收缩期杂音crescendo 递增型decrescendo 递减型crescendo-decrescendo递增递减型continuous 连续型innocent murmur 无害性杂音pericardial friction sound 心包摩擦音dropped pulse 脱落脉water hammer pulse 水冲脉pulse tardus 迟脉dicrotic pulse 重搏脉pulse alter

52、nans 交替脉paradoxical pulse 奇脉pulseless 无脉systolic blood pressure 收缩压diastolic blood pressure 舒张压pulse blood pressure 脉压capillary pulsation毛细血管搏动（征）mitral stenosis 二尖瓣狭窄mitral insufficiency 二尖瓣关闭不全aortic stenosis 主动脉瓣狭窄aortic insufficiency 主动脉瓣关闭不全pericardial effusion 心包积液（congestive） heart failure （充

53、血性）心力衰竭PAGE PAGE 40理论讲授部分心脏检查视：心前区隆起与凹陷，心尖搏动，心前区异常搏动触：心尖搏动，心前区异常搏动，震颤，心包摩擦音叩：心浊音界听：心率，心律，心音，额外心音，心脏杂音，心包摩擦音血管检查脉搏：脉率，脉律，强弱，脉波血压：血管杂音：动脉，静脉外周血管征：颈动脉搏动，毛细血管搏动征，枪击音，Duroziez征循环系统常见疾病的主要症状和体征二尖瓣：狭窄，关闭不全主动脉瓣：狭窄，关闭不全心包积液一、心脏检查I. 视诊心前区视诊时，受检者取仰卧位，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。注意观察心前区邮务隆起或异常搏动，心尖搏动的位置与范围。心前区隆起与凹陷正常人心前

54、区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起、扁平或凹陷均属异常。心尖搏动正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0 cm，距离正中线7.0-9.0 cm，搏动范围直径2.0-2.5 cm。体胖者或女性乳房悬垂时不易看见。生理情况下，心尖搏动的位置因被检者的年龄、体型、体位、呼吸、妊娠等情况而略有改变。剧烈活动、情绪激动时，心尖搏动增强。病理情况下，横膈、纵隔移位或者心脏增大也可影响心尖搏动的位置。心尖搏动增强主要见于高热、严重贫血、甲亢或左室肥大；心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，以及肺气肿、胸腔积液或积气时，心尖搏动减弱。心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。主要

55、见于粘连性心包炎或重度右室肥大。心前区异常搏动收缩期心底部异常搏动：胸骨右缘第2肋间搏动多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张；胸骨左缘第2肋间搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压。胸骨左缘第3-4肋间搏动：提示右室肥大。剑突下搏动：主要见于肺气肿、右室肥大，或者腹主动脉瘤。II. 触诊心脏触诊的主要内容是检查心尖搏动及心前区异常搏动，震颤及心包摩擦感。触诊时，检查者先用右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。对于心尖搏动位置的确定，甚至可用单一示指指腹作最后确认。对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按

56、压胸壁力量要适度，不宜过大。多数用小鱼际触诊确定震颤的具体部位和时相。检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳。心尖搏动和心前区搏动触诊能够更准确地判断心尖搏动或心前区搏动的位置、强度和范围，尤其是视诊不满意时。其临床意义同视诊所述。震颤震颤，又称“猫喘”，为心血管器质性病变的体征，发生机制与杂音相同，系血液流经狭窄的口径或循异常方向流动形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动，传至胸壁所致。常见的不同部位与时相震颤的临床意义如下：部位时期常见疾病瓣膜狭窄心尖部舒张期二尖瓣狭窄胸骨右缘ICS 2收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘ICS 2肺动脉瓣狭窄先天性心脏病胸骨左缘ICS 3-4室间隔缺损胸骨左缘IC

57、S 2连续性动脉导管未闭心包摩擦音心包摩擦音是因急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时心包脏层和壁层磨擦产生振动传至胸壁所致。以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩、舒张两相均可触及粗糙摩擦感，坐位前倾，呼气末、收缩期时明显。III叩诊心浊音区包括相对浊音区和绝对浊音区两部分。心脏左右缘被肺覆盖的部分，叩诊呈相对浊音；而不被肺覆盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。1. 叩诊方法以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。当受检者取坐位时，板指与肋间垂直；当受检者平卧时，板指与肋间平行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来

58、确定心浊音界。叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2 3 cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。2. 正常成人心脏相对浊音界：右 （cm）肋间左 （cm）2 3II2 32 3III3.5 4.53 4IV5 6V7 93. 心浊音界各部组成：心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。心上界相当于第3肋骨前端下缘以上。

59、第2肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交界处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室和左心室心尖部构成。4心浊音界改变德临床意义左室增大时，心界向左下扩大，心腰加深，呈“靴形心”，常见于高血压心脏病和主动脉瓣病变。右室增大时，心界向左增大显著，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。左右室增大时，心界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。二尖瓣狭窄时，左心房和肺动脉均扩大，心界呈梨形，又称“二尖瓣型心”。心包积液时，心界向两侧扩大，且随体位改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽。胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，提示升主

60、动脉瘤或主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。心外因素使心脏移位时也会导致心浊音界改变。例如，大量胸水或气胸时，心界移向健侧；肺不张时，心界移向患侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高，心界向左扩大。IV. 听诊心脏听诊时，检查环境宜安静，听诊器应具备钟型和膜型两种体件，钟型适于听取低调声音，膜型适于听取低调声音。听诊内容主要包括心率、心律、心音和额外心音、杂音、心包摩擦音。心脏瓣膜听诊区有5个，分别为： 二尖瓣区，又称心尖区，位于心尖搏动最强点； 肺动脉瓣区，在胸骨左缘第2肋间； 主动脉瓣区，位于胸骨右缘第2肋间； 主动脉瓣第二听诊区，又称Erb区，在胸骨左缘第3肋间； 三尖瓣区，在胸骨下端左缘第4