外科学教学课件外科感染2

1、外科感染四、外科应用抗菌药的原则2 抗菌素选择的原则： 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素； 可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素3抗菌药物的合理应用原则1.尽早确定病原菌2.根据抗菌药物的作用特点及体内代谢过程选用药物3.治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定4.联合用药要有明确指证依据可能致病菌选择尽可能获取渗出液或脓液，涂片作革兰染色检查确定有无致

2、病菌、何种致病菌，可以针对性选择药物。依据细菌学检查及药敏更换有效的药物，或据此选用毒性较小或价格更为合理的药物。细菌敏感度测定虽是体外试验，但实践表明离体与体内抗菌作用相符率超过70%。 痈、急性骨髓炎 葡萄球菌感染丹毒、蜂窝织 溶血性链球菌腹内外科感染 需氧、厌氧菌的混合感染植入物引起的感染 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 根据抗菌药物的作用特点及体内代谢过程选用药物根据临床诊断、细菌学检查、药物的效应及药代动力学特点，选择疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得的药物 #抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则 严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力 #不合理使用抗菌药物

3、，增加了致病菌的耐药性，可导致二重感染（superinfection），还会引起过敏反应或毒性反应治疗方案应综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定个体化方案1.给药剂量2.给药途径1）轻者口服；重者静脉给药，好转后改口服2）尽量避免局部应用，少数加用局部给药作为辅助治疗3.给药次数4.疗程 因感染不同而异；一般体温正常、症状消退后34天停药联合使用抗菌药物产生协同作用以提高抗菌效能，降低个别药物剂量、减少毒性反应，防止及延迟细菌耐药性主要用于：多种细菌的混合感染单一抗菌药物不能控制的感染原因不明的严重感染或脓毒症减少个别药物剂量，降低毒性反应防止较长用药细菌产生耐药的情况出现二重感染加入易

4、透入某些组织的药物，更好地控制感染，如中枢感染时可加用氯霉素、磺胺，易于透过血脑屏障预防用药的主要适应证严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤肠道准备大面积烧伤，防止全身性感染发生急症病人身体其他部位有化脓性感染病人防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的病人需要手术时人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换施行器官移植手术 围术期预防用药的原则清洁手术：通常不用，以下情况可应用手术范围广、时间长、污染机会多；手术涉及重要脏器；异物植入手术；高龄或免疫缺陷者清洁-污染手术呼吸道、消化道、泌尿生殖道或涉及以上器官的手术污染手术胃肠道、尿道、胆道

5、体液大量溢出或开放性创伤未经扩创造成术野严重污染特殊人群中的应用1.肾功能减退者尽量避免使用肾毒性抗菌药；确需应用时应调整用药剂量和方法2.肝功减退者肝脏清除明显减退，严密监测肝功能，必要时减量；主要经肝清除代谢者避免使用3.老年病人按轻度肾功障碍者减量；选毒性低且具杀菌作用药物；如需毒性大药物，应检测血药浓度并及时调量特殊人群中的应用4.新生儿病人避免毒性大的抗菌药，确需应用时应调整用药剂量、检测血药浓度；禁用严重不良反应药物；经肾代谢药物应减量；按日龄调整给药方案5.小儿病人尽力避免耳、肾毒性药物（氨基甙类），如需应用严密监测不良反应；四环素类可致牙黄染牙釉质发育不良，避免用于8岁以下；喹

6、诺酮类影响骨骼发育避免用于18岁以下特殊人群中的应用6.妊娠期和哺乳期病人 #避免使用对胎儿有致畸或毒性药物，确需应用时应检测血药浓度；青霉素类和头孢菌素类等内酰胺等毒性低可使用 #哺乳期药物可经乳汁分泌，应暂停哺乳五、手部急性化脓性细菌感染手部小的损伤：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。解剖特点1.手部皮肤、皮下组织松弛，掌部厚而坚韧。掌面皮下感染引起背部肿胀2.鱼际与小鱼际处组织疏松，手心组织致密且垂直纤维束将皮肤与掌腱膜紧密相联，使组织分隔成许多小腔隙。掌心感染往往向深部蔓延，导致腱鞘、滑囊、掌深间隙感染3.手部组织结构致密，感染后组织压力极高而剧

7、痛，甚至指骨缺血、坏死、骨髓炎4.感染后肌腱与腱鞘缩窄和瘢痕影响手部功能甲沟炎（paronychia）：指甲两侧甲沟及周围组织的化脓性感染微小刺伤、倒刺、剪甲过深金葡菌局部红肿热痛，脓点、波动感局部鱼石脂软膏等敷贴、理疗、抗菌药物；切开引流、拔甲甲沟炎治疗早期：浸泡、理疗皮下脓肿：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布复盖引流甲下脓肿：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布复盖包扎慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲后34月能重新生长21脓性指头炎：手指末节掌面的皮下组织的化脓性感染

8、甲沟炎加重、指末皮肤损伤金葡菌指头肿胀、跳痛，发热、全身不适，WBC升高；严重时局部坏疽、骨髓炎患指抬高、抗菌药物应用、切开引流治疗初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散中期：指头肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术切开引流：应在患指侧面作纵形切口，切断指腹内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出术后全身治疗给予抗生素23急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎局部刺伤、掌部感染蔓延金葡菌拇指-桡侧滑液囊小指-尺侧滑液囊；两囊相沟通余三指感染局限于各自腱鞘内，可扩散至掌深间隙发展迅速，患指剧痛，伴发热

9、、头痛、不适，WBC升高典型急性化脓性腱鞘炎患指中近节均匀肿胀；指关节屈曲、腱鞘压痛；腱鞘缺血坏死；炎症延伸至掌深间隙或腕部和前臂化脓性滑囊炎桡侧：拇指肿胀微曲、不能外展伸直；压痛尺侧：小鱼际和小指腱鞘压痛，小、环指屈曲治疗：早期同脓性指头炎；切开引流无名指基节肿胀 屈肌腱内可见脓液 切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排

10、出脓液后，用两根细塑料条分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意治 疗化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线掌深间隙急性细菌性感染腱鞘炎蔓延或直接刺伤所致金葡菌掌深间隙：手掌屈指肌腱和滑液囊深面疏松组织间隙。包括鱼际间隙与尺侧掌中间隙临床症状掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高30治疗早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷

11、中药等手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢鱼际间隙感染的切口线掌中间隙间隙感染的切口线31六、有芽胞厌氧菌感染32破伤风 (tetanus)破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10病因 主要致病菌是破伤风梭菌34破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境外 伤缺氧环境破伤风 病因： 破伤风梭菌 三大条件 伤口 缺氧环境 发病

12、机理36横纹肌紧阵发性痉挛 破伤风梭菌痉挛毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖交感神经大汗血压不稳心率增速至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）运动神经失去正常抑制潜伏期：通常是7 天左右，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时37临床表现症状期： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周38颈、背、腹、四肢肌咀嚼肌面部表情肌膈肌张口困难（牙关

13、紧闭）“苦笑”面容角弓反张通气困难（呼吸暂停）临床表现轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐少数患者表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风病程通常在34周左右，重症在6周以上。自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象 “苦笑”面容41特点： 每次发作持续数秒至数分 声光、震动和触摸均能诱发 发作间期肌肉不能完全松弛 病人神志始终清楚，一般无高热破伤风的并发症骨折尿潴留：膀胱括约肌痉挛窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致，

14、是患者死亡的主要原因肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因循环衰竭酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）42破伤风的鉴别诊断1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等4 “士的宁”中毒 症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续43预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（

15、百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年强化注射一次 2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗3、被动免疫： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注治疗原则 破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括：清创消除毒素来源给予免疫制剂中和游离毒素控制与解除痉挛确保呼吸道通畅防治并发症等破伤风的治疗 1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口 2、使用

16、破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用 TAT首次2-5万u iv ，以后1-2万u/日iv， 持续3-5日 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv3、控制和解除痉挛单人病室，环境安静，避免声光刺激较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日较重者: 氯丙嗪 50mg 非那根 50mg + 5%GS 250ml 度冷丁 100mg 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等4、防治并发症 保持呼吸道通畅，必要时

17、气管切开，吸氧 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 营养支持 抗生素：大剂量青霉素、甲硝唑病因及病理： G+厌氧杆菌,主要产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。 原菌分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭气性坏疽(gas gangrene)厌氧菌感染的一种，即梭状芽孢杆菌性所致的肌坏死或肌炎50临床表现潜伏期一般14天，常在伤后3日发病，亦可短至68小时全身症状：严重的毒血症，迅速出现中毒性休克局部：局部组织肿胀和胀裂样剧痛，发展迅速，皮肤苍白-暗红-紫黑，皮下捻发音，分泌液混有气泡、恶臭伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状，无弹性，切割时不流血51诊断CT检查伤口肌群中有气