外科学教学课件创伤

1、创 伤 TRAUMA郑州大学一附院骨科鲍 恒外科学 SURGERY创 伤 交通伤、高能量损伤、突发、高科技事故多 多发伤多、复合伤多 伤情复杂、伤势重、危重患者多、死亡率高Christopher Reeve 创 伤概念和分类病理诊断和治疗原则闭合性损伤的治疗开放性损伤的处理原则定 义 创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍分 类正确的诊断 及时有效的救治提高救治工作的有效性和时效性资料分析和经验总结分 类按致伤因素分类按受伤部位分类按伤后皮肤完整性分类按伤情轻重分类按致伤因素分类烧伤冷伤挤压伤刃器伤火器伤冲击伤毒剂伤核放射伤多种因素所致的复合伤按受伤部位分类颅脑

2、伤颌面部伤颈部伤胸(背)部伤腹(腰)部伤骨盆伤脊柱脊髓伤四肢伤多发伤按皮肤完整性分类闭合伤( closed injury) ：皮肤保持完整挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位和半脱位闭合性骨折和闭合性内脏伤开放伤(opened injury)：有皮肤破损者擦伤撕裂伤切割伤砍伤刺伤按伤情轻重分类轻伤：局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者中等伤：广泛软组织伤、开放骨折、腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，一般无生命危险重伤：指危及生命或治愈后有严重残疾者病 理局部反应和全身反应同时存在，维持机体自身内环境的稳定轻微的局部软组织损伤以局部反应为主，全身反应较轻或持续时间短严重

3、的局部损伤，局部组织损伤较重，全身反应也较明显且持续时间也长早期正确处理有利于全身反应的减轻，并可促进局部反应的消退过度的反应往往可对机体造成损害病 理 神经内分泌系统变化下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴交感神经一肾上腺髓质轴 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素 抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素肾素一血管紧张素一醛固酮系统病 理代谢变化 总体上处于一种分解代谢的状态 基础代谢率增高 能量消耗增加 糖、蛋白质、脂肪分解加速 糖异生增加 负氮平衡 水电解质紊乱组织修复的基本方式伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织完全修复：原来性质的细胞不完全修复：其它性质的细胞（成纤维细胞）组织修复

4、组织修复的基本过程局部炎症反应细胞增殖分化和肉芽组织生成组织塑形局部炎症反应清除损伤或坏死组织，为组织再生和修复奠定基础细胞增殖分化和肉芽组织生成成纤维细胞、内皮细胞增殖、分化、迁移合成、分泌组织基质（胶原）形成新生毛细血管组 织 塑 形胶原纤维交联增加、强度增加多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少愈 合 类 型一期愈合二期愈合愈 合 类 型一期愈合组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织、局部无感染、血肿或坏死组织，修复迅速，结构和功能修复良好程度轻、范围小、无感染愈 合 类 型二期愈合以纤维组织修复为主，影响结构和功能恢复程度重、范围大、坏死组织

5、多、常伴有感染影响创伤愈合的因素局部全身局 部 因 素伤口感染损伤范围大、坏死组织多，异物存留局部血液循环障碍措施不当全 身 因 素营养不良大量使用细胞增生抑制剂免疫功能低下全身性严重并发症并 发 症感染休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡 凝血功能障碍器官功能障碍诊 断部位性质程度全身变化并发症受 伤 史受伤情况伤后表现及其演变过程伤前情况体 格 检 查体 格 检 查全身情况 神志、呼吸、脉搏、血压、体温专科检查伤口检查辅 助 检 查实验室检查穿刺和导管检查影像学检查功能监护仪器创伤的处理急救进一步救治First AidABCAirwayBreathingCirculation急 救复苏心跳、呼吸骤

6、停时，体外心脏按压及口对口人工呼吸用呼吸面罩及手法加压给氧或气管插管接呼吸机支持呼吸在心电监测下电除颤、开胸心脏按压、药物除颤兼顾脑复苏急 救通气呼吸道阻塞的原因气道阻塞 舌根后坠喉及气道粘膜水肿肺出血或气管损伤急 救常用的通气方法手指掏出抬起下颌环甲膜穿刺或切开气管插管气管切开Jaw thrust Head tilt and chin lift常用的止血方法指压法加压包扎法填塞法止血带法止血带注意事项不必缚扎过紧，以能止住出血为度应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量 包 扎目的是保护伤口

7、、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷料并止痛最常用的材料是绷带、三角巾固 定骨关节损伤时必须固定制动 减轻疼痛 避免骨折端损伤血管和神经 有利于防治休克和搬运后送较重的软组织损伤，也应局部固定制动固 定牵引伤肢和矫正畸形，在适当位置上固定固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散固定的夹板不可与皮肤直接接触，须垫以衬物固 定石膏固定搬 运平时多采用担架或徒手搬运对骨折伤员，搬运时必须保持伤处稳定，切勿弯曲或扭动对昏迷伤员，搬运时必须保持呼吸道通畅，可采用半卧位或侧卧位进一步救治 1.判断伤情

8、第一类:致命性创伤，短时的紧急复苏，就应手术治疗第二类:生命体征尚属平稳的伤员，可观察或复苏1-2小时，同时作好手术准备第三类:潜在性创伤，性质尚未明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察，并作进一步检查进一步救治 2. 呼吸支持维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开张力性气胸穿刺排气或闭式引流开放性气胸封闭伤口后行闭式引流如有多根肋骨骨折引起反常呼吸时，先用加垫包扎或肋骨牵引限制部分胸廓浮动，再行肋骨固定进一步救治 3.循环支持积极抗休克建立一条以上静脉输液通道应尽快恢复有效循环血容量，维持循环的稳定在扩充血容量的基础上，可酌情使用血管活性药物进一步救治4.镇静止痛和心理治疗5.防治感染

9、 破伤风抗毒素、抗菌药6.密切观察：生命体征的监测和进一步的检查 7.支持治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，保护重要脏器功能，并给予营养支持闭合性创伤的治疗浅部软组织挫伤多因钝性外力碰撞或打击导致部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛，皮肤发红，皮下青紫瘀斑治疗:常用物理疗法，初期局部可用冷敷，12小时后改用热敷或红外线治疗，或包扎制动闭合性创伤的治疗闭合性骨折和脱位:复位、固定头部、颈部、胸部、腹部开放性创伤的处理擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗法其他的开放性创伤均需手术处理，目的是为了修复断裂的组织开放性创伤的处理伤口分类清洁伤口(clean

10、wound)(无菌手术切口)污染伤口(contaminated wound)(有细菌污染而尚未构成感染)感染伤口(infected wound)开放性创伤的处理清洁伤口可以直接缝合污染伤口可行清创术，直接缝合或者延期缝合感染伤口先要引流，然后再作其他处理开放性创伤的处理开放性创伤的处理清创术(debridement)目的是将污染伤口变成清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。伤后6-8小时内清创一般都可达到一期愈合开放性创伤的处理覆盖伤口 清洗周围皮肤取出异物、血块及脱落的组织碎片 反复冲洗常规消毒铺巾沿原伤口切除创缘皮肤1-2 mm由浅至深，切除失活的组织，清除血肿、凝血块和异物彻底止血反复冲洗伤腔伤后时间短和污染轻的伤口可予缝合开放性创伤的处理如果伤口污染较重或处理时间已超过伤后8-12小时，但尚未发生明显的感染，皮肤的缝线暂不结扎，伤口内留置盐水纱条引流24-48小时后伤口仍无明显感染者，可将缝线结扎