【医学课件】 女性不孕症

1、期刊報告女性不孕症一般稱為不孕症，係夫妻結婚之後，有正常的性行為關係，每週維持23次的頻率,，而且沒有採取任何避孕的措施，超過二年以上，仍然沒有懷孕的跡象，稱之為不孕症。目前在台灣2,300萬人口中有15%，大約有3035萬不孕症夫妻。據世界衛生組織WHO估計，約15%的育齡夫婦因不孕而尋求醫學幫助，一般是在約二年受孕失敗後。問題可能來自男方也可能來自女方。一般而言，不孕的原因有：約 30-40% 的病例僅與女方有關。約 10-30% 的病例僅與男方有關。15-30% 的病例中，夫妻雙方都可檢測出異常。 通常不孕症又可分為原發性不孕症(Primary infertility)和繼發性不孕症(S

2、econdary infertility)。所謂原發性不孕症就是指從來沒有懷孕過的病人，稱為原發性不孕症；而繼發性不孕症就是指過去曾經懷孕過，但是結果是流產，子宮外孕、死胎、死產，或是正常生產之後，而再也沒有懷孕的病人，都稱為繼發性不孕症。女性不孕原因的構成百分比1.排卵或荷爾蒙紊亂排卵異常的WHO分類系統分類 診斷 描述I 下視丘-腦下垂體衰竭 閉經婦女，沒有生成內生性雌激素的跡象；泌乳素濃度不高；FSH濃度低（低促性腺激素性腺功能減退），及未見下視丘-腦垂體區域有病變。 II 下視丘-腦下垂體功能障礙 各種月經週期失調婦女（如，黃體功能不足，週期無排卵，無排卵性多囊性卵巢症候群，及閉經）有

3、內生性雌激素生成的跡象，及泌乳素和FSH濃度正常。 III 卵巢衰竭 閉經婦女無卵巢生長的跡象，伴隨FSH濃度升高，但泌乳素濃度不升高。 IV 先天性或後天性生殖道疾病 反複雌激素給藥治療沒有出血的閉經婦女。 V 下視丘-腦下垂體區域有病變的高泌乳素血症不育婦女 各種月經週期紊亂婦女（例如，黃體功能不足，週期無排卵，或閉經），伴隨泌乳素濃度升高和下視丘-腦垂體區域病變的證據。 VI 未見下視丘-腦下垂體區域有病變的高泌乳素血症不孕婦女 除沒有病變的證據外，與第V類相同。. VII 泌乳素濃度不升高且有下視丘-腦下垂體區域病變證據的閉經婦女 內生性雌激素濃度低，而泌乳素和FSH濃度正常或降低。

4、排卵異常伴隨的症狀：閉經無月經月經週期不規則月經稀少月經次數減少肥胖嚴重體重下降溢乳乳房泌乳多毛症身體和臉部有不正常或過量的毛髮生長粉刺痤瘡引起排卵異常的可能原因全身性疾病 甲狀腺異常 高泌乳素血症泌乳素濃度異常升高下視丘疾病 腫瘤 以下原因引起的負迴饋異常： 壓力 體重下降 柯氏症候群，先天性腎上腺增生 卵巢或腎上腺腫瘤腦下垂體疾病 腫瘤 以下原因引起的負迴饋異常: 多囊性卵巢症候群PCOS 體重下降 感染肉瘤樣變卵巢疾病 衰竭： 遺傳、感染、手術、免疫多囊性卵巢症候群PCOS 腫瘤2.生殖系統缺陷及病變外陰陰道疾病：先天無陰道，陰道閉鎖與處女膜閉鎖致不孕。陰道炎症：陰道炎症多數由大腸桿菌、

5、霉菌、滴蟲感染等引起。陰道炎嚴重時，排液內大量白細胞吞噬精子外，還會降低精子活動力，縮短其生存時間。子宮因素：先天子宮畸形。子宮發育不良：青春型子宮主要是由內分泌缺乏影響所致。子宮肌瘤與子宮內膜瘜肉：子宮粘膜下肌瘤，其外表內膜發生病變易併發附件炎，影響受孕。子宮內膜瘜肉引起不孕的機理與子宮肌瘤，根本上相同。 子宮內膜異位症：子宮內膜異位症是子宮內膜生長於子宮腔以外任何部位引起的一種疾病。它使子宮直腸陷凹封閉，子宮被向後拉固定。亦可形成疤痕結節或巧克力囊腫。直接破壞軟卵巢實質，造成不排卵。內異症使子宮內產生前列腺素增高，因而阻止卵泡生長，造成黃體退化也都是造成不孕因素之一。子宮內粘連：子宮內粘連

6、是由子宮壁粘連使宮腔部份或全部閉鎖或宮頸內口粘連；導致月經異常如閉經或月經過少，甚至不孕、習慣性流產等症狀。子宮內膜炎：結核性子宮內膜炎，主要繼發於輸卵管結核。非結核性內膜炎，常由分娩、流產後、性交及各種不孕症檢查等引起交叉感染。子宮內膜功能不全：子宮內膜功能不全，妨礙受精卵著床，導致不孕。子宮內膜功能不全可分類為子宮內膜功能萎縮、子宮內膜增生過長及黃體期內膜功能不全。子宮頸因素：宮頸異常導致不孕：包括先天宮頸管狹窄和閉鎖、宮頸發育不良、宮頸瘜肉、宮頸粘連等。慢性宮頸炎：化膿性細菌引起的慢性宮頸炎，結核性宮頸管內膜炎，淋球菌感染等引起宮頸粘液性狀改變，粘液中的白細胞和細菌使精子活力減弱甚而有殺

7、精作用。卵巢因素：任何原因引起卵巢功能喪失，均可導致不孕。先天卵巢發育或分化不良。中樞性的影響：下丘腦垂體卵巢軸功能失調。垂體腫瘤引起高泌乳素症、多囊卵巢綜合症、精神過度緊張焦慮干擾下丘腦、垂體分泌功能，都能抑制排卵。卵巢病變：卵巢早衰無排卵，卵巢腫瘤，子宮內膜異位症破壞卵巢組織。輸卵管因素：輸卵管炎症導致管腔阻塞，阻礙精子通過，或破壞內膜絨毛運動，使管壁僵硬引起周圍粘連因而失去運輸功能。子宮內膜異位症也可以引起輸卵管粘連、扭曲、蠕動受限，影響傘端攝卵。 3.染色體異常 性染色體數目異常的性疾病常引發不孕。例如，缺乏一條X染色體導致特納Turner症候群，這種症候群只發生於女性。約3000個女

8、性中就有一人在出生時即患此病。主要特徵是身材矮小，第二性徵缺失或發育遲緩。儘管這些患者的女性特徵不發育，但她們在外表和身體上確實是女性。雌激素藥物可使患者有月經，但患者始終不孕。 4.其他因素後天罹患疾病傳染病：腮腺炎、淋病、梅毒、猩紅熱等直接損害卵巢，肺結核能抑制卵巢功能。慢性疾病：嚴重貧血、腫瘤、代謝病如甲狀功能低下或亢進，腎上皮質功能低下或亢進，重度糖尿病，皆影嚮卵巢功能。營養不良，維生素、缺乏，過度肥胖或消瘦等，都可造成不孕。免疫因素：精液在陰道內可作為一種抗原，被陰道或宮頸上皮吸收後，血液產生抗體，使精子凝集或使精子喪失活動功能。在原因不明的女性不孕者，常發現這種凝集素。心理因素：精

9、神過度緊張或焦慮、工作或體力過度消耗等，都可能影響卵巢功能而引起不孕。 一般不孕症治療 (1) 最初6個月：說明不孕症原因、檢查及治療方法根本檢查：測量基礎體溫、一般精液檢查、同房試驗、子宮頸粘液檢查、子宮輸卵管攝影、陰道超音波檢查。偶爾檢測尿液LH(黃體刺激素)以預測排卵日，以指導適合的性交日。(2) 6個月以後藥物療法：排卵誘導療法：當排卵障礙或黃體機能不全時，使用口服排卵藥幫助排卵。Bromocriptin療法：使用於高泌乳激素血症引起的排卵障礙。黃體素療法。HCG療法：促進排卵、活化黃體。(3) 6個月1年間誘發排卵：HMG-HCG療法、FSH-HCG療法適時的施行人工受精(Intra

10、uterine insemination, IUI) ：直接將精子注入子宮(4)治療2年以上未懷孕時進行人工輔助生殖技術，如IVF(試管嬰兒) ，GIFT(禮物嬰兒，為輸卵管內精卵植入術Gamete Intra-Fallopian Transfer，單一精子卵質內顯微注射(IntraCytoplasmic Sperm Injection, ICSI)或輔助孵化(Assisted Hatching, AHA)中醫中國歷代醫家對於不孕症之研究，源遠流長，文獻詳博。最早在?周易集解?中有“婦孕不育及“婦三歲不孕之記載，意即婦女懷孕後不能順利生育或嬰兒夭折，以及婦女結婚後三載不能受孕。?山海經?稱不孕

11、症為“無子。?神農本草經?曾提出“絕孕、“絕子、“無子之病名。內經?素問骨空論?云：督脈生病，其女子不孕。 晉王叔和?脈經?亦提出“無子、“絕產之說。唐孫思邈?備急千金要方?稱原發性不孕為“全無子或“全不產，稱繼發性不孕為“斷緒。歷史沿革隋?諸病源候論?中將不孕分為“月水不利、“月水不通、“子臟冷、“帶下、“結積等五種無子候，提出婦人有三十六疾。所論三十六疾者，七癥、八瘕、九痛、十二帶下是也，而以赤白帶下為最；直接指出內因勞傷氣血、衝任虛損，外因六淫據於胞宮致胞宮受損而致月經不調、崩漏帶下等疾病，致成不孕。 唐孫思邈?備急千金要方?中對不孕症也主張觀察夫婦雙方有無勞傷痼疾、精虧血虛、瘀血內阻等

12、疾病。宋陳自明?校注婦人良方產寶方序?：“假设脾胃虛弱，不能飲食，榮衛缺乏，月經不行，肌膚黃慘，面無光華，寒熱腹痛，難於子息，提出了脾胃虛弱，化源缺乏，營血不充，而致不孕。又說 “然婦人無子，或勞傷氣血，或月經閉塞，或崩漏帶下，皆致絕產，假设調攝失宜，飲食不節，乘風襲冷，結於小脈，每令無子也。宋?聖濟總錄婦人無子?：“婦人所以無子者，衝任缺乏，腎氣虛寒也，內經謂女子二七天癸至，任脈通，太衝脈盛，陰陽和，故能有子。假设衝任缺乏，腎氣虛寒，不能繫胞，故令無子。也主張不孕與衝任缺乏，腎氣虛寒，不能溫煦胞宮有關。元朱震亨?丹溪心法?：“假设是肥盛婦人，稟受甚厚，恣於酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀

13、脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。提出了痰濕阻滯胞宮而致不孕的關點。明張景岳?景岳全書 婦人規子嗣類?：產育由於血氣，血氣由於情懷，情懷不暢，則衝任不充，衝任不充則胎孕不受。指出肝鬱氣滯，病及衝任導致不孕。清 陳士鐸?石室秘錄?中指出，“女子無子有十病，胞胎冷也、脾胃虛也、帶脈急也、肝氣鬱也、痰氣盛也、相火旺也、腎水衰也、任督病也、膀胱氣化不行也、氣血虛而不能攝也。病因病機綜觀歷代醫家論點，本病常見的病因病機主要有：腎虛、肝鬱、痰濕、血瘀。腎主生殖，故不孕與腎關係密切，並與天癸、衝任、子宮功能失調，或臟腑氣血不和，影響胞胎、胞絡功能有關。腎為先天之本，主藏精氣；肝藏血，主疏泄；脾(胃)為後天之本，

14、氣血生化之源，主中氣而統血，亦即脾有生血與統血的作用，故不孕症主要與肝、脾、腎三臟功能相關。臨床常見有腎虛、肝鬱、脾虛、痰濕、血瘀等證型。一、腎虛宮寒 多因婦女稟賦虛弱，腎氣缺乏，發育不良，或疲勞過度，精血耗散，或陽虛內寒，胞失溫養，以致生長發育功能減弱，衝任氣衰，不能攝精成孕。如?聖濟總錄?所說：婦人所以無子，由於衝任缺乏，腎氣虛寒故也。?傅青主女科?云：夫寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍，今胞胎既寒，何能受孕。此正說明腎虛宮寒不孕的原因。 二、肝鬱氣滯 主要多因情志不舒，肝氣鬱結，氣機失暢，氣血不調，衝任氣鬱，肝腎不調，衝任不能相資，致經期紊亂，不能攝精受孕。正如?傅青主女科?所說：

15、其鬱而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之氣，塞則腰臍之氣必不利，腰臍之氣不利，必不能通任脈而達帶脈，則帶脈之氣亦塞矣；帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣。 三、脾虛血虧 婦女先天就脾虛胃弱，生化之源缺乏，導致血少不能攝精。正如朱丹溪所說：人之育胎，陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎形乃成。薛立齋亦說：又有脾胃虛損，不能榮養衝任。所以說脾虛血少，亦是引起不孕的原因之一。 四、痰濕阻滯 中醫所稱之痰，分為有形之痰與無形之痰。引起不孕之痰，多為無形之痰。或因體質肥胖，或因恣食膏梁厚味，造成痰濁內生，氣機不暢，體脂滿溢，滯於衝任，閉塞子宮，不能攝精成孕。

16、正如丹溪所說：軀脂滿溢，閉塞子宮。五、陰虛內熱 本型之不孕多由陰虛火旺，水不涵木，木鬱化火，以致氣血鬱滯，胞絡受阻，不能受孕。或因內熱多火，耗傷陰血，造成血 虛，使攝精成孕的物質基礎缺乏，無法成孕。六、血瘀醫宗金鑑指出“因宿血積於胞中，新血不能成孕。沈氏女科輯要“二、三十年全不產育者，胞中必有積血。說明瘀血積滯胞宮，脈絡受阻，必難受孕。臨床上常見婦女於月經期調理不當，產褥期不注意衛生或失於調懾，或平時喜食生冷，感受寒冷之邪，凝澀血脈而成瘀。其機理主因瘀阻胞脈、胞絡、衝任，以致經隧不通，或血不歸經。 辨證論治 一、腎虛宮寒主症：結婚數年未孕，月經初潮延期，或常有閉經，經量少，色淡黯紅，小腹隱痛，

17、腰酸，大便溏薄，脈沉細，舌淡苔薄。治則：以補腎培元，養血溫宮。方藥：右歸丸或十全大補丸加減等。 二、肝鬱氣滯主症：有情志抑鬱，焦慮不安、易緊張、情緒不穩，月經延期，量少色黯紅，經前乳房脹痛，經行或平時少腹兩側緊痛或脹痛，舌正常或苔薄膩，脈弦細。治則：舒肝理氣，養血調經。方藥：逍遙散、柴胡疏肝散等加減。 三、脾虛血少主症：結婚多年未孕，月經提前或延期，量多少不一，食慾不佳，大便溏，常頭暈乏力，腰酸，心悸失眠，脈虛細，苔薄白。 治則：益氣健脾，養血調經。方藥：歸脾湯、八珍湯、補中益氣湯加減。 四、痰濕阻滯主症：形體肥胖，面色蒼白，胃納不佳，素多痰涎，月經不調，或逾期月經不來，脈弦滑，苔薄白而膩。治

18、則：理氣化痰，養血調經。方藥：蒼附導痰丸、二陳湯、四物湯等加減。 五、陰虛內熱主症：婚久不孕，月經前期量少或月經後期量少，色紅無血塊。全身症狀：形體消瘦，腰酸，頭暈目花，耳鳴，五心煩熱，舌紅脈細數。治則：滋陰養血，調衝益精。方藥：養精種玉湯加減六、血瘀型主症：婚久不孕，月經後期，經量多少不一，色紫夾塊，經行腹痛。全身症狀：小腹作痛不舒或腰薦骨疼痛，拒按，舌暗或紫脈澀。治則：活血化瘀，調理衝任。方藥：少腹逐瘀湯加減期刊討論一針灸治療排卵障礙性不孕症臨床觀察宋豐軍1、鄭士立1、馬大正2(1.浙江溫州市中醫院針灸科，2.婦科)中國針灸2021年1月第28卷第1期1.臨床資料 1.1 一般資料本組病例

19、為我院婦科2005年4月2006年12月門診患者，診斷標準採用衛生部於1995年頒佈的?中藥新藥治療女性不孕症的臨床研究指導原則?中對排卵障礙性不孕症的診斷標準：基礎體溫連續記錄單相3個月以上；陰道脫落細胞塗片檢查無週期性變化；血、尿孕酮(P)水準低於黃體水準；系列B超檢測無排卵徵象。凡符合排卵障礙性不孕症的診斷標準，年齡在20 40歲，自願参加本試驗並簽署“知情同意書者，為納入觀察治療病例。符合納入標準者120例，按患者就診順序隨機分為針灸組和藥物組各60例。2組情況比較見下表經x2檢驗，2組差異無顯著意義(P0.05)，具有可比性。1. 2病例排除標準符合不孕症診斷標準(如屬輸卵管因素、子

20、宮因素、生殖道畸形、免疫等原因的不孕症)，但年齡在40歲以上者，以及對電刺激過度敏感者；長期服用(接受)其他藥物(治療)以及採取綜合治療者；合併有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；伴男方有不育原因者；腎上腺、甲狀腺等分泌腺功能異常者；卵巢功能早衰，敏感綜合征等高促性腺激素者；未按規定治療，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。 2治療方法2. 1針灸組 取穴:神闕、中極、關元、子宮、足三里、三陰交。操作：針刺前囑患者排空小便，中極、關元、子宮、足三里、三陰交，分別選用0. 30 mm X 40 mm不銹鋼毫針，常規消毒後直刺30 mm左右，得氣後大幅度提插撚轉九數

21、，中極、關元、子宮的針感向會陰放射為佳。每隔10分鐘撚針1次，留針30分鐘。神闕、三陰交分別用艾條懸灸30分鐘，以局部潮紅為度。針灸治療從月經週期的第5天開始，每天1次，連續治療10天。 2. 2藥物組月經週期第5天開始口服克羅米芬50 mg，每天1次，連續5天。以上治療均以3個月經週期為觀察療程。6個月後隨訪1次。 3療效觀察3. 1療效評定方法 (1)整體療效評定:參考衛生部於1995年頒佈的?中藥新藥治療女性不孕症的臨床研究指導原則?確定療效標準，並行針灸時宮頸黏液評分(CMS)評分8分，繼而基礎體溫(BBT)呈現雙相；2連續陰道超聲監測卵泡發育並出現排卵徵； 3BBT上升第7天孕酮(P

22、)值達黃體期水準(以黃體期P 32mmol/ L)為黃體功能正常的診斷標準；4妊娠。 ( 2) BBT評定:自接受治療第1天起，患者每天在5:007:00點之間，將體溫表放在口腔舌下，約5分鐘，自測體溫並在體溫表格上描出曲線，治療觀察期間連續測定。( 3)宮頸黏液塗片評定:按宮頸黏液結晶檢查常規操作進行。標本採集時間：對月經週期根本規律者，在月經週期的第8- 9天、12- 14天、17- 18天及22- 23天各取標本1次；對於閉經及月經無規律者，結合BBT，B超及末次宮頸黏液結晶情況而確定時間和次數，根據黏液量、拉絲、結晶以及宮頸情況進行評分。(4)B超檢查及排卵評定：檢查時間及次數根據BB

23、T，B超及宮頸黏液結晶情況而確定。當宮頸液出現典型的羊齒狀結晶或B超檢查主卵泡直徑大於15 mm時，隔天1次B超檢查，主卵泡直徑大于17 mm時，每天1次B超檢查。 3. 2結果分析(1)參與數量者分析 針灸組60例，2例因懼針中途退出；2例治療2週期後，失去聯繫，原因不明。納入結果分析者56例，共觀察133個排卵週期。藥物組60例，3例中途轉院退出；3例治療1或2週期後退出，原因不明，納入結果分析者54例，共觀察121個排卵週期。 (2)整體療效分析 針灸組納入結果分析者56例，治療1週期受孕10例，治療2週期受孕15例，治療3週期受孕15例，妊娠率71. 4%；其中單胎39例，雙胞胎1例；

24、流產2例，流產率為5. 0%。藥物組納入結果分析者54例，治療1週期受孕16例，治療2週期受孕9例，治療3週期受孕3例，妊娠率51.9%；其中單胎22例，雙胞胎4例，三胞胎2例；流產6例，流產率為21.4%。(3)2組排卵障礙者治療後療效比較分析，見下表 研究的結果分析可以看出，用針灸和口服克羅米芬排卵，都有較高的排卵效果，兩者之間差異無顯著意義(P 0.05)。但據文獻報導，使用克羅米芬、人停經期後促性腺激素(HMG) 、絨毛膜促性腺激素(hCG)等誘發排卵，藥後引起的卵巢過度刺激綜合症(OHSS)的發生率可達10.0%一15.4%。嚴重的可危及患者生命。預防OHSS目前尚無較理想的措施。而

25、針灸並不替代體內激素的作用，也較不會干擾正常體內的內分泌平衡， 從受孕情況及流產率來看，針灸促排卵的受孕率高於口服克羅米芬促排卵的受孕率，經統計學處理兩者之間差異有顯著性意義(P 0.05)，具有可比性。 1. 2納入標準1患者均為結婚2年以上，同居但未避孕；或曾經妊娠，後夫婦同居2年未避孕而未孕者；2均排除男方因素； 3至基礎體溫測定呈單相；4宮頸黏液檢查，評分18 mm時一次性給予HCG 8000 IU肌肉注射。 對照組月經週期第5天開始口服克羅米芬，每次100 m g，每日1次，連用5d。當卵泡平均直徑18 mm時一次性給予HCG 8 000 IU肌肉注射。兩組患者除外妊娠者，均治療3個月經週期。 3治療結果3.1療效標準治癒：妊娠或治療3個月經週期均有排卵徵象；顯效：治療3個週期中2個月經週期出現排卵；有效：治療3個月經週期中1個月經週期出現排卵；無效：治療3個月經週期未排卵。兩組療效比較結果